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CEFALEA RINOSINUSAL

Maira Alejandra Jaimes Carvajal


Yuliana Andrea Reyes Campillo
Diana Marcela Rueda Garcia

INTRODUCCIN

Cefalea

CLASIFICACIN

EPIDEMIOLOGA
Grupo etario

Cefalea
Razaprimaria
y localizacin geogrfica

Niveles de ingreso
Problema global
47% poblacin adulta = 1 episodio
el ao pasado
1.7 4% poblacin adulta=
cefalea crnica
(15
das / mes)

Global Burden of Disease Study


2010. Prevalencia:
Cefalea tensional 20%
Migraa >14%

2.9% de aos de
vida perdido por
enfermedad
#7
Enfermedades
incapacitantes

CEFALEA TENSIONAL

Patognesis

Presentacin clnica

Leve a moderada, sordo, dolor frontal de tipo opresivo, y occipital.

Bilateral.

Cefalea en banda alrededor de la cabeza.

Casos graves Sensacin pulstil o palpitante y/0 asociada a fotofobia


o fonofobia

Cefalea tensional VS Migraa leve sin aura.

Duracin de 30 minutos a 7 das y por lo general no se ve agravado por


la actividad fsica de rutina.

Algunos pacientes obtienen alivio durante su participacin en la


actividad fsica de bajo grado.

Presentacin de caso

Femenina de 42 aos de edad, publicista se queja de cefalea intermitente. Dolor


frontal opresivo. No asociado a nuseas, fotofobia, ni fonofobia. Refiere ser
capaz de mantener sus actividades diarias, aunque se siente cansada la mayor
parte del tiempo. Inici hace 5 aos y se presentan semanalmente durante los
ltimos 8 meses. Parecen desencadenarse por estrs relacionado con el trabajo.
Examen fsico revel sensibilidad a la palpacin de msculos pericraneales. El
resto de la exploracin fsica y neurolgica, as como los resultados de anlisis
de sangre, eran normales.
Dx: Cefalea tensional intermitenteasociado con sensibilidad
pericraneal.

MIGRAA

La migraa es el segundo ms comn cefalea primaria.

Afecta al 18% de todas las mujeres y el 6% de todos los hombres en EU.

Se presenta con > frecuencia entre 35 y 45 aos de edad, que parecen


ser los aos ms productivos.

Impacto econmico total de la prdida de productividad causada por


migraa se estima en US $ 13 mil millones / ao.

Patognesis

20% 5 a 60 min
fenmenos
visuales,
anomalas
sensoriales, afasia

Cefalea >15 das


por mes, por al
menos 3 meses

Presentacin clnica

Dolor unilateral en regin temporal.

Dolor bitemporal o global.

Moderado a severo, incapacitante, asociado a fotofobia y fonofobia, nuseas y


vmitos.

Atena:

Detener o reducir significativamente actividad durante ataque de migraa severa

Habitacin oscura y silenciosa.

Duracin entre 4 y 72 h, duracin ms comn de 24 h si no se trata.

Inicio en infancia o adolescencia y persiste durante la mayor parte de la vida


del paciente.

Presentacin de caso

Femenina de 24 aos de edad, cefalea palpitante severa recurrente normalmente


unilateral. Duracin por lo general de 24 h. Asociado a nuseas, vmito ocasional,
fotofobia y fonofobia por lo que prefiere quedarse en una habitacin oscura y
silenciosa. Refiere que durante cefalea severa no es capaz de mantener su actividad
diaria y que cualquier actividad fsica hace que su cefalea empeore. Refiere cansancio,
bostezo, irritabilidad y polifagia 1 da antes del inicio de cefalea. Afirma que de vez en
cuando ella ve luces intermitentes o experimenta entumecimiento facial que suelen
durar unos pocos minutos y luego desaparecen. Ella dice que ella comenz a
experimentar esta cefalea en su adolescencia. La madre de la paciente tambin ha
tenido migraas frecuentes. Los exmenes fsicos y neurolgicos son normales.

Dx: Migraa con aura

CEFALEA EN RACIMOS

Es la ms severa de las cefaleas primarias.

Cefalea suicida.

Prevalencia global del 0,2%.

> En hombres, con una relacin hombre / mujer entre 3: 1 y 6: 1.

Patognesis

PET: activacin del hipotlamo ipsilateral

Hiperactividad parasimptica: lagrimeo, rinorrea, inyeccin conjuntival,


congestin nasal. Las razones de la hiperactividad parasimptica son
an poco conocidos.

Presentacin clnica

Descritas como agudas, pesadas, urentes o punzantes

Localizacin retro-orbital o en regin temporal.

Estrictamente unilateral con poca variabilidad en la localizacin del dolor entre episodios.

Duracin 15 a 180 minutos.

Mltiples ataques en un perodo de 24 h, generalmente inician a media noche.

Asociado a ptosis, congestin nasal o rinorrea, lagrimeo ipsilateral, y / o inyeccin


conjuntival.

Ataques suelen agruparse en ciclos y cada ciclo dura desde varias semanas a varios
meses.

Presentacin de caso

Masculino de 56 aos de edad, consumo de tabaco 1 paquete / da durante los ltimos 30 aos o
ms. Refiere dolor agudo, severo, agudo, de tipo punzante detrs de su ojo izquierdo. Valora
severidad del dolor como 10/10 en escala analgica visual. Duracin de cada ataque es de
aproximadamente 45 a 60 minutos si no se trata y se asocia a inyeccin conjuntival, lagrimeo, y
la congestin nasal en el lado izquierdo. El paciente niega fiebre o escalofros y afirma que el
dolor de cabeza lo despierta con frecuencia en medio de la noche. Experimenta hasta 8
episodios dolorosos por da. l comenz a tener estos dolores de cabeza, hace 12 aos. El dolor
de cabeza parece estar ocurriendo en ciclos, cada ciclo dura 6 semanas. l puede experimentar
2 ciclos cada ao, normalmente en mayo y octubre. Sus datos de exmenes fsicos y de
laboratorio fueron normales. La resonancia magntica del cerebro que se realiz hace 4 aos fue
negativo.

Dx: Cefalea en racimos episdica.

CEFALEA RINOGNICA

DEFINICIN

Cefalea o dolor facial causados por una fuente


rinolgica.

Excluye hallazgos de sinusitis agudas y crnicas:

Secrecin nasal, plipos nasales, masa nasal, mucosa


hiperplsica, y cuerpos extraos.

Causas neurolgicas, neuromusculares,


intracerebrales, cefaleas tensional, migraa,
enfermedad de laATM, cefalea en racimos.

Cefalea de puntos de contacto mucoso es un


subconjunto de cefaleas rinognicas que se
activan por el contacto mucoso, ms comnmente
de la pared nasal lateral al tabique.

Grupo de Trabajo de
rinosinusitis: RARS 4
o ms episodios de
rinosinusitis / ao, pero
estos episodios no
cumplen los criterios
de duracin de ms de
12 semanas para ser
considerada la
rinosinusitis crnica,
resolucin completa de
los sntomas entre
episodios.

ANATOMA NASAL

Inervacin autonmica

Simptica: Ganglio cervical superior


nervio petroso profundo, nervio del
canal pterigoideo ganglio
esfenopalatino.

Parasimptica: Ncleo salivatorio


superior del VII gran nervio petroso
superficial nervio del canal
pterigoideo Sinapsis ganglio
esfenopalatino.

NEUROFISIOLOGA

Dolor nasal fibras A C taquiquininas y


neuropptidos

Neuronas simpticas asociadas con


neuropptido Y, norepinefrina,

Fibras parasimpticas: liberacin de


acetilcolina y pptido intestinal vasoactivo.

Marcadores no especficos de activacin


nerviosa y asociados con fenmenos de
cefalea primaria como migraa, rinitis
alrgica, dolor rinognico.

CEFALEA PRIMARIA Y RINOGNICA

Migraa iniciada por SNC sensibilizacin de las neuronas perifricas del


nervio trigmino dolor en la distribucin de V1 o V2 Alodinia
cutnea en 80% de los pacientes.

COMORBILIDAD

Migraa como fenmeno comn

CEFALEA RINOGNICA

Cefalea estrictamente rinognica es la que tiene su fisiopatologa


primaria centrada en la narz y tienen cefalea o dolor facial como efecto
secundario. El trmino cefalea sinusal debera ser usado para describir
una queja del paciente y no un proceso patolgico subyacente.

CEFALEA POR PUNTOS DE CONTACTO


MUCOSO

Producida por desviaciones del tabique nasal, hipertrofia de cornetes o tumores


nasales.

Confirmacin a travs de:

Endoscopa nasal o imgenes como TC.

Excluyendo causas neurolgicas, oftalmolgicas y dentales de cefalea.

Un criterio diagnstico aceptado es la abolicin del dolor a los 5 minutos de la


aplicacin de un anestsico tpico en el sitio de contacto mucoso.

CRITERIOS SINTOMTICOS

IMGENES

Ejemplos de casos radiolgicos de una revisin retrospectiva de los


pacientes previos.

Espoln septal
contiguo al
cornete inferior

Masculino de 49 aos de edad tratado por


problemas de senos paranasales con
antibiticos y sprays nasales la mayora
de su vida que se presentan con dolores
de cabeza persistentes. La tomografa
computarizada mostr un prominente
espoln del tabique contiguo al
cornete inferior, causando un
potencial punto de contacto mucoso.
El paciente fue sometido a una
septoplastia que alivia sus sntomas.

Espoln septal
contiguo al cornete
medio
Se present un paciente con
obstruccin nasal y cefaleas
intermitentes asociadas con rinitis. TC
mostr un gran espoln del tabique
seo contiguo al cornete medio.
Fall a tratamiento con corticosteroides
nasales, una septoplastia con reduccin
de cornete mejor su obstruccin nasal
persistente y cefaleas.

Concha bulosa
de cornete
medio

Paciente de 44 aos present


cefaleas de hemicara. TC
revel contacto mucoso del
cornete medio con el septo
por una obstruccin de
concha bulosa. El paciente
fue sometido a una
septoplastia con la reduccin
del cornete medio y concha
bulosa, aliviando sus sntomas.

Cornetes
medios
paradjicos

Paciente con obstruccin


nasal, congestin, y
cefalea. TC revel
curvatura paradjica del
cornete medio derecho.
Cornetes paradjicos
tambin han demostrado
ser un potencial de
contacto mucoso del
cornete medio y el tabique.

Diagnostico de Rinosinusitis
Aguda y Crnica

Criterio Diagnostico de la Sociedad


Internacional de Cefalea

Diagnosticos
Diferenciales

MANEJO DE CEFALEAS

MIGRAA EPISDICA

CEFALEA EN RACIMOS

MIGRAA CRNICA

Tratamiento preventivo (FDA): OnabotulinumtoxinA (OnaBoNTA)

Topiramato ha demostrado mejora estadsticamente significativa

En un estudio abierto de sodio de divalproex, encontr que el 67%


tuvieron una mejora del 50%

Antidepresivos Amitriptilina (geritricos Doxetina)

CEFALEA POR SOBREUSO DE


MEDICAMENTOS

CEFALEA DE TENSIN
Primera lnea: Acetaminofn,
aspirina y AINES

Eliminacin del medicamento 50% mejora

Cefalea de rebote

Se define de acuerdo al medicamento

Tratamiento preventivo:
Antidepresivos tricclicos
Tcnicas no farmacolgicas:
Orientacin cognitivoconductual

DUDAS PLANTADAS

Existen diferencias en las imgenes de los pacientes con cefalea


rinosinusal migraosa versus los pacientes no migraosos?

Existe patologa rinosinusal subyacente en los pacientes con cefalea


refractarios al tratamiento?

Son los puntos de contacto intranasales predictores de dolor facial o


cefalea?

ESTUDIOS ANALIZADOS

Tipo de Estudio: Cohorte


Objetivo: Evaluar los hallazgos del TAC en las cefaleas rinosinusales
migraosas y compararlos con los pacientes con cefalea no
migraosa.
Mtodos: evaluacin prospectiva y realizacin de TAC a 35
pacientes con cefalea rinosinusal. Los hallazgos en este grupo se
compararon con los de cefalea no migraosa.

ESTUDIOS ANALIZADOS

Tipo de estudio: Cohorte


Objetivo: Evaluar el beneficio de una perspectiva rinolgica en sujetos con cefalea
primaria usando un manejo neurolgico
Mtodos: sujetos con cefalea primaria fueron examinados por un neurlogo y
otorrinolaringlogo, despus de la evaluacin fueron divididos en 4 grupos de
acuerdo a su respuesta a los tratamientos.

ESTUDIOS ANALIZADOS

Tipo de estudio: Revisin Sistemtica


Objetivo: Revisar la evidencia de que los puntos de contacto de la mucosa intranasal
causan dolor facial o cefalea y que su reseccin es teraputica.
Mtodo: Aplicacin de los criterios de inclusin, la evaluacin de los artculos fue
llevada a cabo por un revisor y luego el otro

RESULTADOS

26 pacientes (74,3%) satisficieron los criterios


IHS para migraa. La media de puntaje del Score
L-M no difiri significativamente entre el grupo de
migraa (2,07) y el de no migraa (2,66)
5 de los pacientes del grupo de migraa y
2 del grupo de no migraa tenan
enfermedad sinusal substancial
radiogrficamente con un puntaje L-M de
5 o ms.
Concha Bullosa en al menos 1 cornete
medio fue mas comn en el grupo de no
migraa

10 del grupo de migraa y 4 del


grupo de no migraa tenan
puntajes de 0.

RESULTADOS
No hay correlacin significativa entre la
lateralizacin del dolor de cabeza y la
presencia o ausencia de factores en ese
lado

RESULTADOS

La mayora de los pacientes


tenan
quejas
rinolgicas
substanciales pero estas no
difirieron entre los dos grupos

RESULTADOS

Los pacientes con cefalea rinosinusal con antecedentes de migraa


frecuentemente tienen una enfermedad sinusal radiogrfica

Estos hallazgos no difieren de la cohorte sin migraa

La utilidad de estos hallazgos permanece poco clara as como la


posibilidad de que la rinitis, rinosinusitis y migraa sean comorbidas

una historia positiva de migraa no puede ser usada para determinar a


que pacientes no debo estudiar.

LIMITACIONES

Poca cantidad de pacientes

Todos haban sido remitidos a el otorrinolaringologo

RESULTADOS

- VAS 1 sin diferencia


estadstica significativa
entre los subgrupos
- VAS 2 y VAS 3 si fueron
significativamente diferentes
(P < 0,01)

RESULTADOS

Algunos pacientes con cefaleas primarias que tengan patologa nasal se


pueden beneficiar de la ciruga

Despus de la ciruga existi una mejora significativa de los sntomas

Seleccin preoperatoria del paciente y seguimiento a largo plazo son


esenciales

Se necesita un estudio con una mayor muestra poblacional y un periodo


ms largo.

RESULTADOS

RESULTADOS

Los puntos de contacto nasal se encuentran en personas asintomticas.

Estos puntos no son predictores de dolor facial en la poblacin mundial.

Los reportes que apoyan la eliminacin de los puntos de contacto son


notables en su naturaleza retrospectiva, la falta de estudios controlados,
una inhabilidad para explicar la prevalencia en asintomticos y la falta
de cumplimiento de los criterios IHS

Es necesario un estudio doble ciego controlado con criterios de


exclusin y un periodo de seguimiento mayor a 12 meses.

NO HAY EVIDENCIA

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