APENDICITIS AGUDA

LIMACHI MIRANDA Gustavo R.

HOSPITAL REGIONAL MANUEL
NUEZ BUTRN -PUNO

APENDICITIS AGUDA
PROBLEMA CLINICO
Se trata de un proceso de elevada
frecuencia, es la principal causa de ciruga
en los procesos abdominales agudos (2/3 de
las laparotomas practicadas).
El 7-12% de la poblacin padecer
apendicitis en algn momento de su vida,
con incidencia mxima entre los 10 y los 30
aos.

APENDICITIS AGUDA
ANATOMIA

Mide de 6 - 20 cm de longitud y 4 -8 mm de
dimetro en adultos.
Presenta las cuatro capas del intestino.
En la submucosa se encuentra
tejido
linfoide, desde la 2 semana despus del
nacimiento.
El tejido linfoide aumenta al mximo entre
los 12 y 20 aos de edad. A los 30 aos
edad, se reduce a la mitad.
En los ancianos suele presentarse una fibrosis
que oblitera la luz.

APENDICITIS AGUDA
ANATOMIA

La art. apendicular, nace ms comnmente de

la A. cecal posterior y a veces de la A.
ileoclica.
Las venas drenan en la vena mesentrica
mayor.
Los linfticos del ciego drenan a la cadena
ganglionar ileoclica.
Los nervios vienen del plexo solar por el
plexo mesentrico superior.

APENDICITIS AGUDA
FISIOPATOLOGIA

Factor predominante: Obstruccin de la luz.

La causa usual son los fecalitos 80%.
Otras causas: hipertrofia del tejido linfoide,
impacto de Bario por estudios Rx., semillas
de vegetales y frutas y gusanos intestinales
(Ascaris lumbricoides).
Factores causales cuando no hay
obstruccin de la luz: Compresin externa
por bandas o una alta presin intraluminal
en el ciego.

APENDICITIS AGUDA

FISIOPATOLOGIA
Ocurre la oclusin de la luz
apendicular (Fecalito).
Falta drenaje: Acumulacin de moco
PIL (Presin Intraluminal).
Estasis intraluminal Proliferacin
bacteriana. PIL
Distensin de paredes estimula
nervios de dolor visceral sensacin
de dolor difuso (Dolor tipo clico).

Tracto
espinotalmico
lateral

Fibras C

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FISIOPATOLOGIA

PIL Presin venosa oclusin

capilares y vnulas Congestin,
Inflamacin de las capas del
apndice.
Mucosa isqumica es invadida por
bacterias. Absorcin de toxinas
(Translocacin bacteriana) fiebre,
taquicardia y leucocitosis (SEPSIS).
Infeccin de serosa y peritoneo
parietal Irritacin Dolor
somtico en el cuadrante inferior
derecho.
Cuando la PIL P arteriolar
infartos. Perforacin por la
proliferacin bacteriana.

Tracto
Espinotalmico
Lateral

Fibras A

PIL: Presin Intraluminal

P: Presin

APENDICITIS AGUDA
GRADOS DE APENDICITIS Y COMPLICACIONES

Apendicitis aguda catarral:

Escasa exudacin de neutrfilos en la mucosa,
submucosa y muscular propia. Los vasos
subserosos ligeramente congestionados. La reaccin
inflamatoria transforma la superficie serosa
(normalmente brillante) en una membrana rojiza,
granular y sucia.
Apendicitis aguda supurada:
Exudado neutroflico prominente que da lugar a una
reaccin fibrinopurulenta de la serosa. Se forman
abscesos en la pared, ulceraciones y focos de
necrosis supurativa en la submucosa.

GRADOS DE APENDICITIS Y COMPLICACIONES

Apendicitis aguda gangrenada:

reas de ulceracin hemorrgica en la
mucosa de color verdoso junto a necrosis
gangrenosa negro-verdosa de todo el
espesor de la pared y que se extiende hasta
la serosa.
Apendicitis aguda perforada:
La ruptura de la pared apendicular de
carcter macroscpico.

FASES CLINICAS

Fase Catarral:

Inicialmente por una serosa deslustrada, congestiva y mate que

significa para el cirujano una apendicitis simple o catarral.

FASES CLINICAS

FASE FLEMONOSA con dolor Somtico

Continua la secrecin mucoide, crecimiento

bacteriano y edema apendicular
Mayor aumento de la presin intraluminal y tisular
Obstruccin del Flujo venoso y arterial
Invasin bacteriana invade la pared apendicular
hasta la serosa con formacin del liquido
inflamatorio que irrita el peritoneo parietal

o
o
o

FASES CLINICAS
Fase Flemonosa:

Al avanzar el proceso con una inflamacin aguda bien

desarrollada, el intenso exudado constituido por neutrfilos
produce una cubierta de fibrina. Este aspecto corresponde al
estado supurado o flemonoso de la apendicitis aguda.

FASES CLINICAS
FASE GANGRENOSA
o

Trombosis venosa y arterial

Produccin de pequeos infartos en la pared

apendicular
Desarrollo de microperforaciones con escape
de bacteria con invasin de la cavidad
peritoneal

FASES CLINICAS
Fase Gangrenosa:

FASES CLINICAS
FASE PERFORADA
o
o

Infarto gangrenoso de la pared apendicular

Perforaciones macroscpicas del borde
antimesentrico
Salida de Material Purulento Franco a la
cavidad peritoneal

FASES CLINICAS
Fase Perforada:

Si el proceso contina avanzando la necrosis y ulceracin de la

mucosa se acenta, trombosis venosa del mesoapndice
formacin de un absceso, rotura y perforacin de la pared
determinando una peritonitis

AZABACHE DIAZ, Jorge G.

APENDICITIS AGUDA

GRADOS DE APENDICITIS Y COMPLICACIONES

SUPURADA: con/sin plastrn hermtico

GANGRENA: con/sin plastrn hermtico
ABSCESO APENDICULAR
PERITONITIS:
Focal
Difusa
Generalizada

APENDICITIS AGUDA
CUADRO CLINICO

La anamnesis y el examen fsico son la piedra angular del

diagnstico en la evaluacin del dolor en el cuadrante inferior
derecho.
ANAMNESIS:
1). DOLOR ABDOMINAL
A.- DOLOR VISCERAL
B.- DOLOR SOMTICO
Cuantas horas despues de A ?
2). HIPOREXIA
3). NUSEAS
4). VMITOS
5). FIEBRE

APENDICITIS AGUDA

CUADRO CLINICO

EXAMEN

FISICO:

13). DISTENSIN
ABDOMINAL
14). R H A
15). SIGNOS DE LA TOS
16). CAIDA O PERCUSIN
DE TALN
17). RESISTENCIA MUSC.
VOLUNTARIA
INVOLUNTARIA

18). MASA PALPABLE

19). PD. McBURNEY
20). S. REBOTE
21). ROVSING
22). S. PSOAS A y Post
23). PSOAS PALPABLE
24). OBTURADOR
25). TACTO RECTAL ?

SIGNOS APENDICULARES
SIGNO DE MC BURNEY: dolor a la palpacin en el
Punto de Mc Burney.
SIGNO DE VON BLUMBERG O DE REBOTE: dolor a la
descompresin en la FID. Indica irritacin peritoneal
parietal. 80% de los casos.
SIGNO DE DESCOMPRESION CONTRALATERAL: al
descomprimir en la FII hay dolor en el lado contra lateral.
Indica irritacin peritoneal parietal.
SIGNO DE ROVSING: al presionar en la FII hay dolor en el lado
contra lateral. Indica irritacin peritoneal parietal.

SIGNO DEL PSOAS O MELTZER HAUSMAN: pac.

acostado en DLI, con hiperextension del MID
presenta dolor. Foco irritativo cercano
al musculo psoas iliaco. (Apndice retrocecal).

SIGNO DEL OBTURADOR: al realizar rotacin

interna del MID flexionado hay dolor. Irritacin
cercana al ms. obturador interno. (Apndice
pelvico).
SIGNO DE AARON: dolor en epigastrio o precordial cuando palpamos la FID.

SIGNO DE LOS ADUCTORES O DE RIHET NETTE: contraccin

mm aductores del muslo derecho en la apendicitis.

SIGNO DE PERCUSION DE MURPHY: dolor a la percusin en F

SIGNO DE BALDWIN: presin en el punto de Mc Burney, con MID

y rodilla rgidos: dolor. (Apendice retrocecal).

SIGNO EPIGASTRICO DE ROVE: aparicin de un dolor epigstrico

espontneo, de intensidad variable, acompaado de nuseas y
vmitos cuando se palpa su porcin superior derecha con aumento
del tono en la misma zona, en las primeras horas de la AA.

SIGNO DE JACOB: dolor periumbilical al inicio de la AA.

SIGNO DE LA ROQUE: presin continua en el
punto de Mc Burney, en el varn, contraccin
del cremaster derecho, ascenso del testculo.

SIGNO DE EROS: ereccin peneana, debido a la irritacin

del peritoneo sobre la fascia de Waldeyer, ocasionado
por un estimulo parasimpatico.

SIGNO DE KUSTER: disminucin de los movimientos abdominales

durante la respiracin.

SIGNO DE GUINARD DEMONDS: contractura muscular local,

Persistente, espstica, involuntaria y espontanea de mm
Abdominales. Irritacin peritoneal.

SIGNO DE SUMNER: defensa involuntaria de los msculos de la

pared abdominal sobre una zona de inflamacin intraperitoneal.
Es mas objetivo que el dolor a la presin y se presenta en 90% de
los casos.

SIGNO DE MARKLE O DE INFANTE DIAZ:

dolor Abdominal cuando el px en puntillas se apoya
bruscamente en sus talones en el suelo.
Irritacin peritoneal.

SIGNO DE DUNPHY: Incremento del dolor en la

FID con la tos o el estornudo.

SIGNO DE DIELAOY O HIPERESTESIA CUTANEA DE SHERREN:

Hiperestesia cutnea en triangulo de Sherren:
EIAS der, Snfisis del pubis y Ombligo (zona apendicular).

SIGNO DE MOTZZGER:
Hipoestesia cutnea en triangulo de Sherren:
EIAS der, Sinfisis del pubis y Ombligo (zona apendicular ).

SIGNO DE HELD: dolor intenso por la presin en el centro de la

regin lumbar, con propagacin a la FID. (Apendice retrocecal).

SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: dolor a la descompresin en

cualquier zona del abdomen. Es un signo tardo de AA. Indica
irritacin peritoneal y en vas de extensin.

SIGNO DE CALMA MORTAL: disminucin del dolor y alivio del px

por un pequeo periodo de tiempo, cuando se perfora la apndice
dejando de ejercer presin intraluminal.

TRIADA APENDICULAR DE DIEULAFOY:

hiperestesia cutnea,
dolor abdominal y
contractura muscular en FID.

SIGNO DE CHUTRO O DEL OMBLIGO DESVIADO: desviacin

del ombligo a la derecha por contractura muscular en FID, por
Compromiso peritoneal.

TACTO RECTAL: se palpa masa y/o dolor en la pared rectal

derecha/posterior.

GRITO DE DOUGLAS: dolor en palpacin del fondo de saco de

Douglas al tacto. (Apndice plvica).

SISTEMA DE PUNTUACION EN EL DIAGNOSTICO

DE APENDICITIS AGUDA

SCORE ALVARADO

APENDICITIS AGUDA

APOYO DIAGNOSTICO
Laboratorio:
Laboratorio
A toda mujer en edad frtil y con dolor en CID se
debe solicitar niveles sericos de Gonadotrofina
corionaca Humana .
Leucocitos:
Leucocitos > 10 000 o > 20 000 asociado a
complicaciones.
Orina:
Orina > 30 eritrocitos x c. o >20 leucocitos x c.
buscar otra causa.

APENDICITIS AGUDA

APOYO DIAGNOSTICO
La US es la menos invasiva y cara, se reporta una alta sensibilidad.
An as se argumenta que los hallazgos ultrasonogrficos no deben
superar el juicio clnico en pacientes con una alta probabilidad de
AA.
En manos expertas se reporta:
Sensibilidad: 75 90%, Especificidad 86 100% VPP: 91 94%,
VPN: 89 97%.

APENDICITIS AGUDA

APOYO DIAGNOSTICO
TAC: Se reporta una sensibilidad de 90 a 100%,
especificidad de 91 a 99%, un VPP 95 a 97%.

APENDICITIS AGUDA

TRATAMIENTO
PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO DE APENDICITIS AGUDA
DEL HRDT.
HIDRATACIN: Cristaloides
ANTIBIOTICOPROFILAXIS: M/G, C/G, CAF/G,
3 a ms horas antes del inicio de la ciruga.

OPERATORIO: APENDICECTOMA
CONVENCIONAL
LAPAROSCPICA
TRANSUMBILICAL

APENDICITIS AGUDA

TRATAMIENTO
PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE
APENDICITIS AGUDA DEL HRDT.
JHON F. BURKE, MD.SURGERY, 1961:161-8.

ANTIBIOTICOPROFILAXIS
HERIDA LIMPIA CONTAMINADA HLC
HERIDA CONTAMINADA
HC
HERIDA SUCIA
HS1

(1 dosis)
(3 dosis- 24hs)
(9 dosis-72hs)

ATB-PROFILAXIS/ATB-TRATAMIENTO
HERIDA SUPERSUCIA
HS2

(3-5 das)

W. AZABACHE P y col. Rev Gastroent Per: 1987

APENDICECTOMIA (100% SOP)

Tcnica estndar

TRATAMIENTO
CCONVENCIONAL
INCISIONES (estado, dx certeza, posicin y
experiencia del cirujano).
a) Transversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de
cicatriz umbilical y se centra en la lnea medio
clavicular.
b) Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz
umbilical y EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo.
c) Paramediana Derecha (Transrectales o
Pararectales)
d) Medianas (ms en mujeres).

INCISIONES

T
MB
PMD
MIU

TRATAMIENTO
CONVENCIONAL
APENDICECTOMIA:
1.- Localizacin del apndice
2.- Transeccin del meso (arteria)
3.- Seccin de la base (coprostasia)
4.- Manejo del Muon( ligadura simple, inversin o
combinacin de ambos,pto. En Z o jareta)
APENDICECTOMIA RETROGRADA
PLASTRON APENDICULAR (Muon libre + Drenaje)
PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal)
APENDICE NORMAL

Apendicitis aguda
Apertura de musculo oblicuo mayor.

Apendicitis aguda
Divulsin de msculo oblicuo interno y transverso

Apendicitis aguda
Apertura del peritoneo.

Apendicitis aguda
Identificacin del ciego y base apendicular

Apendicitis aguda
Pinzamiento del meso apendicular o del
apndice.

Apendicitis aguda
Exteriorizacin del Apendice.

Apendicitis aguda
Diseccin del meso
apendicular

Apendicitis aguda
Pinzamiento del meso apendicular

Apendicitis aguda
Ligadura de meso apendicular seccionado

Apendicitis aguda
Coprotripsia

Apendicitis aguda
Ligadura de base apendicular

Apendicitis aguda
Confeccin de la jareta seromuscular.

Apendicitis aguda
Apendicectomia y mucosectomia con bisturi betadinado.

Apendicitis aguda
Invaginacin del mun apendicular

POST OPERATORIO
Deambulacin precoz.
Hidratacin y Nutricin Enteral a Libre
Demanda.
Estancia Hospitalaria corta:
Catarral, supurada (100% efectividad) y
gangrenada sin complicaciones. < 24 hrs.
W. AZABACHE P. y col. Rev Gastroent Per146-9. 1992