SINDROMES

PRPURICOS

David Daz Robles

MDICO HEMATLOGO

CLASIFICACION DE LOS DESRDENES PURPRICOS

1. Prpuras NO asociadas con condiciones de la Microvasculatura.

a.

Prpura de causas mecnicas.

b.

Prpura facticia y psicognica.

c.

Prpura simple

d.

Hematomas y magulladuras/ moretones

e.

Prpura pigmentada progresiva (PPP)

2. Prpuras asociadas con Anormalidades de las Plaquetas.

a.

Prpura Trombocitopnica Inmune (morbus maculosus)

b.

Desrdenes de la funcin plaquetaria

3. Vasculitis Cutnea (CV) y Vasculitis Leucocitoclstica.

4. Prpura por Lesin Endotelial Microbiana.
a.

Enfermedad por ricketsias.

b.

Enfermedad por leptospira.

c.

Infeccin por parvovirus B19.

d.

Fiebres hemorrgicas virales.

5. Debilitamiento de la Pared de la Microvasculatura.

a.

Escorbuto.

b.

Hipercortisolismo.

c.

Prpura senil/ atrfica/ actnica.

d.

Enfermedades hereditarias del tejido conectivo.

e.

Amiloidosis.

f.

Telangiectasia Hemorrgica Hereditaria

6. Prpuras asociadas a Microtrombos.

a.

Coagulacin Intravascular Diseminada.

b.

Necrosis por warfarina.

c.

Embolismo graso.

d.

Mieloblastemia.

e.

Prpura Trombtico Trombocitopnica.

f.

Trombocitopenia inducida por Heparina (HIT)

g.

Embolismo por colesterol

7. Prpuras asociadas con Neoplasias Endoteliales.

SINDR
OMES
PURP
RICOS
CLASIFICA
CIN

TROMBOCITOPENIAS POR
DESTRUCCIN INMUNE
AUTOINMU
NES
PTI
Peditrico
PTI del
Adulto

INDUCIDO
POR
DROGAS

POR
COMPLEJOS
INMUNES
(Infecciones)

ALOINMUN
ES
Prpura Post
Transfusional
Prpura
Neonatal

PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE

EPIDEMIOLOGA
PREVALEN
CIA

1 10 casos por 100 000

habitantes

SEXO

Algo ms frecuente en mujeres:

1,6 : 1,0

EDAD

Afecta cualquier edad aunque se

describen dos picos: < 10 aos y >
60 aos

PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE

EPIDEMIOLOGA

Age-specific incidence
Brit J Haematol 2003;122:966

PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE

DEFINICIONES

De reciente
Diagnostico

Casos nuevos y con < de 3 meses de

Tratamiento

Persistente

De 3 - 12 meses de diagnstico

Crnica

Mas de 12 meses de diagnostico

Severa

En el momento de diagnostico tienen sangrado

que requiere tratamiento

PRPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE

DEFINICIONES

PTI AGUDO
Trombocitopenia < 6 meses de
duracin
Frecuente en nios y adultos
jvenes.
Resolucin espontnea,
generalmente.
Pico mximo: primavera, otoo.
Entre el 7 y 28% de casos
evolucionaran a la forma crnica.

PTI CRNICO
Trombocitopenia > 6 meses de
duracin
Frecuente en adultos (70% de
casos son > 40 aos).
Es ms frecuente en mujeres (2 :
1)
Requiere de intervencin mdica
siempre.

PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE

DIFERENCIAS
Pico de incidencia
Sexo
Antecedente de
infeccin

PTI AGUDO

PTI CRNICO

Nios (2 6 aos)

Adultos (40 60
aos)

Ninguna

Femenino (1,2 : 1,0)

Comn

(1 3 semanas
previas)

Inusual

Sangrado

Abrupto

Insidioso

Bulas Hemorrgica

Presente

Ausente

Recuento
plaquetario

< 20 000/ mL

20 000 60 000/ mL

Eosinofilia y
linfocitosis

Si

No

2 6 semanas

Meses aos

Si (>80% de casos)

Inusual

Duracin
Remisin
espontnea

BULA
S

PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE

ETIOLOGA
FACTORES
PREDISPONE
NTES

Hipogammaglobulinemia
Deficiencia de
componentes del
complemento.
Ciertos tipos HLA: B8,
DR3.
Polimorfismo del receptor
Fc?
Presencia de clonas auto
reactivas de linfocitos?

El 40% de
casos de PTI
tienen un
desorden
asociado

OTRAS
CAUSAS

INFECCIONES

Hepatitis B
Hepatitis C
SIDA
Parvovirus
Toxoplasmosis
Sfilis
Adenovirus
Influenza
H. Pylori
HTLV 1 y 2

LES
Frmacos
Linfomas
LLC
Hipotiroidismo
Hipertiroidism
o
DM I y II
AR

PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE

CARACTERISTICAS DEL AUTOANTICUERPO

CARACTERISTICA
Subtipo de Ig
Especificidad antignica

Presencia de Anticuerpos
Plasma
Unido a plaquetas

COMENTARIOS
IgG, IgA, IgM
GP IIb/ IIIa, Ib/ IX
GP Ia/ IIa, IV
GMP-140
Glicoesfingolipido
s
Cardiolipina
85% de los casos
75% de los casos

Fijacin del complemento

NO
Complejos inmunes
circulantes

NO

IgG e IgA con igual frecuencia.

Antgenos ms comunes
Siempre asociados con Ag
comunes
Solo en casos raros
Raros; importancia desconocida.
Comunes; importancia
desconocida
Importancia incierta
Importancia incierta

PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE

PATOGENIA

NO SE TRATA
DE UN NICO
TIPO DE
ANTICUERPO

1: Aparecen Ac
contra
receptores
plaquetarios
2: Aparecen Ac
contra
anticuerpos
unidos a la
plaqueta
4 - 6: Aparecen
Ac contra
anticuerpos
antiplaquetarios

PTI CRONICO: NO
ES SOLO UN
PROBLEMA DE
AUTOANTICUERPO
S

Plaquet
as

Lisis
Citotoxicid
ad
mediada
por clulas
T
Formacin de
anticuerpos
antiplaqueta
rios

Megacarioci
tos

Fagocito
sis

Supresin de la
produccin y
maduracin

PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE

CUADRO CLINICO

PRPURA
SECA
El paciente
presenta
solo
petequias y
equimosis
SIN
compromis
o
de
mucosas
(80%
de
casos).

PRPURA
HMEDA
Hay
sangrado
de
mucosas.
El 40%
corresponde
a
metrorragias

BULAS
Vesculas
hemorrgic
as en
mucosas

PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE

CUADRO CLINICO

MANIFESTA
CIN

PORCENT
AJE

Petequias

100 %

Equimosis

100 %

Gingivorragia
s

73 %

Epistaxis

69 %

Hematemesis

10 %

Melena

10 %

Metrorragia

6%

Hematuria

4%

Estudio prospectivo
en 245 casos de PTI
del Adulto
28% asintomtico
18% no necesit de
ningn tratamiento
12% debut con
sangrado mucoso

Brit J Haematol 2003;122:966

PURPURA
SECA

PRPURA HMEDA
(anatoma patolgica
de un estmago de
un paciente fallecido
por PTI

Signo de
Rumpel Leede

PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE

COMPLICACIONES

GENERALIDADES
< 1% de casos.
Corresponde a
Hemorragias
Subaracnoideas mltiples

FACTORES DE RIESGO
Menores de 1 ao y > 65
aos.
Antecedente de
hemorragia previa.
Prpura hmeda
Comorbilidad (HTA,
anticoagulacin, DM II)

PRESENTACIN
Usualmente, dentro de las
4 semanas siguientes al
diagnstico
(especialmente dentro de
la primera semana)
Hemorragia retiniana:
precede a HIC

HEMORRAGI
A
INTRACRAN
EAL

PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE

DIAGNOSTICO

Las pruebas TP y
TTP deben ser
normales.
Puede haber
anemia en el
hemograma.

MIELOGRAMA
Hiperplasia
megacarioctica

Plaquetopenia
< 100 mil/ mL
en dos
recuentos

DIAGNSTI
CO

Excluir otras
causas de
trombocitopenia

AC.
ANTIPLAQUETA
RIOS

No
indispensable
s para el
diagnstico ni
el
seguimiento

ESCALA DE RIESGO DE SANGRADO EN

PTI
FAC TO R

PUNTAJ E

Edad:
Mayor de 65 aos
Mayor de 75 aos

2
5

Sangrado Cutneo:
Prpura petequial localizada (piernas)
Prpura equimtica localizada
Dos localizaciones de prpura petequial (por ejemplo, piernas + trax)
Prpura petequial generalizada
Prpura equimtica generalizada

1
2
2
3
4

Sangrado Mucoso:
Epistaxis unilateral
Epistaxis bilateral
Bulas hemorrgicas orales/ sangrado gingival espontneo

2
3
5

Sangrado Gastrointestinal:
Sangrado gastrointestinal sin anemia
Sangrado GI con anemia aguda (cada de Hb > 2 gr/ da) shock

4
15

Sangrado Urinario:
Hematuria macroscpica sin anemia
Hematuria macroscpica con anemia
Hemorragia del CNS

Puntaje < 8: Bajo riesgo de sangrado

Puntaje 8: Alto Riesgo de Sangrado
Fuente: Hematolgica 2005: 90: 829 832.

4
10
15

PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE

RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS

1ra Lnea:

Corticoides

2da Lnea:

IVIG

(algunos prefieren anti-Rh)

3ra Lnea: Esplenectoma/ Rituximab

PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE

RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS
NIOS

ADULTOS

Asintomticos

Ninguno

Prednisona (1-2 mg/

kg/ da)

Prpura Menor
(Seca)

IVIG (1g/ kg x 1 da)

Dosis orales altas de
corticoides

Prpura Hmeda

Prpura Mayor

Hospitalizacin
IVIG (1g/ kg x 1 da)
Dosis altas de
corticoides
Hospitalizacin
Dosis altas de
corticoides + IVIG (2
gr/ KG/ 3 5 das)

Prednisona (1-2 mg/

kg/ da)

Hospitalizacin
Prednisona (1-2 mg/
kg/ da)
Hospitalizacin
Dosis altas de
corticoides + IVIG (2
gr/ KG/ 3 5 das)

PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE

TERAPIA CON CORTICOIDES Y ESPLENECTOMA

MECANISMOS DE
ACCIN
CORTICOIDES
Aumenta
la
adhesin
endotelial (induce
la expresin de
fvW)
Reduce
la
produccin
de
anticuerpos.
Disminuye
la
eliminacin
de
plaquetas
cubiertas
por
autoanticuerpos.

RESPUESTA A
CORTICOIDES
Dos
terceras
partes
de
pacientes
responden
(plaquetas > 50
000/ mL) dentro
de
la
primera
semana
de
tratamiento.
Si
no
hay
respuesta
luego
de 4 semanas,
considerarlo como
REFRACTARIO.
La mayora de
pacientes
recae

ESPLENECTOMA
No es curativa.
Respuesta:
80%
dentro de los 7 a
10 das de ciruga.
Mortalidad: <1%
Es preferible la
tcnica
laparoscpica.

PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE

CONSIDERACIONES TERAPETICAS EN PTI CRNICO
Un 18% de
pacientes no
requiere de
tratamiento

Solo un 12%
necesit de
esplenectoma

60% alcanzo
remisin con
prednisona (>
100 000 plaquetas/
mL) que dur un
promedio de 60
meses

87% tuvo una

remisin parcial
(> 30 000/ mL)

1,6% muri por

complicaciones
de la
enfermedad o
del tratamiento

Brit J Haematol

TROMOBICITOPENIA POR
DROGAS
Abciximab
Paracetamol
Carbamazepina
Danazol
Diclofenaco
Eptifibatide
Sales de oro
Hidroclotiazida
Metildopa
cido nalidxico
Metildopa
Rifampicina
Tirofiban
Cotrimoxazol
Vancomicina
Hematology 2009;153

TROMBOCITOPENIA E
INFECCIONES
PLAQUETOPENIA POR COMPLEJOS INMUNES
PTI Peditrico
Sepsis bacteriana
Hepatitis C

ACTIVACIN DE LA
COAGULACIN
CID por sepsis

POR LESION DE LA
MEMBRANA
PLAQUETARIA
Neumococo (sialidasa)

POR LESIN ENDOTELIAL

Virus Hemorrgicos/ Febriles: Dengue,
fiebre amarilla, etc.

Infeccin por Ricketsia

POR MENOR PRODUCCIN

PLAQUETARIA

POR CONSUMO Y DEFECTOS

EN LA PRODUCCIN

Infecciones virales: EBV,

varicela, sarampin, etc.

Infeccin por HIV

Infeccin por HTLV 1 y 2

TROMBOCITOPATIAS
CONGENITAS
(TROMBOCITOPATAS FUNCIONALES)

Dr. David Daz Robles

HEMATOLOGO

CLASIFICACIN
TROMBOCITOPATAS FUNCIONALES
1.Anomalas de los Receptores para la Adhesin
Plaquetaria:

Tromboastenia de Glanzmann: GP IIb/ IIIa

Sndrome de Bernard Soulier: Ib/ IX
Enfermedad de von Willebrand tipo plaquetario: Ib
Deficiencia de GP IV
Deficiencia de GP VI

2. Anomalas de los Grnulos Plaquetarios:

Sndrome de las plaquetas grises: grnulos
Sndrome de Paris/ Trousseau/ Jacobsen: grnulos
gigantes.
Desorden plaquetario de Quebec.
Deficiencia de los grnulos

3. Alteraciones de la Actividad Coagulante de las

Plaquetas
4. Alteraciones en la Transduccin de Seales

TROMBOCITOPATAS
FUNCIONALES

TROMBOCITOPATAS
FUNCIONALES

TROMBOASTENIA DE
GLANZMANN
Dficit de GP IIb/ IIIa
Autosmica recesiva
No hay unin plaqueta/ fibringeno
(unin interplaquetaria)

SNDROME DE BERNARD
SOULIER
Dficit de GP Ib/ IX
Autosmica recesiva
No hay unin plaqueta/ factor von
Willebrand (unin plaqueta/
endotelio)
Plaquetas de gran tamao

Plaquetas Gigantes del

Sndrome de Bernard
Soulier