DATOS GENERALES

Nombre: IEAF
Fecha de nacimiento: 08/11/1962
Edad: 51 aos, 11 meses y 9 das
Estado civil: casada
Religin: evanglica
Nacionalidad: guatemalteca
Ocupacin: ama de casa
Telfono: ********
Alfabeta o analfabeta: alfabeta

MOTIVO DE CONSULTA
Dolor abdominal de 2 das de evolucin

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Paciente refiere que hace dos das inicia con dolor abdominal, el cual inicia
en epigastrio y se irradia hacia hipocondrio derecho y espalda, clico, 5 de
10, aumenta al comer, asociado con nauseas. Ya que el dolor persiste
consulta

Antecedentes patolgicos
Paciente no refiere antecedentes mdicos, quirrgicos,
traumticos y/o alrgicos.

Antecedentes gineco-obstetricos
G:3 P: 2 C: 1 Ab:0
HV: 3 HM:0
FUR: 3 aos

Antecedentes no patolgicos o personales

Alimentacin: Paciente refiere que normalmente come 2 veces al dia,

normalmente no desayuna, come balanceadamente.
Hbitos: duerme 6 horas al da, micciona 3 , defeca 1 o 2 veces al da.

Revisin por rganos y sistemas

Paciente no refiere sntomas, signos y/o patologas acerca de la revisin
por rganos y sistemas.

Perfil social
Paciente vive en casa de 3 habitaciones con su esposo y tres hijos con los
cuales conlleva una buena relacin. Posee techo de lamina, paredes de
block y piso cermico. Cuenta con todos los servicios bsicos. Posee 2
perros de convivencia, no posee animales de tenencia. Sexualmente activa.
Tanto ella como el esposo trabajan y aportan un aproximado de 7,000.00
quetzales a la casa.

Examen fsico
Peso: 65kg

Talla: 1.53m

ndice de masa corporal: 27.77

Temperatura: 37.6
P/A: Brazo derecho y posicin: 100/60 decubito supino
P/A: Brazo izquierdo y posicin: 100/60 decubito supino
Frecuencia Cardiaca: 92x
Frecuencia respiratoria: 18x

o Inspeccin general: paciente con actitud antialgica y fascies de

dolor. orientada en tiempo y espacio, cooperativa.
o Piel y faneras: sin lesiones visibles.
o Cabeza: normoencefalo, cabello bien implantado.
o Ojos: pupilas isocoricas, fotoreactivas.
o Odos: sin secreciones o exceso de cerumen
o Nariz: tabique alineado, sin epistaxis
o Orofaringe: mucosa semihmeda
o Cuello: sin masas palpables, mvil y simtrico
o Trax: simtrico, expansible, murmullo vesicular audible bilateral.
o Abdomen: simetrico, borborismos auscultables, sonidos a la
percusion normal, abdomen blando, depresible, dolor en hipocondrio
derecho que inicia en epigastrio y termina en regin lumbar
ipsolateral e infraescapular, de tipo clico que se exacerba cuando
come, 5 de 10, Murphy (+)
o Regin lumbar: sin lesiones, simtricas.
o Extremidades: normales, simtricas.
o Neurolgico: pares craneales conservados. G15

Laboratorios
EXAMENES
Sodio: 136.0 mmol/L
Fosoro: 1.7 mg/dl Potasio: 3.6 mmol/L
Cloro: 105.0 mmol/L
Gama glutamyltransferasa: 147.0 u/L +
Glucosa: 98 mg/dl
Bun: 7.00 mg/dl
Creatinina: 0.7 mg/dl
Transaminasa oxalacetica:87.0 u/L
Transaminasa piruvirica: 171.0 u/L
Bilirrubina total: 2.5 mg/dl
Bilirrubina directa: NHR mg/dl
Fosfataza alcalina: NHR u/L
Albumina: 3.4 gr/dl

VALORES DE REFERENCIA
(137.0-145.0) mmol/L
(2.5-4.5) mg/dl
(3.6-5.0) mmol/L
(98.0-107.0)mmol/L
(9.0-36.0) u/L
(70-109) mg/dl
(7.00-20.00) mg/dl
(0.6-1.0)mg/dl
(15.0-46.0) u/L
(11.0-66.0) u/L
(02.1.2) mg/dl
(0.0-0.5)mg/dl
(38.0-126.0) u/L

Proteina total: 6.8 gr/dl

LDH(deshidrogenasa lctica): 201.0 U/L
Bilirrubina indirecta: -Relacin albumina globulina: 1.1 mg/dl
Amilasa: 27.0 U/L
Lipasa: <4 U/L
Calcio: 9.0 mg/dl
Magnesio: 2.1 mg/dl

(16.3-8.2)gr/dl
(125.0-243.0) U/L
(25.0-125-0) U/L
(8.0-78.0) U/L
(8.4-10.2) mg/dl
(1.6-2.3) mg/dl

SERIE BLANCA
Recuento total: 14.43 K/uL
Formula leucocitaria:
Neutrofilos: 85.13 %
Neutrofilos #:12.28 K/uL
Linfocitos: 6.12 %
Linfocitos #: 0.88
Monocitos: 8.54 %
Monocitos #: 1.23 K/uL
Eosinofilos: 0.04 %
Eosinofilos #: 0.01 K/uL
Basfilos: 0.15 %
Basofilos #: 0.02 K/uL

(14.60-10.20) K/uL
(37.00-80.00)%
(2.00-6.90) K/uL
(10.0-50.0)%
(0.60-3.40)K/ul
(0.00-12.00)%
(0.00-0.90) K/uL
(0.00-7.00) %
(0.00-0.70) K/uL
(0.00-2.00)%
(0.00-0.20) K/uL

SERIE ROJA
Eritrocitos: 4.58 M/uL
Hemoglobina: 13.90 gr/dl
Hematrocrito: 40.23 %
V.C.M: 87.84 fl
M.C.H: 30.35 pg
M.C.H.C.: 34.56 g/dl
R.D.W.:12.95 %
PLAQUETAS: 223.10 K/uL

(4.04-6.13) M/uL
(12.20-18.10) gr/dl
(37.70-53.70)%
(80.00-97.00)fl
(27.00-31.20) pg
(31.80-35.40) g/dl
(11.60-15.50) %
(142.00-424.00) K/uL

Problema #1
Colecistitis
Datos subjetivos: Paciente refiere que hace dos das inicia con dolor abdominal, el cual
inicia en epigastrio y se irradia hacia hipocondrio derecho y espalda, clico, 5 de 10,
aumenta al comer, asociado con nauseas.
Datos Objetivos:
Peso: 65kg
Talla:1.53m
ndice de masa corporal: 27.77
Temperatura: 37.6
P/A: Brazo derecho y posicin: 100/60
P/A: Brazo izquierdo y posicin: 100/60
Frecuencia Cardiaca: 92x
Frecuencia respiratoria: 18x
Abdomen blando, depresible. RGI (+), dolor en hipocondrio derecho que inicia en
epigastrio y termina en regin lumbar ipsolateral, de tipo clico que se exacerba cuando
come, 5 de 10, Murphy (+).

Anlisis:
Debido a la regin donde se encuentra, el dolor, la forma en que lo
describe, el hecho que se exacerba al comer y el mal habito de comida que
posee la paciente nos puede guiar hacia un patrn de bloqueo biliar. Dicho
bloqueo puede provocar inflamacin si el bloqueo persiste, causando
distencin y dolor. Desafortunadamente no se posee GGT, FA o bilirrubina
directa o indirecta. Normalmente en el hepatograma la fosfatasa alcalina y la
gammaglutamil transferasa nos indican patrn obstructivo de vas biliares, al
igual cuando hay aumento de la bilis directa.

 Otro dato fundamental para el diagnostico es el signo de Murphy

positivo.Entre los factores de riesgo para la colecistitis podemos
encontrar: las cuatro F dichas palabras que inician con esa letra
describe las personas que presentan mas vulnerabilidad a presentar
clculos. Las 4 F son: Female - Mujeres, Fertile En edad frtil
(entre 20 40 aos), Fat gordita, Forty cuarentona. El riesgo se
va acumulando, a > edad > probabilidad de tener clculos. En general
los clculos comienzan entre los 20 30 aos y todos los clculos se
han producido alrededor de los 40 aos, si una persona no tiene
clculos a los 50, probablemente nunca los presente.

Plan Diagnostico:

Diagnsticos Diferenciales:
- Coledocolitiasis
- Intestino torsionado
Nuevos datos: FA, GGT, bilis directa. USG heptico y de vas biliares.
Rx de Abdomen.
Tratamiento: colecistectoma no selectiva.

Ultrasonido heptico y de vas biliares

Se rastrea el hgado el cual se encuentra de forma, tamao y situacin normal, de
ecogenicidad homognea, sin observado de masas o colecciones en su interior, la
via biliar intra y extrahepatica no se observa dilatada.
La vasculatura heptica se observa normal.
La vesicula biliar se encuentra de tamao, situacin y forma normal, de paredes
engrosadas, con evidencia de mltiples imgenes hiperecogenicas que proyectan
sombra acstica posterior que corresponden a clculos. Uno de ellos no mvil a la
laterizacin ubicado a nivel de bacienete, el cual mide aproximadamente 7.2mm

 La vesicula mide 3.8x2.8x2.7 cms, su pared mide 4.9mm

Murphy econografico negativo
El conducto biliar mide 4.2mm y la vena porta 10.9 mm (normal 13 mm)
El pncreas se observa paralelamente (cuerpo) de tamao normal , forma y
situacin normal no se evidencia masas, quistes o calcificaciones en su interior.
Existe gran cantidad de gas en el tracto grastrointestinal. Se observan asas
dilatadas, llenas de liquido, inmviles o aperistalticas. Se aprecia un nivel liquidoliquido en una asa dilatada que refleja la usencia de movimiento de contenido
intestinal.

CONCLUSION
Colicisitis crnica calculosa

Datos que se identifican en un ultrasonido

-Engrosamiento de la pared vesicular: espesor > 3mm es anormal y debe
buscarse una causa.
-Signo de Wes: se refiere al hecho de que no se identifica la luz de vesicular,
observndose en la fosa vesicular una sombra acstica.
-Signo de engrosamiento de la pared con imagen de doble contorno: La
presencia de reas anecogenicas irregulares en la pared vesicular es indicativa
de colecistitis
-Signo de Murphy ultrasnico: punto mas mximo de dolor situado
directamente sobre la vescula. Debido a la correlacion precisa entre la posicin
anatmica de la vescula y el punto mximo de dolor identificado por el US se
considera superior al signo de Murphy clnico

Colecistectoma
Se realizo colecistectoma, como cirujano principal el doctor Grajeda, de
ayudante el doctor Arriaza. Se realizo una incisin subcostal derecha (Kocher)
donde se coloca unos dos traveses de dedo bajo el reborde costal derecho.
Tras la incisin de la fascia anterior, se dividieron los msculos recto y lateral.
Se palpo e inspecciono el hgado y se dejo que entre aire en el espacio
subfrenico para que desplace inferiormente el hgado y se exponga mejor su
cara inferior. El colon, el intestino delgado y el estomago se retrajeron de forma
traumtica con almohadillas de laparatomia para exponer la vesicula biliar, el hilio
heptico y el duodeno. Se expuso la vesicula biliar en toda su longitud y se
palpo cuidadosamente el rgano en busca de clculos y masas. Se ligo el
conducto heptico comn y se retiro la vesicula. Se realizo recuento de material
y se procedio a suturar la fascie del musculo recto con puntos simples
separados y utilizando la tejido celular subcutneo se colocaron puntos
subcutneos que son mas estticos.