FISIOPATOLOGIA DE LA

INSUFICIENCIA CARDIACA

Ivan HANCCO ZIRENA M.D.

FISIOPATOLOGIA DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA
DEFINICION
Insuficiencia cardiaca es un sndrome
clnico complejo que puede resultar de
cualquier desorden que comprometa la
capacidad de los ventrculos para llenar o
eyectar sangre.

ETIOLOGIA
Las causas mas frecuentes de Insuficiencia
Cardiaca son:
Hipertensin arterial,
Enfermedad coronaria con o sin infarto
Enfermedad valvular adquirida o congnita
Cardiomiopata
Enfermedad especifica del msculo cardiaco

MECANISMOS
FISIOPATOLOGICOS
Disfuncin sistlica:
Compromiso de la contractilidad cardaca.
La fraccin de eyeccin (Volumen sistlico/Volumen
diastlico) est disminuida: es igual o menor que 40%.
Como consecuencia de la incapacidad de eyectar
eficientemente se observan:
Un mayor remanente de sangre al final de la contraccin
en el ventrculo que falla y por ende el incremento de la
presin y volumen diastlico final.
Como consecuencia, la cmara ventricular insuficiente,
se dilata progresivamente.

MECANISMOS
FISIOPATOLOGICOS
Disfuncin diastlica:
Es la prolongacin, retardo o incompleta
relajacin del miocardio despus de la
contraccin, en el periodo diastlico.
La funcin contrctil (funcin sistlica) puede
estar preservada. El tamao de la cmara
ventricular puede ser normal pero hay
compromiso de llenado diastlico por disminucin
de la distensibilidad.
Disfuncin mixta: Coexisten grados variables
disfuncin sistlica y disfuncin diastlica

HOMEOSTASIS DEL CALCIO EN

EL MIOCARDIO HUMANO
El calcio intracelular del miocito se encuentra
almacenado en el Retculo Sarcoplsmico.
La Activacin elctrica del miocito (complejo
QRS) favorece el ingreso de calcio a travs de
la membrana celular. Esta pequea cantidad de
calcio acta como disparador para abrir las
compuertas del Retculo Sarcoplsmico y se
produce un importante vaciamiento del calcio
hacia las protenas contrctiles (Actina y
Miosina) favoreciendo su acoplamiento
(contraccin sistlica).

HOMEOSTASIS DEL CALCIO EN

EL MIOCARDIO HUMANO
El periodo diastlico se caracteriza por un
retorno del calcio desde las protenas
contrctiles acopladas hacia el Retculo
Sarcoplsmico. Este proceso consume energa
y es ATP dependiente, adems interviene una
proteina : fosfolamban.
La contractilidad sistlica est ligada al pico
sistlico a nivel de las proteinas contrctiles, la
relajacin diastlica est relacionada con el
grado de disminucin del calcio a este nivel.

HOMEOSTASIS DEL CALCIO EN

EL MIOCARDIO HUMANO
INSUFICIENTE
CONCENTRACIN DE CALCIO
INTRACELULAR
Pico (sstole) disminuido
Sistlica
Nivel basal (distole) aumentado
Velocidad de cada disminuida

EFECTO
Menor contractilidad :
Disfunc.
Relajacin incompleta :
Disfunc. Diastlica
Relajacin incompleta :
Disfuncin Diastlica

En la insuficiencia cardiaca se describe

marcada prolongacin de la contraccin
debido a una menor capacidad de
retornar a los niveles de calcio bajos en
distole comparado con sujetos normales.
Esto contribuye a disfuncin sistlica y
diastlica.

REMODELAMIENTO CARDIACO
Remodelamiento Cardiaco consiste en las
alteraciones subyacentes de la estructura del
miocardio con disfuncin sistlica y/o
diastlica.
Este incluye: alteraciones en el miocito,
cambios en el intersticio y, consecuentemente
alteraciones en la geometra del ventrculo
comprometido.

Estos cambios en la estructura del miocardio se

producen como efecto de la activacin
neurohormonal:
Angiotensina II : hipertrofia, apoptosis
Endotelina : hipertrofia, proliferacin de
fibroblastos
Norepinefrina : hipertrofia, necrosis, proliferacin
de fibroblastos
Aldosterona : proliferacin del intersticio
Citoquinas (Ej. FNT alfa) : hipertrofia, Activacin
de metaloproteinasas que rompen la matriz
extracelular, inflamacin, depresin de la
contractilidad.

En el miocito puede observarse:

Hipertrofia
Cambios en el genotipo: viraje a isoformas
fetales
Necrosis
Apoptosis.
En el fibroblasto puede observarse:
Proliferacin y predomino de la sntesis sobre la
lisis de fibras (como sucede en la
hipertrofia del ventrculo de hipertensin
arterial),
Degradacin de la matriz (como sucede en la
zona infartada)

Los resultados de estos fenmenos en los

miocitos y el intersticio del ventrculo pueden
ser:
Dilatacin del ventrculo como se describi en
disfuncin sistlica.
Aumento de esfericidad y disminucin de la
eficiencia de la contraccin.
Adelgazamiento de la pared ventricular (como
sucede en infarto de miocardio).
Incompetencia mitral o tricuspdea por dilatacin
del anillo valvular.

Todos estos Cambios del Remodelamiento

Cardiaco son producto de :
- Estrs mecnico (Ej. HTA o en estenosis
y/o insuficiencia de vlvulas cardiacas).
- Estrs neurohumoral por incremento de
molculas biolgicamente activas:
Angiotensina II, Norepinefrina, Endotelina,
Citoquinas, Aldosterona, Estrs oxidativo.

Las opciones teraputicas para el

remodelamiento ventricular incluyen:
- Inhibidores de E.C.A.
- Betabloqueadores
- Espironolactona

Modalidades del Remodelamiento Cardiaco:

1. Hipertrofia:
- Concntrica
- Excntrica
2. Dilatacin
3. Dilatacin e hipertrofia:
- segmentaria.
- global

Caractersticas del
Remodelamiento Cardiaco :
Iniciado por una injuria miocrdica o sobrecarga
de presin o volumen .
Contina an despus de la resolucin del
evento inicial.
Tiende a progresar con el tiempo.
Resulta en un incremento de :
- Volumen de cmaras cardiacas
- Masa muscular
- Depsito de matriz extracelular

El remodelamiento cardiaco, que es un

deterioro progresivo de la estructura del
corazn, es el principal factor de:
- Progresin de insuficiencia cardiaca
- Incremento de arritmias (muerte sbita)

FISIOPATOLOGIA DE LOS
SINTOMAS Y SIGNOS DE
INSUFICIENCIA CARDIACA
1. Sucesin de eventos en la Disfuncin Sistlica del
Ventrculo Izquierdo:
Fracc. Eyec. Ventr. Izq. disminuida =
Pres.Diast.Ventric.Izq. aumentada
Volumen diastlico final del Ventr.Izq. aumentado =
Pres.Aur.Izq. aumentada (retrgradamente produce ) =
Presin venosa Pulmonar aumentada = Presin
hidrosttica capilar pulmonar aumentada
Presin hidrosttica capilar pulmonar > presin onctica
pulmonar = trasudacin alveolar = disnea por
disminucin del rea de hematosis = congestin
(edema) pulmonar.

2. Sucesin de eventos en la Disfuncin

Sistlica del Ventrculo Derecho:
Insuficiencia ventricular derecha =
Fracc.Eyec..Ventr.Der. disminuida = Pres.
diastlica Ventricular derecha aumentada =
Volumen diastlico de ventrculo derecho
aumentado y presin auricular derecha
aumentada = presin venosa central aumentada
= presin venosa en cava superior aumentada =
ingurgitacin yugular.
Presin vena cava inferior aumentada = presin
hidrosttica capilar > presin onctica = edema
de miembros inferiores progresivo,
hepatomegalia , ascitis.

Resumen :
En la falla ventricular izquierda, la disminucin
del volumen sistlico ocasiona hipoperfusin
sistmica de grado variable, que puede llegar
hasta el shock. Retrgradamente produce
grados variables de congestin pulmonar.
En la falla ventricular derecha, la disminucin del
volumen sistlico produce menor flujo pulmonar
y menor llenado de cavidades izquierdas.
Retrgradamente produce congestin, edema
progresivo y visceromegalia.

CLASIFICACIN FUNCIONAL DE
LA INSUFUCIENCIA CARDIACA
GRADO I
: Sin limitacin en la
actividad habitual.
GRADO II : Ligera limitac. en la
actividad habitual, sntomas con esfuerzos
moderados
GRADO III : Marcada limitacin en la
actividad fsica, sntomas a mnimos y
pequeos esfuerzos.
GRADO IV : Sntomas en reposo.

La disfuncin ventricular inicialmente puede

ser asintomtica y progresar hasta causar
signos y sntomas de insuficiencia
cardiaca de grado leve, moderado y
severo.
La disfuncin ventricular idealmente debe
identificarse mediante un Ecocardiograma
en la fase pre-sintomtica para evitar la
progresin y su elevada mortalidad. Visto
que el sndrome de insuficiencia cardiaca
con cuadro clnico, tiene una mortalidad
anual de 20 a 30 % en el grado leve a
moderado y mas de 50 % anual en el
grado severo.