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Cncer Gstrico

Estado del Arte


Dr. Jos Antonio Tmara Lpez
Servicio de Ciruga General
Hospital San Rafael Tunja
Universidad Pedaggica y Tecnolgica de Colombia

La ciruga es una actividad intensamente

moral, por cuanto su nico objetivo y


propsito es el bien del paciente. Por
consiguiente, debe lograr siempre un
beneficio.

Se consideran dos tipos de cncer:


Tipo intestinal o expansivo: buena cohesin celular debido

a estructuras glandulares semejantes a las observadas en


el carcinoma intestinal. Predomina en las zonas de alto
riesgo (forma epidmica). Es ms frecuente en varones, en
edad avanzada y su pronstico es ms favorable.
Tipo difuso o infiltrante: ausencia de uniones intercelulares
dando lugar a la invasin de toda la pared gstrica. Su
mxima expresin es la linitis plstica. Se considera el tipo
endmico. Aparece con mayor frecuencia en mujeres con
edades ms jvenes. Pronstico malo. Suele haber
predisposicin familiar y fuerte correlacin con el grupo
sanguneo A.

Dieta (factores favorecedores)


Alta ingesta de protenas o grasas animales.
Alta ingesta de carbohidratos con alto contenido en

almidn o residuos no digeribles.


Baja ingesta de fruta y verduras.
Alto consumo de sal.
Alto consumo de nitratos y nitritos.
Adobados.
Ahumados.
Otros: Alcohol y tabaco. Actividad laboral (mayor
riesgo en mineros del carbn).

PRIMER CONSENSO MUNDIAL DE DETERMINACIN DE HER2


EN CNCER GSTRICO
El desarrollo de tratamientos especficos para los

tumores gstricos HER2


positivo hace imprescindible determinar si existen o
no alteraciones en este gen.
Este documento establece las tcnicas ms
adecuadas para analizar el estatus
HER2 y los criterios para interpretar resultados de
forma homognea en todos los
laboratorios.
Madrid,

Factores endgenos
Edad, sexo, herencia: Mayor frecuencia en varones. Mayor frecuencia

entre los 50-70 aos. Mayor frecuencia en ciertas familias.


Anemia perniciosa.
Gastritis crnica: (aquilia gstrica metaplasia intestinal 10%
desarrollan cncer); es el agente ms importante en el desarrollo del
cncer gstrico.
Plipos gstricos: mayor frecuencia en los adenomatoso-vellosos.
lcera gstrica: ms que precanceroso sera un cncer ulcerado
desde el principio.
Cncer de boca anastomtica: sobre todo en Billroth II; se involucra
la nitrasacin de los cidos biliares por el reflujo biliar.
Grupo sanguneo A.
Gastritis hipertrfica

Marcadores tumorales del cncer gstrico


Sialil-transferasa.
CEA
Alfa-fetoprotenas.
Beta-glicoprotena-1- especfica del embarazo.
Lactgeno placentario.
Gonadotropina corinica humana.
Alfa2-macroglubulina.
Beta2- microglubulina.
Pepsingeno I.
Ferritina y Transferina.
Descenso de los niveles plasmticos de pepsingeno I en suero.
Clnica

Clnica
A) Cncer gstrico precoz
Permanece limitado a la mucosa y/o submucosa

independientemente de su extensin en superficie y la


presencia o no de metstasis ganglionares. La supervivencia a
los 5 aos es del 90-95%. Aparece con mayor frecuencia en la
5-6 dcada de la vida siendo su frecuencia igual en hombres
que en mujeres.
El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal (epigastralgia
o bin sndrome ulceroso): 60-90%. Le siguen las nuseas y
los vmitos, sndrome paraneoplsico, hemorragia digestiva y
disfagia.
Es ms sintomtico en las formas excavadas que en las
polipoideas.

B.- Cncer gstrico avanzado


No hay sintomatologa especfica.
En un 25%, dispepsia ulcerosa con dolor postprandial que cede con la ingesta o alcalinos. Hay

mayor intensidad de los sntomas cuando el tumor asienta en cuerpo y curvadura menor que
cuando se localiza en curvadura mayor.
Anorexia y repugnancia alimentaria (carne) -> signo tardo.
Prdida de peso, astenia, vmitos y cambios del hbito intestinal.
Sndrome anmico (puede ser micro, normo o macroctica).
Sndrome obstructivo: si asienta en ploro o cardias.
Palpacin de tumor.
Perforacin libre.
Metstasis.
Fstula gastroclica.
Sndrome paraneoplsico:
Sndrome nefrtico (GMN membranosa)
Tromboflebitis (signo de Trousseau)
Acantosis nigricans.
Dermatomiositis.
Queratitis puriginosa aguda (signo de Leser-Trelat).

Endoscopia de Cncer Gstrico Avanzado.wmv

SIGNOS DE DISEMINACIN A DISTANCIA

DEL TUMOR
Ganglio de Virchow (supraclavicular izquierdo)
Ganglio de Irish (axilar anterior izquierdo)
Metstasis periumbilicales (ndulos de la
hermana Mara Jos)
Signo del anillo de Blamer (crecimiento
tumoral en el Douglas)
Infiltracin tumoral del ovario (Tumor de
Krkemberg)

ANATOMIA PATOLOGICA
Los ms frecuentes son los adenocarcinomas.

El cncer gstrico precoz se limita a la mucosa o


submucosa gstrica. En el cncer in situ las
clulas neoplsicas no rebasan la membrana
basal y, por tanto, no infiltran.
En ambos casos, la supervivencia a los 5 aos
tras la reseccin es del 90% an cuando existan
metstasis ganglionares. Su evolucin, en caso
de no ser tratados, es hacia el cncer gstrico
avanzado.

DIAGNOSTICO
Biopsia tras endoscopia; para evitar los diagnsticos errneos es necesario

obtener al menos 8 biopsias. Con inmunocitoqumica, la deteccin del


oncogen ras p21 es til.
El CEA se encuentra ampliamente distribudo en casi todos los tejidos
humanos, secreciones y fludos, excepto en la mucosa gstrica normal. En
el cncer gstrico avanzado, sus niveles plasmticos se encuentran
elevados en el 45% de los casos y en el 60% si la determinacin se hace en
el jugo gstrico.
En pacientes con metaplasia intestinal y gastritis atrfica los niveles bajos
de pepsingeno I en suero predicen la aparicin de cncer gstrico.
La sulfofetoprotena detectada en el jugo gstrico se encontraba tambin
elevada en el 15% de los pacientes con procesos gstricos benignos.
Se han detectado descensos en los niveles de prostaglandina E en
pacientes con lcera gstrica o cncer gstrico respecto a controles
normales.
No se aprecian diferencias significativas entre ulcerosos y neoplsicos

CLASIFICACION DE BORRMANN
Se emplea exclusivamente para el cncer avanzado que excede los 3-4

cm de tamao e invade la muscular como mnimo.


Tipo I o polipiode: cnceres circunscritos, solitarios y sin ulceracin, de
localizacin preferente en fundus o curvadura mayor. Son los de mejor
pronstico. Son la forma de presentacin menos frecuente.
Tipo II o ulcerado: con elevacin marginal de tipo parietal y con contornos
bin definidos. Es la forma ms frecuente. Son poco infiltrantes, de
crecimiento lento y metstasis tardas.
Tipo III o crateriforme: corresponden a cnceres ulcerados; en parte con
elevacin marginal y diseminacin difusa parcial. Se localizan con
frecuencia en antro y curvadura menor.
Tipo IV o difuso: infiltrante a linitis plstica. Son tumores de gran
crecimiento por la submucosa y subserosa. Se distinguen dos tipos:
Escirro: crecimiento infiltrante muy rico en tejido conectivo.
Linitis plstica de Brinton: es el tumor ms maligno.

CLASIFICACION DE GUTMANN
Estado 0: cncer "in situ"
(intraepitelial).
Estado 1: cncer intramucoso.
Estado 2: infiltracin de la
submucosa.
Estado 3: afectacin de toda la
pared hasta la serosa.
Estado 4: difusin metastsica.

CLASIFICACION TNM
T1
T2

Tumor limitado a mucosa o a mucosa y submucosa


gstrica.
Invade la muscular o subserosa. No se produce
perforacin del peritoneo visceral que cubre los
ligamentos gstricos o los epiplones; si lo hace se
trata de un T3.

T3

Invade serosa sin invasin de estructuras vecinas.

T4

Invade estructuras vecinas (bazo, colon transverso,


hgado, ...). La extensin intramural hacia el esfago o
hacia el duodeno se clasifica por la profundidad del
lugar donde haya una mayor invasin en cualquiera de
estas localizaciones, incluyendo el estmago.

N0

No hay metstasis ganglionares.

N1

Afectacin de los linfticos situados a menos de 3 cm


del tumor primitivo.

N2

Afectacin de los linfticos situados a ms de 3 cm del


tumor primitivo, incluyendo los localizados en las
arterias coronario estomquica, heptica, esplnica y
celaca.
Sin metstasis.

M0
M1

Metstasis a distancia y tambin linfticas positivas en


cadenas mesentrica, artica, hepatoduodenal,
retropancreatica y dems pedculos no includos en N 2.

RASGOS Y/O CARACTERSTICAS DE LOS TIPOS HISTOLGICOS DE LAUREN


Tipo intestinal

Tipo difuso

Histognesis

De reas de metaplasia
intestinal, gastritis atrfica,
anemia perniciosa.

No relacionada con lesiones


precancerosas. Orgen de
epitelio gstrico.

Sexo

Hombre/Mujer = 2/1

Hombre/Mujer = 1/1

Epidemiologa

Epidmico. Relacionado con


edad determinada por agentes
externos independientes de
factores genticos.

Endmico. Determinado
genticamente (grupo A).
Algunas veces carcter familiar.
Independiente de la edad.

Localizacin

Antro/cardias/cuerpo.

Cuerpo.

Crecimiento

Frecuentemente circunscrito y
vegetante.

Difuso y ampliamente invasivo.

Diseminacin

Peritoneal. Infrecuente.

Frecuente. Clulas sueltas en


anillo de sello.

Vas de diseminacin

Fundamentalmente: hemtica.
Hueso y pulmn.

Linftica e invasin directa.

Metstasis hepticas

Nodulares.

Difusas.

Infiltracin celaca

Plasmticas...pronunciada.

Escasa.

Early cncer

Tipo elevado.

Tipo plano/deprimido.

Cncer avanzado

Tipo I/II de Borrman.

Tipo III/IV de Borrman.

Pronstico

Favorable.

Desfavorable.

Tratamiento Quirrgico
de Cncer Gstrico

Cancer de es tomago.wmv