N D U LO P U LM O N A R

S O LITA R IO , N EO
P U LM O N A R , M ETA S TA S IS
P U LM O N A R

Perfi
lde Conocim ientos
EU N ACO M
Cdigo

Situacin

Nivel
Diagnostic
o

Nivel de
Tratamient
o

Nivel de
seguimient
o

4.01.1.038

Ndulo
pulmonar
solitario

Sospecha

Inicial

Derivar

D ef n
i icin
Se define como ndulo pulmonar solitario

a aquella lesin nica, visible

radiolgicamente y que se encuentra
rodeada completamente por parnquima
pulmonar, sin otras alteraciones que
pudieran sugerir alguna otra patologa,
tales como derrame pleural,
linfadenopatas, u otras.

Etiologa

Caractersticas radiolgicas

Caractersticas radiolgicas

C onduct
a
Frente al hallazgo de un NPS es muy til
contar con una radiografa o una TAC de trax
antigua.
Si el ndulo no ha cambiado en tamao ni en
apariencia durante un plazo de 2 aos, es muy
improbable que se trate de un cncer
pulmonar. La excepcin a esta regla son los
carcinomas bronquio-alveolares.
De no contarse con estudios radiolgicos
antiguos concluyentes, existen dos conductas
posibles:
1. Seguimiento radiolgico: si la evaluacin
sugiere baja probabilidad de cncer
2. Procedimientos diagnsticos: como

Aproxim acin D g.y teraputica:

Es muy importante la clnica, si se trata de

un ndulo espiculado en un fumador, o es

un ndulo redondeado en un joven sin
antecedentes.
Rx de trax, TAC de Trax, FBC. Video
toracoscopa para biopsia. Punciones bajo
TAC. PET.
Rendimiento de la FBC: con ndulos de
menos de 1 cm. la Sensibilidad de menos
del 10%; en ndulos mayores de 2-3 cms,
aumenta a 40-60 %.
El Tratamiento estar en el contexto del
cuadro clnico, si es quirrgico como
ndulo solitario puede realizarse

Pregunta n1:
Hombre de 55 aos, cuya radiografa de trax,

tomada por un chequeo mdico, muestra un

ndulo pulmonar liso, bien demarcado, en el
segmento lateral del lbulo inferior derecho. Es no
fumador, no tiene antecedentes mrbidos. El
examen fsico, el hemograma y el perfil bioqumico
son normales. Cul es la conducta ms
apropiada?
a) Programar de inmediato una broncoscopa
b) Practicar una biopsia transtorcica por puncin
c) Revisar radiografas de trax previas, si las hay
d) Practicar una tomografa axial computada del trax
e) Solicitar una planigrafa pulmonar

Pregunta n1:
Hombre de 55 aos, cuya radiografa de trax,

tomada por un chequeo mdico, muestra un

ndulo pulmonar liso, bien demarcado, en el
segmento lateral del lbulo inferior derecho. Es no
fumador, no tiene antecedentes mrbidos. El
examen fsico, el hemograma y el perfil bioqumico
son normales. Cul es la conducta ms
apropiada?
a) Programar de inmediato una broncoscopa
b) Practicar una biopsia transtorcica por puncin
c) Revisar radiografas de trax previas, si las hay
d) Practicar una tomografa axial computada del trax
e) Solicitar una planigrafa pulmonar

C A N C ER P U LM O N A R

Perfi
lde Conocim ientos
EU N ACO M
Cdigo

Situacin

Nivel
Diagnostic
o

Nivel de
Tratamient
o

Nivel de
seguimient
o

1.05.1.007

Cncer
Bronquial
Primario

Sospecha

Inicial

Derivar

Epidem iologia
MAGNITUD DEL PROBLEMA:
Es la principal causa de

muerte por cncer en ambos

sexos en EEUU:
226.000 nuevos casos al ao
160.000 muertes en 2012
Slo sobrevive a la enfermedad
aproximadamente el 10% de
los pacientes.

Epidem iologia
En Chile:
1. Se encuentra entre las primeras
causas de muerte por cncer.
2. La incidencia muestra importantes
variaciones geogrficas.
3. Mueren algo ms de 2000 personas
al ao
4. Grupo etario ms afectado: 65 79
aos (entre los 45-64 aos existe
tambin, una importante frecuencia
de aparicin y mortalidad).

Evolucin en eltiem po delC a

pulm onar en C hile

Factores de riesgo:
C igarrillo
Aproximadamente el 90% de

los cnceres pulmonares

son producto del hbito
tabquico (activo o pasivo)

Enfermedad altamente

prevenible
*Fumadores poseen 20
veces ms riesgo de
desarrollar Ca de
pulmn que los no
fumadores

El humo del cigarro

tiene ms de 50
agentes
carcingenos
demostrados

O tros factores de riesgo

Radioterapia la radioterapia puede

incrementar el riesgo de desarrollar una

neoplasia primaria de pulmn
secundariamente al tratamiento de otras
cnceres (ej. Mama, linfoma de Hodgkin)
Toxinas ambientales asociacin con
exposicin a Asbesto y Radn, Arsnico,
Niquel, Cromo, Hidrocarburos policclicos.
Fibrosis pulmonar idioptica (riesgo
aumentado en 7 veces)
Pacientes VIH (+)
Factores genticos (ant. familiares: 2,4 veces
+ riesgo!)

C lasif c
iacin

Clasifi
cacin:Carcinom as
Cncer de Clulas No
Pequeas (75 a 80%)
1) Carcinoma escamoso o

epidermoide

TABACO

El ms frecuente en Chile (~35%), ubicacin

mas central.
Originado en los bronquios mayores y medianos.
Generalmente, como un ndulo o una masa
pulmonar, que puede cavitarse, y parecer un
absceso pulmonar.
>50% no diseminado al momento del dg. (el
menos malo)

Carcinom as
2) Adenocarcinoma (~35-40%)

Puede no relacionarse con el hbito tabquico

(cigarrillos light)
Puede desarrollarse en relacin a zonas de
fibrosis o cicatrices pulmonares previas, con
ubicacin mas perifrica
Se origina de epitelio distal y gl. mucinosas, da
metstasis precoces
Carcinoma de clulas alveolares (bronquioloalveolar)

Se desarrolla dentro de los espacios alveolares (simulando una

neumonia). Puede producir expectoracin abundante.

3)Carcinoma de clulas grandes

No mas del 10%. Generalmente periferico

C lasif i
cacin : C arcin om as
Cncer de Clulas Pequeas
(20 a 25%)

Habitualmente est diseminado al momento

del diagnstico
Metstasis a hgado, huesos, cerebro y
glndulas suprarrenales precozmente.
Generalmente no resecables
quirrgicamente.
Sensibles a la quimioterapia y radioterapia.
Sndrome paraneoplsico.

M anifestaciones clnicas
1.
2.
3.
4.

Sntomas y signos del tumor

Sntomas de las metstasis
Sndromes paraneoplsicos
Linfangitis carcinomatosa

Sntom as y signos deltum or

Tos persistente o cambios de la tos crnica ( en el

fumador)
Hemoptisis
Dolor torcico
Neumona o atelectasia que no mejora con tto.
convencional
Disnea sin etiologa clara
Dolor de hombro (por compromiso de plexo
braquial o de diafragma)
Derrame pleural (por compromiso pleural)
Disfagia por extensin esofgica del tumor
Elevacin del diafragma

Sntom as y signos por

com prom iso tum oral
Atrapamiento de nervios (disfona por compromiso

de nervio laringeo recurrente)

Obstruccin vascular
Sndrome de vena cava
superior.
Extensin pericrdica y cardiaca.
Extensin mediastnica.
Extensin pleural.
Compromiso de la pared torcica.
TU. de Pancoast
Sd. de hombro doloroso
Sd. de Claude-Bernard-Horner

Sd. de
vena
cava
superio
r
TU. de
Pancoast

Sd. de
ClaudeBernard-

M etstasis
Extratorcicas:
Cerebro: (20-45%)
Hgado: (15-45%)
Hueso: (25-30%)
Ganglios: (15-60%)
Rin: (20%)
Gl. Suprarrenales:

(5-15%)
otras

Intratorcicas:
Corazn: (2030%)
Pleura: (10-25%)
Tu Pancoast: (48%)
SVCS: (4%)

Sntom as de las m etstasis

Adenopatas cervicales y supraclaviculares.
Dolor y fracturas por metstasis seas
Secuelas neurolgicas por metstasis

cerebrales
Dolor epigstrico, anorexia, alt. de las
pruebas hepticas (GOT, GPT, LDH, FA
metstasis hepticas)
Baja de peso, anemia y alteraciones bsicas
de laboratorio corresponden ya a pacientes
con enfermedad metastsica.

H allazgos clnicos sugerentes de

m etstasis

Sndrom es paraneoplsicos
Pueden ser el primer sntoma (cncer

pulmonar o recidiva)
Desaparecen generalmente con la
extirpacin del tumor primario
Anorexia, prdida de peso y caquexia tumoral

(80%)
Hipercalcemia e hipofosfatemia por produccin
tumoral PTHrP
Hiponatremia por SIADH
Hipokalemia y sndrome de Cushing por secrecin
ectpica de ACTH
Hipocratismo digital (uas en vidrio de reloj y
acropaquia) y periostitis dolorosa
Sndrome miastnico de Eaton-Lambert: forma de
miopata sistmica con compromiso predominante
de la musculatura del tronco y proximal de
extremidades (cinturas escapular y plvica).

Linfangitis carcinom atosa

Infiltracin de los linfticos

pulmonares por clulas tumorales.

Disnea, tos y manifestaciones
sistmicas de enfermedad
avanzada.
Rx de trax, TAC de trax
tambin se produce por ca de
mama, prstata, estmago y
pncreas.

P rocedim ientos
diagnsticos
1.- Rx de trax PA y L: localiza la lesin, sospechar

compromiso pleural, mediastnico y costal. Es de

baja sensibilidad (puede ser normal).
2.- TAC de trax con contraste: mayor sensibilidad y
especificidad que la Rx en la evaluacin del Tu y las
metstasis. Localiza la lesin para hacer biopsias y
para planificar la reseccin quirrgica. Tambin
permite sospechar compromiso de: ganglios
linfticos, mediastino, pared costal, hgado y
suprarrenales.
3.- Cintigrama seo: permite sospechar y localizar
eventuales metstasis seas. Indicado en presencia
de dolor seo, fractura en hueso patolgico,
hipercalcemia y aumento de FA.
4.- TAC de cerebro: permite sospechar y localizar
eventuales metstasis cerebrales. Indicada en
presencia de signos neurolgicos focales, cefalea,

Rx Trax y Ca de Pulm n:algunos tips

sobre patrones radiolgicos

P rocedim ientos
diagnsticos
5.- Fibrobroncoscopa (FBC): permite tomar

muestras para estudio de citologa y biopsias. Confirma

la presencia de cncer, permite el estudio histolgico y
contribuye en la etapificacin.

6.- Tomografa por emisin de positrones (PET):

cintigrafa de todo el cuerpo que permite sospechar la
etiologa neoplsica de un ndulo pulmonar y localizar
eventuales metstasis dentro y fuera del trax. La
biopsia de la zona sospechosa permite etapificar el
cncer.

7.- Puncin pleural: puncin del espacio pleural

con aguja fina, con anestesia local, en caso de derrame.
Permite tomar citologa del lquido pleural, y colaborar a
la etapificacin del cncer pulmonar.

8.- Puncin Transpulmonar con aguja fina:

procedimiento realizado bajo visin de TAC. Permite

tomar muestras para estudio de citologa y biopsia.

C itologa de
esputo

P roced im ien tos d iag n sticos

9.- Mediastinoscopa: consiste en la

introduccin de tubo rgido desde el hueco

supraesternal entre el esternn y la trquea lo que
permite tomar biopsias de ganglios mediastnicos
sospechosos de tener compromiso tumoral.
Confirma la presencia de cncer, su histologa y
colabora en la etapificacin.

10.- Videotoracoscopa: introduccin de tubo

rgido en el espacio pleural. Permite tomar biopsias

de la pleura y del pulmn. Se realiza en caso de
derrame pleural cuyo estudio diagnstico no se
aclara con la puncin pleural.

11.- Toracotoma: cuando es muy difcil hacer

diagnstico por medios menos invasivos, por lo que

existiendo alta sospecha de cncer, se opera al
paciente, confirmando o descartando la presencia
de cncer, definiendo su histologa y etapificacin y,

Etapif c
iacin
Es la caracterizacin de un cncer pulmonar de

acuerdo a su tamao, localizacin y extensin.

Define el tratamiento a realizar y el pronstico
del paciente.
1.- Cncer de clulas pequeas:
Enfermedad limitada: compromiso de un
hemitorx y de ganglios linfticos regionales.
Enfermedad extendida: compromiso ms
extenso, fuera del mismo hemitrax y de otros
rganos y de ganglios linfticos no regionales.
2.- Cncer de clulas no pequeas:
Utiliza la nomenclatura TNM (tumor, ndulo,
metstasis) en que T corresponde a las
caractersticas del tumor, N a la de los ganglios
y M a la presencia de metstasis a distancia.

EC O G (Eastern Cooperative O ncologic

G roup)

Buena correlacin con la extensin tumoral

Tratam ient
o
El tipo de tratamiento depende de

la histologa del cncer: El cncer

de clulas pequeas no es
quirrgico, en cambio en el cncer
de clulas no pequeas, la ciruga
es la nica opcin de curacin
definitiva.

C ncer de C lulas N o
P equeas

Debe estudiarse la operabilidad del cncer,

que depende de la extensin, de la

suficiencia cardiorrespiratoria y estado
general del paciente.
Reseccin quirrgica en estadios 1A, 1B, 2A,
2B, y algunos 3
Radio quimioterapia con intencin curativa
en 3A avanzados (N2)
Tratamiento paliativo en el resto

C arcinom a de C lulas
P equeas
Este tipo de cncer pulmonar representa el

20-25% del grupo total de los cnceres

pulmonares. Es un cncer de localizacin
central y en forma caracterstica
compromete en forma importante los
ganglios mediastnicos, tanto que
ocasionalmente es difcil encontrar el tumor
primario ante un compromiso masivo por
ganglios tumorales mediastnicos. En
general se considera que este cncer est
siempre diseminado al momento del
diagnstico y por ello sus posibilidades

N EO PLA SIA S Q U E M ETA STIZA N A L

PU LM N

Im agen en suelta de globos

M etstasis pulm onares

Los tumores ms comunes que se

extienden por metstasis a los pulmones

son, entre otros:
cncer de colon
cncer de mama
sarcomas seos y de partes blandas
melanoma
tumores genitourinarios.

Sin embargo, casi cualquier cncer

tiene la capacidad de diseminarse

a los pulmones.

 Los ndulos pulmonares mltiples pueden

corresponder a patologas tanto benignas

como malignas
En pacientes con una neoplasia maligna
conocida, las sgtes. Caractersticas pueden
ayudar a diferenciar una diseminacin
maligna de mltiples lesiones nodulares
benignas:
La presencia de mltiples ndulos pulmonares 1 cm

de dimetro o detectados por una radiografa de

trax convencional, es ms probable que
correspondan a enfermedad metastsica de un tumor
maligno primario de rgano slido
Mltiples ndulos pulmonares que <5 mm de
dimetro, prximos ya sea a la pleura visceral o una
fisura interlobar pulmonar y detectados de forma
incidental, son ms propensos a ser lesiones

Pregunta n2
Mujer de 65 aos , fumadora activa con historia

de 45 paquetes ao, tosedora y expectoradora

desde hace 20 aos. Durante los ltimos dos
meses nota aumento de la tos, que la despierta
de noche, y hace tres das presenta
expectoracin hemoptoica. Cree haber bajado
de peso sin poder precisar el nmero de kilos
perdidos. Al examen la paciente se aprecia en
buenas condiciones generales, normotensa. No
se encuentran ganglios perifricos y el resto
del examen es irrelevante.

Rx Tx

Rx Antero posterior y lateral de trax

donde puede apreciarse imagen

TAC de Trax

TAC de trax que demuestra masa en LID con

adenopata mediastnica grande

Pregunta A
Qu tipo de exmenes les parece necesario

para decidir conductas sobre este caso?:

1.- Broncofibroscopa, Funcin respiratoria,

Mediastinoscopa, Cintigrama sea, TAC de crneo

2.- Citologa de expectoracin
3.- Resonancia nuclear magntica de hgado
4.- TAC de abdomen y pelvis y RNM de
suprarrenales
5.- Funcin heptica y renal completa para evaluar
posibilidades de quimioterapia

Pregunta A
1.- Broncofibroscopa, Funcin respiratoria,

Mediastinoscopa, Cintigrama sea, TAC de

crneo
La respuesta correcta es la N1. La

broncofibroscopia permitir la posibilidad de

biopsia y/o citologa del tumor; La funcin
respiratoria es indispensable por la posibilidad
quirrgica. La mediastinoscopa permite saber si
hay un ganglio aislado o hay un compromiso
masivo del mediastino. El cintigrama seo y el TAC
de crneo permiten explorar dos sitios predilectos
de metstasis

Pregunta B
Qu localizacin de metstasis le

parecera necesario explorar?:

1.2.3.4.5.-

Piel e hgado
Rion, testculo y tiroides
Cerebro, huesos, suprarenales e hgado
Cerebelo,bazo, pncreas e hgado
Huesos, hipfisis, intestino y piel

Pregunta B
Qu localizacin de metstasis le parecera

necesario explorar?
3.- Cerebro, huesos, suprarrenales e hgado
La respuesta correcta es la 3. El cncer pulmonar

puede dar metstasis a cualquier parte de la

economa pero los sitios ms frecuentes son los
mencionados en la respuesta 3.