MODULADORES BIOQUIMICOS

HIPOTALAMICOS DE LA ERECCIN
Agonistas
dopaminergicos

oxitocina

Melanocortinas

GABA

Hipotalamo
Serotonina

ON

+/-

+/-

ERECCIN PENEANA

Opioides

NA

CLASIFICACIN POR SITIO Y TIPO DE ACCIN

FARMACOLGICA

FACILITADORAS

ACCIN
CENTRAL

ACCIN
PERIFRICA

Testosterona
Trazodona
Yohimbina

Fentolamina
Sildenafil
Testosterona
Trazodona
Yohimbina

INICIADORAS

Apomorfina

Papaverina
Prostaglandina E1

Apomorfina

La apomorfina ha sido sintetizada a partir de

la morfina en el siglo XIX.

Desde entonces ha sido utilizada como

afrodisaco
emtico
en el control de los fenmenos on off de la
enfermedad de Parkinson.

DOPAMINA

La dopamina es uno de los

principales
neurotransmisores a nivel
del Sistema nervioso.
Se sintetiza a partir de la
tirosina con conversin a
L-dopa y luego a dopamina
en el citoplasma y es
acumulada en vesculas
Se vuelca en al espacio
sinptico y activan
receptores de la familia de
la protena G

Han sido identificadas neuronas

dopaminrgicas que desde el
hipotlamo inervan la medula
espinal lumbosacra. A nivel
supraespinal se las ubica
principalmente en el rea
preoptica y el ncleo
paraventricular hipotalmico.
Se describen 5 tipos de
receptores: D1 y D5
estimuladores de la
adenilciclasa y D 2, 3 y
4inhibidores de la
adenilciclasa.
La apomorfina tiene efecto
estimulante directo sobre los
receptores dopaminrgicos
hipotalmicos , principalmente

Globalmente la accin de la apomorfina se

atribuye a un incremento de los impulsos
neurolgicos proerctiles hacia los centros
espinales.
Dado que no acta a nivel peneano ,necesita que
haya un potencial vasodilatador residual en los
cuerpos cavernosos, suficiente para obtener
rigidez.
En la rata se ha determinado que el aumento de las
seales dopaminrgicas tienen un rol en el
incremento de la conducta sexual ( equivalente
experimental del deseo sexual). No se ha podido
trasladar estos hallazgos al humano.

Benassi-Benelli (1979) fue el primero en describir cambios en

la conducta sexual de roedores tras su inyeccin.
Luego se demostr que la administracin subcutnea era
efectiva en producir erecciones peneanas en humanos.
Lal y col. obtuvieron resultados en 17 de 28 pacientes con
impotencia psicgena y Segraves y col. en 11 de 12 casos de
impotencia de origen psicolgico.
Sin embargo la prevalencia de efectos colaterales tales como
nauseas (8 de 12 casos en la serie de Segraves y col.) limit su
uso en disfuncin erctil.

Heaton y col. desarrollaron la apomorfina en una

formulacin sublingual
En trabajos iniciales en pacientes con impotencia en los
que no se pudo demostrar una causa orgnica con dosis
de 3 y 4 mg obtuvieron una respuesta de 67 %.
Refirieron haber evitado los efectos adversos habituales
de esta droga: nauseas, sudacin, visin doble, lagrimeo,
hipotensin arterial.
El comienzo de sus efectos se sita en alrededor de 20.
Los estudios posteriores en fase III mostraron una
declinacin progresiva de efecto erectognico al bajar la
dosis de 6 a 2 mg.

En una investigacin con apomorfina en 252

voluntarios , se logro un 10 % de erecciones
suficientes a la dosis de 2 mg.
(Mirone el al BJU Int 2001;88:259)

En un estudio a dosis crecientes en 507

pacientes se logro que el 41 % de los pacientes
tuvieran un 50% o mas de coitos satisfactorios.
El incremento a 4 mg no mejor la eficacia.
(Heaton JP,et al :. Int J Impot Res
2002;14(1):614)

En estudios comparativos con sildenafil

la eficacia en lograr ereccin
satisfactoria fue de 63,7 5 para
sildenafil y 32,1 % para apomorfina.

La respuesta en disfuncin
arteriognica fue de 76 % para
sildenafil y 14 % para apomorfina.
( Perimenis: . Int J Impot R
2004;16(1):27)

La ventaja de la apomorfina es que no tiene

contraindicaciones con nitratos
Clnicamente no se han podido reproducir estos
resultados a las dosis comerciales de 2 y 3mg en
pacientes con disfunciones rganicas
Dosis mayores podran tener efecto pero habra que
demostrar que pacientes se beneficiaran con su uso,
sobre todo considerando que los efectos colaterales son
dosis dependiente.

Yohimbina
El clorhidrato de
Yohimbina es un
alcaloide indlico,
extrado de la
corteza del rbol
Corynante
Yohimbi,
originario de
frica.

Su accin es bloqueante 2 adrenrgico

tanto central como perifrica

ha sido usado durante dcadas para el

tratamiento de la impotencia.

In vitro la yohimbina produce relajacin

significativa del cuerpo cavernoso, sin
embargo, dado que en el tejido erctil
predominan los receptores 1, es
probable que su mecanismo de accin
determinante sea central y no perifrico.

. Las neuronas involucradas en la transmisin

noradrenrgica 1 -AR estn situadas en el
locus coeruleus y se proyectan a ncleos
espinales

En animales se comprob una accin

facilitadora de la transmisin
noradrenrgica a travs de los receptores
a1-AR centrales y una accin supresora
mediada por los receptores a2-AR

La yohimbina , un a2-AR antagonista,

facilita la actividad sexual en animales

La absorcin ocurre en 35 minutos y su vida media biolgica es

de 60-90 minutos.
Su uso fue emprico en los comienzos, por falta de precisin de
los mtodos de estudio.
Morales y col. en 1987 lograron un 20% de respuestas
completas con 18 mg por da y observaron un tiempo de latencia
de 2 a 3 semanas entre el comienzo de la terapia y la mejora de
la funcin erectiva
Susset y col. en 1989 reportaron un 14 % de erecciones
completas y un 20% de respuesta parcial con mejores
resultados en pacientes con menos de dos aos de evolucin,
niveles de testosterona normales y sin fuga venosa

Casabe y col. obtuvieron al cabo de un mes de

tratamiento que un 14,2% de los pacientes con
disfuncin orgnica y un 53,4 % con disfuncin
predominantemente psicolgica recuperaran la
penetracin
Guay y col en estudios clnicos en humanos
demostraron una eficacia en el 50 % de los pacientes
que tuvieron un 75 % de coitos exitosos. Sin embargo
se trataron pacientes con DSE leve
( Int J Impot Res 2002;14(1):2531. )

Kunelius y col. en 1996 en pacientes en los

que excluyeron causas puramente psicolgicas
o claramente arteriales o venosas lograron un
11% de respuestas completas y un 33 %
de mejora, con estudios rigidomtricos
postratamiento mejores en el grupo
yohimbina que en el grupo placebo

La asociacin de 6mg de yohimbina con 6 gr.

de arginina en un trabajo clnico controlado
logr una eficacia de 35,6 5 % contra un
27,5 % en grupo control de yohimbina solo.
(Lebret T, el al Eur Urol 2002;41(6):60813 )

La yohimbina ha sido utilizada tambin

para revertir la disfuncin sexual inducida
por antidepresivos.

Ha sido reportado el tratamiento efectivo

de la anorgasmia causada por la
clomipramina, un antidepresivo con fuerte
accin serotoninrgica.

En pacientes exitosamente tratados con

fluoxetina, en los que no se poda retirar la
medicacin sin recurrencia sintomtica, el
uso de la yohimbina logr en la serie de
Jacobsen un 89 % de eficacia.

Una modificacin introducida por

Montorsi y col. fue asociar trazodona en
dosis de 50mg. con yohimbina en dosis de
15 mg diarios.

En un estudio randomizado, doble ciego

con control placebo en 55 pacientes
psicognicos, obtuvieron al cabo de 6
meses de seguimiento un 57 % de
respuesta parciales o completas. De este
total, el 35 % de sus pacientes refirieron
un retorno a su actividad sexual normal

Efectos colaterales de la yohimbina :

puede incrementar la presin arterial y

el pulso por la elevacin de la
noradrenalina srica.
Debe ser monitoreada la presin
arterial en pacientes hipertensos.

Se han reportado tambin rash cutneo,

incremento de la ansiedad e insomnio, y
en casos aislados eczema severo y
broncoespasmo.

Yohimbina

Conclusiones

La eficacia en pacientes con etiologa

orgnica es limitada y por ende no es de
primera lnea.

En los casos de origen psicolgico ha

demostrado eficacia, sobre todo en no
fumadores

Puede ser considerada en pacientes con

contraindicaciones o intolerancia a frmacos
de primera lnea.

Andrgenos

Los andrgenos no producen el impulso

sexual sino que influyen sobre el sistema
nervioso central aumentando la posibilidad
que el varn responda ante estmulos
erticos relevantes con una respuesta sexual.

Se agrega un efecto facilitador sobre la

percepcin gratificante del placer sexual.

La suplementacin andrognica a valores

suprafisiolgicos no modifica el umbral de
estimulacin ertica.

Andrgenos

Alteraciones psicolgicas vinculables al

hipogonadismo

Disminucin de fantasas sexuales

Disminucin del inters sexual

Disminucin de iniciativa y actividad sexual

Depresin e irritabilidad

Disminucin de la capacidad de concentracin

mental

Andrgenos
Hipoandrogenismo

Causas congnitas:
Hipogonadismo hipergonadotrfico: Klinefelter y
otros.

Hipogonadismo hipogonadotrfico: Kallman y otros

Causas adquiridas
Hipogonadismo por alteracin testicular:
Trauma, orquitis, radiacin, quimioterapia

Hipogonadismo por alteracin hipotlamo

hipofisaria: tumor, trauma,

Andrgenos
Andrgenos y
edad:
SHBG
T biodisponible

International Journal of Andrology, 20, 1,

69,1997

En 100 varones con DSE se determin T

y Rigiscan en 2 noches.
Grupo A 20-49 a
Grupo A 50-78 a

n
40
60

T baja
Rigiscan patolgico
4 (10%)
15 ( 37.5 %)
13 (21.7%)
44 ( 73.3 % )

Evaluacin sistemtica de T , especialmente

en mayores 50

Andrgenos

El hipogonadismo, si bien es una causa

poco frecuente de disfuncin sexual, es
una causa con tratamiento etiolgico.

Recordemos no solo sus efectos sobre

el deseo sexual, las erecciones
peneanas nocturnas y erticas, sino
tambin sobre el rea extragenital:
osteoporosis, decrecimiento de masa
muscular y de glbulos rojos.

Recomendaciones SAU 2007

Medicina sexual basada en la
evidencia

Obviar la investigacin de parmetros

hormonales en varones con disfuncin
sexual puede impedir la correccin de
condiciones potencialmente mejorables
o curables ( recomendacin Grado A )

La determinacin de fracciones de
testosterona (to libre y to bio) aumenta
la capacidad diagnstica en casos de
hipogonadismo(recomendacin Grado B)

Recomendaciones SAU 2007

Medicina sexual basada en la
evidencia
La asociacin de Testosterona e
inhibidores de fosfo-diesterasas
para el tratamiento de la DS en
varones hipogondicos resulta
superior que el empleo de
inhibidores solamente
(recomendacin Grado A).