Meningitis Tuberculosis

Tuberculosis
Enfermedad granulomatosa crnica
necrotizante causada por bacterias del
complejo Mycobacterium tuberculosis: M.
tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, M.
canetti.

Kim, S.-H., Kim, Y. S. (2009). Immunologic Paradox in the Diagnosis of

Tuberculous Meningitis. CVI 16: 1847-1849

De los 9 mill. de casos de TBC que

ocurre anualmente, casi 1 milln de
casos (11 %) ocurre en nios menores
de 15 aos.

Guidance for national tuberculosis programmes on the management of

tuberculosis in children 2006; 10: 109-17

Tuberculosis
Patognesis
Bacilo se implanta en bronquiolo o alveolo.
Respuesta monocitaria a las 48 h por macrfagos
alveolares.
Crece lentamente: cada 25 a 32 horas dentro del
macrfago.
No hay respuesta inmediata del husped por
carecer de endotoxinas.
Diseminacin linftica a ganglios linfticos
hiliares, y luego va sangunea a otros sitios.
(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children.
Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000
(2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA.
Santiago de Chile. 2 Edicin, 1992

Tuberculosis
Patognesis
Macrfagos y Linfocitos T activados forman
granulomas que limitan la propagacin.
Liberacin de mediadores.
Respuesta inmune celular aparece de 2 a 12
semanas (103-104 bacilos), PPD detectable.
Bacilos en centro del granuloma (necrtico).
Pequeo nmero puede permanecer viable.
Presencia de complejo primario de Ghon o
inaparente.
(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children.
Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000
(2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA.
Santiago de Chile. 2 Edicin, 1992

M. tuberculosis

Va
hemtica
Infeccin cel. Epit. de plexos coroideos
Acceso directo al
LCR
Multiplic. Rpida x ausencia defensas
inmunitarias

Siembra bacteriana en las

meninges y regiones subpiales
del encfalo

Formacin de los
focos de Rich
Ruptura de los focos

Descarga de bacterias
hacia el espacio
subaracnoideo
Replicacin
bacilar

FISIOPATOLOGIA
Ruptura foco subependimario(Rich)
Puede permanecer asintomtico.
Inflamacion.
Aracnoiditis en BASE del
Cerebro( paralisis de pares craneales)
Vasculitis: trombosis/ infarto(ganglios
basales) alt. Movimiento.
Edema/Hidrocefalia HTI, Convulsiones,
alt. Sensorio.

Manifestaciones
Clnicas
Estadi
o I

Conciente, ausencia o leves manifestaciones

neurolgicas
Sntomas inespecficos: Fiebre, anorexia, astenia, leve
cefalea.
Nios pequeos: dolor abdominal con/sin vmitos

Estadi
o II

Cierto grado de afectacin neurolgica

Rigidez de nuca (Kerning y Brudzinski)
Convulsiones con / sin fiebre
Fontanela tensa
Afectacin de pares craneales: VI, III, IV, uni o
bilateral, raro el VII, nervio ptico.
Ficalizacin (Infartos)

Estadi
o III

Afectacin del estado de conciencia,

convulsiones, signos de afectacin
neurolgica.
Irriitabilidad Confusin Estupor
Coma Muerte

British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of

tuberculosis of the central nervous system in adults and children 2009

Diagnostico

Basado en la SOSPECHA y ANALISIS

DE LCR COMPATIBLE.

BOOK: Overview of extrapulmonary tuberculosis in adults and children,

chapter 34, editorial ELSEVIER 2010

Diagnstico
Sospecha clnica.
Antecedente de contacto con enfermo tuberculoso.
Reaccin tuberculina. Suele ser positiva aunque en casos graves
(miliar) puede ser negativa. La negatividad no excluye el
diagnstico.
Radiografa de trax. Patolgica en el 50-90%. Se puede encontrar
un complejo primario, pero lo ms frecuente es una adenopata
hiliar o una miliar.
Examen del fondo de ojo.

La presencia de tubrculos

coroideos de Bouchut. Da evidencia de una

Siembra hematgena

DIAGNOSTICO
La confirmacin bacteriolgica de TB es ms
difcil en los nios.
Nios tienen carga bacilar reducida.
La mayora de nios no tienen frotis ni
cultivos positivos.
La lnea entre infeccin y enfermedad a
menudo no es clara.

Meningitis Bacteriana , Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP:

Infectologa peditrica 2008

LCR MEC TBC

TIPICO

ATIPICO

Presion de apertura
aumentada
Proteinorraquia( 50 Glucosa NORMAL
5000)
Hipoglucorraquia(20 Predominio de PMN
40)
*HIV*
Cel: 100-1000
Predominio
Clinical
manifestations of tuberculosis in children Andrea T. Cruz* and Jeffrey
R. Starke,Pediatrics Respiratory Review 2007
Mononucleares.
BOOK: Overview of extrapulmonary tuberculosis in adults and children,
chapter 34, editorial ELSEVIER 2010

COMPROMISO EXTRAPULMONAR
CONCOMITANTE DEMOSTRABLE
Radiografa de Trax alterada 75% de los casos.
(patron miliar)
30-50% Tb miliar tiene MEC.
50% MEC TBC PPD(+)

BOOK: Overview of extrapulmonary tuberculosis in adults and children,

chapter 34, editorial ELSEVIER 2010

RENDIMIENTO de ALGUNAS
TECNICAS DIAGNOSTICAS
BUSQUEDA de BAAR en LCR(frotis directo) 1020%( en adultos) 85% en 4 muestras(15ml/ cu,
6ml nios).
CULTIVO LCR: 45-90% de muestras, volumen
dependiente, toma al menos 4 semanas
Sensiblidad del germen.
PCR LCR: Baja sensi. 56%, no excluye el
diagnstico de MEC TBC.

Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 238-247

La tuberculosis del nio es reflejo de

una transmisin reciente, por lo que
detrs de un nio enfermo siempre hay
un adulto cercano que lo ha
contagiado (generalmente del grupo
familiar).

Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 238-2

 En algunos casos se aisla M.

Tubeculosis en otro rgano y se tiene
HALLAZGOS de LCR compatibles de
MEC TBC Considerado Suficiente
para el Diagnstico.

BOOK: Overview of extrapulmonary tuberculosis in adults and children,

chapter 34, editorial ELSEVIER 2010

RMN VS TOMOGRAFIA
RMN es superior en detectar cambios
asociados a TBC SNC.
TEM til en EMG.(hidrocefalia o
necesidad quirurgica)
Signos mas frecuentes. Hidrocefalia,
agrandamiento basilar.
Edema, Hipodensidades(infarto),
masas.

TRATAMIENTO
La sospecha diagnostica justifica el
inicio del tratamiento.(historia
clinica, signos y sintomas sugestivos,
imgenes y LCR)
Duracion 12 m
Esquema empirico: INH.
RMP.PZA.ETM
Asociado a Corticoide.
Sistemas
de derivacion
cuando
sechildren,
BOOK:
Overview of extrapulmonary
tuberculosis
in adults and
asocie achapter
HTI.34, editorial ELSEVIER 2010

ESQUEMA EMPIRICO
ACTUAL
2 FASES(recomendacin WHO 2011)
2 MESES: Isoniacida,rifampicina,
pirazinamida, etambutol
10 MESES: Isoniacida, rifampicina

Pediatric tuberculosis: new guidelines and recommendations, Current

Opinion 2012

Tuberculosis Research and Treatment Volume 2011, Article ID 798764, 9

pages doi:10.1155/2011/798764

CORTICOIDES
Reducen la mortalidad asociada a
MEC TBC?
Meta anlisis de 1140 que incluyeron
Nios y Adultos con MEC TBC sin HIV
reporta un RR de 0.69(IC 95 : 0.520.92).
NO afecta de manera significativa el
grado de discapacidad o secuela
K. Prasad and M. B. Singh, Corticosteroids for managing tuberculous
neurolgica.
meningitis,
Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 1, p. CD002244,
2008.

Corticoides REGIMEN
12mg/d IM por 3 semanas( <25kg: 8mg/ d)
Seguido de reduccin progresiva por 3 sem.

Paciente MUY COMPROMETIDO: 4 SEMANAS EV

0.4mg/kg/d semana1
0.3mg/kg/d semana2
0.2mg/kg/d semana 3
0.1mg/kg/d semana 4.
Seguido de 4 semanas de reduccin progresiva

G. E. Thwaites, D. B. Nguyen, H. D. Nguyen et al., Dexamethasone for the

treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults, The New
England Journal of Medicine,
vol. 351, no. 17, pp. 17411751, 2004

Pronostico
A largo plazo: dado por el grado de
compromiso neurolgico y duracion
al inicio del tratamiento.
Mortalidad 70% en paises en vias de
desarrollo.

BOOK: Overview of extrapulmonary tuberculosis in adults and children,

chapter 34, editorial ELSEVIER 2010

Corticosteroids for
for managing
managing
Corticosteroids
tuberculous meningitis
meningitis
tuberculous
The drug and dose as used in most trials may be
dexamethasone (for adults 12 to 16 mg/day for three weeks,

for children 0.3

to 0.4 mg/kg/day for one to two
weeks and tapered over the next two weeks; given intravenously
tapered over the next three weeks;

until the patient starts accepting orally when tablets can be used) or
prednisolone (for adults 60 mg/day for three weeks and tapered over the
next three weeks; for children 2 mg/kg/day for three weeks and tapered
over the next three weeks), and either of the two may be used in clinical
practice.

Corticosteroids for managing tuberculous meningitis (Review)

Prasad K, Singh MB.

The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley &

Sons, Ltd. 2009

Recomendaciones de
Qx
Hidrocefalia, abceso cerebral y la tBC vertebral
con paraparesias son indicaciones de referencia
al neurocirujano(A II).
La derivacin ventriculo peritoneal temprana
debe ser considerada en aquellos con
hidrocefalia no comunicante o que no responda a
tratamiento mdico. (BII)
Hidrocefalia comunicante se debe tratar con
Furosemida 1 mg/kg
Acetazolamida 30 -50mg/kg
Punciones lumabres repetidas (BII)