PRESENTACIN CASO

CLNICO
DR. ALDO BALANZARIO CUEVAS R2A

PRESENTACIN
G BM
Femenino de 53 aos
Originaria: Xalapa, Veracruz
Residente: Tlhuac, DF (30 aos)
Escolaridad: secundaria completa
Ocupacin: ama de casa

 Antecedentes heredofamiliares
Madre y padre finados por complicaciones secundarias a DM tipo 2.
Antecedentes Personales no Patolgicos
Habita casa tipo urbana con todos los servicios intra y extradomiciliarios;

hbitos higinicos adecuados en forma y frecuencia; alimentacin adecuada

en frecuencia pero deficiente en calidad, alto consumo de grasas y
carbohidratos, y bajo de vegetales; no practica ninguna actividad fsica;
esquema de vacunacin completo.

Taquismo intenso desde los 35 aos, consumo de 20 cigarrillos diarios

 Antecedentes personales patolgicos

Alrgica a la penicilina, negados crnico degenerativos,
transfusionales, quirrgicos, congnitos, traumtico,
accidente, contuso y penetrante en de trnsito hace 15 das,
que requiere manejo intrahospitalario con cierre de herida
penetrante en hipocondrio derecho al descartarse lesin de
rgano abdominal.

PADECIMIENTO ACTUAL
Mujer de 53 aos, fumadora, 10 das antes de su ingreso comienza con fiebre de 38C
durante dos das consecutivos, secrecin nasal acuosa, tos, expectoracin blanquecina y
discreta falta de aire.
Acude al facultativo quien impone tratamiento ambulatorio interpretndolo como enfermedad
tipo influenza. persiste dicha sintomatologa y aparecer fiebre de 39C con dolor de espalda.
En esta segunda consulta se le prescribe tratamiento con penicilina procanica, 1 milln de
unidades intramuscular cada 12 horas, y azitromicina 500 mg diarios por va oral durante 7
das. Concluye el tratamiento y al permanecer la falta de aire y decaimiento, acude al Hospital
General de Mxico
Despus de ser examinada se le realiza una radiografa del trax vista posteroanterior,
apareciendo una radiopacidad de la base pulmonar derecha.
Se ingres en sala de clnica con diagnstico presuntivo de neumona adquirida en la
comunidad.

EXPLORACIN FSICA
Femenino de edad aparente a la cronolgica, consciente, orientada,
cooperadora, tranquila con dolor en hemitrax posterior derecho.

Crneo normocefalo sin exostosis ni hundimientos, cuello cilndrico con

traque central desplazable en lnea media sin adenopatas ni tumoraciones.

Trax normo lineo, vibraciones vocales abolidas con matidez a la percusin

del 1/3 inferior del hemitrax derecho. Murmullo vesicular abolido en dicha
base con escasos estertores crepitantes por encima de la zona de matidez

Ruidos cardiacos rtmicos, sin fenmenos agregados.

EXPLORACIN

Abdomen, distendido con peristaltismo abolido, blando

depresible, doloroso en regin de hipocondrio derecho de
manera difusa, sin datos de irritacin peritoneal.

Extremidades eumorfica, eufisicas y eutermicas, con llenado

capilar de 2 seg sin datos patolgicos.

LABORATORIOS
Biometra hemtica

Leucos 11.5
Neutrfilos 73.7
Hb 17.7
Hit 54.7
Plaquetas 166, 000

Glucosa 118
Urea 83.5
Creatinina 1.2
AU 5.9
Col 203
TG 90
BT 2.78
Albumina 4.2
TGO 63 TGP 49
DHL 292
Na 135, K 3.4, Cl 96, Ca 9.8

Qumica sangunea

 Coagulacin

TP 12.2
TPT 26.4
INR 1

Uroanalisis sin presencia de

datos patolgicos

Electrocardiograma

 Imagen de radiografa de
trax simple vista
posteroanterior de pie con
radiopacidad homognea de
la base pulmonar derecha.

Vista lateral de trax simple de pie: la radiopacidad reportada es

cncava en forma de cpula.

 Tomografa axial computarizada

hallazgo correspondiente con el
hgado que asciende a travs del
diafragma desde el abdomen
hasta el hemitrax derecho se
concluye que existe hernia
diafragmtica derecha del
hgado, posiblemente adquirida y
de origen traumtico.

VALORACIN PREANESTESICA
Signos vitales

TA 13060 mmhg
FC 94 lpm
FR 14 rpm
Peso 70 kg
Talla 1.67
IMC 28

Tranquila consiente orientada,

mucosas deshidratadas.

Valoracin de va area

Distancia interinsicivos 4 cm
Mallampati, grado 2
Protusin mandibular grado 2
Patil Aldereti grado 1
Distancia esternomentoneana
grado1
Belhouse grado 1

EXPLORACIN FSICA

Trax
Normolineo, vibraciones

vocales abolidas con matidez a

la percusin del 1/3 inferior del
hemitrax derecho. Murmullo
vesicular abolido en dicha
base con escasos estertores
crepitantes por encima de la
zona de matidez

Abdomen

Globoso secundario a panculo

adiposo, con dolor en hipocondrio

derecho a la palpacin sin datos de
irritacin peritoneal.

Columna vertebral

Se palpan espacio interespinosos

con dificultad, presenta escoliosis,

y disminucin de la movilidad.

Extremidades

Sin presencia de datos patolgicos

TCNICA ANESTSICA
RAQ: ASA EII B
Tcnica anestsica realizada : Anestesia Combinada
Indicaciones
Ayuno mnimo de 8 hrs
Canalizar con punzocat #14 y Sol. NaCl .9% PMVP
Disponibilidad de 2 PG y 2 PFC
Medidas antitromboticas

ANESTESIA REGIONAL
Se realiza tcnica de bloqueo peridural a nivel de T10 T11
previa asepsia y antisepsia de regin torcica e infiltracin
por planos con lidocana simple 2%, con tcnica de perdida
de resistencia se coloca catter peridural y se administra
dosis de lidocana con epinefrina 140 mg fraccionada, se
verifica tras latencia la instalacin de bloqueo.

ANESTESIA GENERAL BALANCEADA

Induccin anestsica
Ansiolisis: Midazolam 2 mg IV
Analgesia: fentanilo 350 mcg IV
Inductor: Propofol 150 mg IV
BNM: Rocuronio 42 mg
Se desnitrogeniza por espacio de 5 min con mascarilla facial sin presin positiva, se realiza laringoscopia
directa con hoja 4 curva se intuba al primer intento con TET 7.5,

Se coloca a VM controlada por volumen con VT 460 ml,

FR 20, Pmax 30, PEEP 5, I:E 1:2

MANTENIMIENTO
Desfluorano a .8 CAM
Fentanilo en perfusin .026 a .065 mcgkgmin
Ropivacaina 2 % en perfusin por catter peridural 3 mlhr
Se decide colocacin de catter venoso central en yugular interna de lado
derecho de 7Fr a longitud de , al 3 intento sin complicaciones agregadas.

Colocacin de lnea arterial previa tcnica de Allen, se toma art. Radial con
punzocat 20, obteniendo adecuada curva de pulso.

Se canaliza 2 acceso perifricos punzocat # 14 con administracin de

cristaloides.

SV TRANSANESTESICOS
GASOMETRA ARTERIAL

TA 100-60mmHg

pCO2 38

pO2 174

PAMI 54- 67 mmHg

FC 90-60 lpm

FR controlada por VM

pH 7.33

Hb 11.8

Glu 109

Sat O2 99%

Hb35

Lac .7

HCO3 21

pO2-FiO2 836

EB -4

 Realizndose nicamente abordaje va abdominal con

extraccin de visera y reparacin de diafragma, con
colocacin de sonda de pleurostomia a derivacin

Tras concluido evento quirrgico

y anestsico se extuba
paciente tras lisis de medicamentos anestsicos, pasa a UCI
para vigilancia y manejo medico.

REVISIN BIBLIOGRFICA
Traumatismo cerrado 1 a 7%

Accidentes de trafico, atropellamiento, caudas de altura

Traumatismo penetrante del 10 al 15% e las heridas torcicas

y abdominales.
Heridas por arma de fuego y por arma blanca

 Factores asociados

Papel protector del hgado

Puntos dbiles en el diafragma izquierdo correspondiente a los sitios
de fusin de esbozos embriolgicos
Mayor resistencia a la tensin del hemidiafragma

Mortalidad mayor asociada a lado derecho secundario a

lesin grave heptica y complejo cava supra heptica

CLASIFICACIN DE AASY
Grado

Tipo de Lesin

Contusin

II

Laceracin menor a 2 cm

III

Laceracin 2 a 10 cm

IV

Laceracin mayor a 10 cm con perdida

menor a 25cm2

Laceracin perdida tisular mayor de 25

cm2

MANEJO ANESTSICO
Factores anestsicos mas importantes
Hipoxemia e hipotensin producidas por la sobredistencion del

estmago y herniacin a travs de la lnea media.

Hipoxemia por hipoplasia pulmonar o compresin del mismo.
Hipoxemia por hipertensin pulmonar
Neumotrax del pulmn contralateral en VM con altas presiones
Hipotensin sistmica por modificacin de vasos (hepticos)

La dificultad para controlar la PaCO2, refleja la gravedad de la

enfermedad y se asocia a mal pronostico.

 Indicaciones anestsicas

Intubacin con paciente despierto sin ventilacin con mascarilla

Prevenir sobredistencion gstrica y herniacin a travs de la lnea
media.
Canalizar lnea arterial para dx retorno venoso o GC
Adecuada administracin analgsicas con narctico .
Control de la ventilacin y oxigenacin, evitando aumento de en la
presin de arteria pulmonar (PaCO2 menor 40mmHg y PaO2 arriba de
100mmHg).

Evitar hipotermia disminuyendo el consumo de O2

Evitar frmacos anestsicos que depriman el miocardio hasta la
descompresin.
No administrar ON, evitando la distencin abdominal
Identificar cuadro de neumotrax, en el lado ipsilateral o contralateral
Acceso intravenosos adecuados para mantener VSC
Ingreso a UCI en el postoperatorio.