Infertilidad

BR H
Nombres : Hernndez Galn Blanca Estela
Muoz Miranda Esmeralda Citlali
Pacheco Salazar Eduardo Javier

Definiciones
Infertilidad:

incapacidad
para
lograr
una
concepcin, > 1 ao de relaciones sexuales sin
proteccin anticonceptiva.

Definiciones
Fertilidad: capacidad de concebir en un lapso

definido
Fecundidad: incluye capacidad de concebir y lograr
un producto vivo

Epidemiologa
15-20%

Mxico, limitaciones conocer la precisin de

incidencia, el 15% se aprox. a prevalencia.

Fertilidad femenina mxima 15-35 aos (27)

Declive a 35 aos
Hombre- fertilidad mx. similiar, declive a 45 aos

Clasificacin

Perdida gestacional recurrente

Definicin: PGR es aquella entidad que cursa
con 2 o ms abortos consecutivos con o sin previos
nacidos vivos..

Factores

Factor tero ovrico

Alteraciones 5-10% infertilidad

Anatmicas congnitas

Fusin anormal de conductos mllerianos

1-2/100 000 mujeres frtiles
Simtricas/asimtricas

2 cavidades
Divisin externa
Arqueado, bicorne,
didelfo
Simtricas
Parciales/completos
Separacin interna
> Frecuencia

Normal
Desarrollo
Un conducto
mlleriano

Asimtricas
desarrollo

Hipoplasia

Trastornos endometriales

Infecciosos

Procedimientos alteran secrecin cervical

Moco cervical contaminado inducido a cavidad endometrial por
instrumentos
Alteraciones capacidad bacteriosttica del endometrio
Microorganismos capacidad de penetrar a pesar de mecanismos
bacteriostticos del crvix

Factor tuboperitoneal

Alteraciones 25% infertilidad

Alteraciones

Causan obstruccin o trastorno de motilidad tubaria

Hidrosalpinx
Endometriosis

Congnitas
Agenesias
(totales/segmentarias)
Estenosis
Torsiones
Atresias
Duplicaciones
Divertculos

Adquiridas
Infecciones (Enf.
Plvica inflamatoria)
Endometriosis

Factor cervico vaginal

Mycoplasma
hominis,
Ureaplasma
urealyticum, Chlamydia trachomatis son
considerados microorganismos de transmisin
sexual.
Estas
infecciones
estn
relacionadas
directamente con la etiologa infecciosa de la
infertilidad y son la mayor causa de este
trastorno a nivel mundial.

Factor inmunologico
Pedir una serologa para verificar no tenga latente

ninguna enfermedad que pueda ser trasmitida al

beb.
VIH
VDRL

Factor endocrino ovrico

Aspectos relacionados con alteraciones hormonales

que se originan en el ovario o afectan la funcin

ovrica

Sndrome de ovario poliqustico

Hiperprolactinemia
Amenorrea
Falla ovrica prematura
Hipotiroidismo e hipertiroidismo.

Factores en el varn:

Espermtico

Infeccioso

Inmunolgico

Endocrino

Gentico

Espermtico
Anlisis del semen. El anlisis bsico del semen mide volumen, pH,
fructosa-licuefaccin, clulas redondas, densidad espermtica,
motilidad y morfologa.

F. Infeccioso:
Agentes infecciosos con frecuencia asociados a PGR
Bacterias

Parsitos

Virus

Listeria
monocitogenes

Toxoplasma gondii

Citomegalovirus

Chlamydia
trachomatis

Plasmidium
falciparum

Rubola

Ureaplasma
urealyticum

Herpes

Mycoplasma
homminis

VIH

T. pallidum

-VDRL

Inmunolgico
-Anticuerpos

antiespermticos o dirigidos
en contra del plasma seminal.
-2 tipos de anticuerpos, los aglutinantes
de espermatozoides y los inmovilizantes.

Gentico
Los mas frecuentes son:
-Sndrome de Klinefelter es la anomala
cromosmica - cariotipo 47XXY Azoospermia

-Sndrome de Turner, sndrome XYY, sndrome XXalteracin de gonadotropinas, azoospermia o disminucin de

testosterona,
Deleccin de un segmento especfico del cromosoma Y
(factor de la azoospermia humana).

Endocrino
-Trastornos hipotalamo-hipofisis
-Trastornos testiculares
-Defectos de la accin de andrognos
-Hiper o hipotiroidismo
-Insuficiencia suprarrenal
-Hiperplasia Suprarrenal congnita.

Espermatogenia

Hialorinidasa y Enzimas
proteoliticas.

Diagnstico
Interrogatorio hacia la pareja

datos generales

Mujeres
Edad
# embarazos,
partos, cesreas,
abortos, ctopicos
Datos del
producto,
puerperio

Hombres
Edad
Ocupacin
Txicos
ambientales
Tensiones ejercicio
Cambios bruscos
de peso

Mujeres
Duracin relaciones
sex. sin proteccin
Duracin
infertilidad
(tratamientos)
Ritmo menstrual
(fecha ultima
menstruacin)

Hombres
Dietas exageradas
Exposicin a calor
Baos (tina con
agua caliente,
vapor/sauna)
Tabaquismo
Etilismo

Mujeres
Anticoncepcin
previa (duracin,
fecha, razn no
utilice ms)
Patologas
psicologas
relacionen con
infertilidad

Hombres
Drogas
Fertilidad en
matrimonios
anteriores

Historia clnica

Mujeres

Infecciones
Endocrinas
Nutricionales
Neoplasias
Sistmicas
Genticas

Hombres
Edo. salud
Infecciones
Traumatismos
testiculares
Varicocele
Descenso testicular

Mujeres
Cirugas
(apendectoma,
extirpacin de
quistes ovricos)
Medicamentos
Infertilidad
familiares cercanos
Hbitos/adicciones

Hombres
Espernogramas
anormales
Tratamietos para
infertilidad
Radiaciones
Historia sexual (frec
de relaciones, dism
de libido,
eyaculacin
prematura

Antecedente infertilidad (mujeres)

Duracin
Estudios
Tratamiento

rea sexual y psicomtica

Frec relaciones sexuales

Alrededor de ovulacin
Disminucin libido
Estado emocional

Factor endocrino ovrico

Cambios peso
Obesidad
Desnutricin
Diabetes
Alteraciones tiroideas

Funcionamiento tero ovrico

Ritmo menstrual y alteraciones

Factor tuboperitoneal

Infecciones, cirugas, dispositivos intrauterinos,

Factor cervico vaginal

Moco filante preovulatorio, cervicitis, conizaciones, legrados,

laceraciones

Factor cervico vaginal

Leucorreas frecuentes
Duchas vaginales
Malformaciones congnitas

Factor inmunolgico

Ac. Anti-espermatozoides

Exploracin

Mujeres
Constitucin
Obesidad
Caract. Tiroides
Acantosis
nigricans
Genitales
externos

Hombres
Caract. Sexuales
secundarias
Problemas
genticos
Espermogramas
anormales

Estudios bsicos
Espermatobioscopa directa

Mas importante en el hombre

Evala caractersticas del semen- relacin directa con la
fertilidad

Espermatobioscopa directa
Tcnica

Muestra completa
Abstinencia de 2-7 das
Obtiene por masturbacin

Interpretacin

Color

Gris opalescente (tono muy claro- [] espermtica baja)

Caf- eritrocitos

Mide- pesa contenedor vacio y luego la muestra

Turbias-infeccin/contaminacin
Amarillas-ictericia, vitaminas o frmacos
1g/mL con rango de 1.043-1.102

Consistencia

Aspira semen con pipeta de boca ancha, determina longitud de la

hebra, no > 2cm

pH

Tiras reactivas rango 6-10, normal 7.2-7.8

[] espermtica

Inferior 15 millones por mL

4 edicin (1999)

5 edicin* (2010)

Licuefaccin

Total a los 60min

Total a los 60min

Volumen
Color

2ml
Blanco opalescente

1.5ml
Blanco opalescente

pH
Concentracin (ml)

7.2-7.8
20 millones

>7.1
15 millones

Mviles progresivos

50%

32%

Vitalidad
Morfologa
Leucocitos (ml)
Mar test

75%
15%
< 1milln
<50% esp. Unidos a partculas

58%
4%
< 1 milln
<50% esp. Unidos a partculas

Clasificacin cuantitativa de espermatozoides

Normozoospermia:

Eyaculado normal

Oligozoospermia:

Concentracin espermtica menor

de 20 millones/ml

Astenozoospermia:

motilidad menor de 40 %

Teratozoospermia:

morfologa normal menor del 30

%

Azoospermia:

ausencia de espermatozoides en el
eyaculado

Polizoospermia:

Concentraccin de
espermatozoides > 250
millones/ml

Criptozoospermia:

menos de 100000
espermatozoides por ml.

Azoospermia: ausencia de espermatozoides en el eyaculado

Se clasifica en:
-Obstructiva: Los espermatozoides se producen pero no pueden
mezclarse con el resto de los fluidos eyaculatorios debido al
bloqueo o ausencia de los conductos espermticos.
-No obstructiva: Los testculos producen pocos o ningn
espermatozoide.

La oligozoospermia se puede clasificar segn la concentracin de

espermatozoides/ml del eyaculado:
-Oligozoospermia leve: 5 y 10 millones de espermatozoides por mililitro
de semen.
-Oligozoospermia moderada: entre 1 y 5 millones de espermatozoides por
mililitro de semen.
-Oligozoospermia grave :menos de un milln de espermatozoides por
mililitro de semen.

Astenozoospermia: disminucin en la
motilidad en el 40 % de los espermatozoides y
se divide en:
Leve- 40-20 %
Moderada- 5-10 %
Severa < del 4 %

Estudios bsicos
Determinacin de progesterona
Evaluar funcin de cuerpo lteo
Una semana antes de menstruacin- regulares
Seriadas en segunda fase del ciclo y relacionar

resultados con fecha de sig. Menstruacinirregulares

Valores 6-25 ng/mL

Estudios bsicos
Histersalpingografa (HSG)
Descartar obstruccin tubaria, ver morfologa

endocervical, endometrial, y tubrica

Realiza 2-3 dias despus de terminar menstruacin y
antes de ovulacin

Duracin del estudio

Requieres de dos a tres ciclos, promedio se requieren

de 10-12 meses

INTRODUCCION
Algunos conceptos
Umbral FSH y techo de FSH

Es el nivel srico mnimo de FSH para que esta estimule el

desarrollo
La cantidad de FSH por encima del umbral para mantener la
estimulacin

Solo los folculos con estadios de maduracin y desarrollo de

receptores respondern
Aquellos que no alcancen esa maduracin necesaria no reaccionaran
evolucionaran a atresia

Ventana de FSH

Refiere acerca del tiempo que esta persista el techo

ya que si el lapso se alarga un mayor numero de folculos ser

estimulado.

INDUCTORES DE LA
OVULACION

CICLO OVARICO Y ENDOMETRIAL

RELACIONANDO HORMONAS SEXUALES

CITRATO DE CLOMIFENO
Mecanismo de accin

Llega al receptor

CITRATO DE CLOMIFENO
Dosis

250 mg/ da por 5 das posterior al sangrado

menstrual
Si no hay ovulacin aumentar 50 mg diarios hasta
que haya evidencia de la misma sin rebasar 150
250diarios
La duracin va de 7 a 15 dias dependiendo la
respuesta

CITRATO DE CLOMIFENO
Vigilancia
Registro del ritmo menstrual
Determinaciones hormonales
Ultrasonografia vaginal
registro de relaciones sexuales

GONADOTROPINAS HIPOFISIARIAS
Mecanismo de Accin

En folculos mayores de 14 mm y los menores lleva

a atresia.
La FSH activa las aromatas de la celula de la
granulosa mientras que la LH estimula la produccin
de andrgenos por las clulas tecales.

GONADOTROPINAS HIPOFISIARIAS
Administracin

FSH: ascendente comenzando con FSH 50 a 75 UI

posteriormente se va ir aumentando 37.5 a 50 UI

LH: 250 a 450 UI diarias

POR LAS NOCHES

GONADOTROPINAS HIPOFISIARIAS
Vigilancia

Ultrasonografia vaginal para observar el folculo

dominante y epitelio endometrial

Niveles sricos de estradiol de 300 a 400 pg/ml

Aumento de endometrio de 12 a 18 mm

GnRH
Indicaciones

La ausencia de secrecin de GnRH en presencia de

un eje hipfisis ovario normal (hipoestrogenismo)

Anovulacin

GnRH
Administracin

IV o subcutnea en pulsos de 60 a 120 min

Dosis inicial 2.5 a 5 microgramos por pulso IV
Dosis inicial 15 a 20 microgramos por pulso va
subcutnea con un intervalo de 60 a 90 min

ANTAGONISTAS DOPAMINERGICOS
DOSIS

BROMOERGOCRIPTINA
tableta diaria despus de la cena - de 3 a 7 dias
aumentar media tableta en el desayuno
Hasta alcanzar los niveles minimos optimos para
mantener la euprolactina
LISURIDA
Se administra en tabletas de 0.2 mg en dosis diarias
CARBEGOLINA
Inicia dosis con 0.5 a 1 mg dos veces por semana

CORTICOIDES
INDICACIONES
Alteracin del metabolismo de las hormonas
suprarrenales
Hiperplasia suprarrenal
ADMINISTRACION Y VIGILANCIA
0.5 a 1 mg diario de dexametasona o predinisona 510 mg por las noches todos los das por todo el ciclo
hasta que se se logre el embarazo

METFORMINA

Cambios metablicos

Hiperinsulinemia

Dosis 500 mg tres veces al dia u 850 mg cada 12 hrs

Seal hipotalmica
Aumento
de FSH y LH
de DE LA AROMATASA
INHIBIDORES

Letrozol 2.5 5 mg

durante 5 dias del 3

- 5 da del ciclo

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Es la remosion del tejido hiperestimulado lo que se traduce
con una cada bruca de estrgenos y andrgenos ciruclantes
lo que causa aumento de FSH y LH y se regula el ciclo
INDICACIONES
Mujeres con SOP que deseen embarazarse y falle el
tratamiento medico
EFECTOS ADVERSOS
Adherencias tububoovaricas

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Evitar exceso de ejercicio fsico
No automedicacion

EFECTOS ADVERSOS
Si el folculo se expone a niveles altos de LH se puede ir a dos vas: atresia o

a la leutinizacion prematura y esto compromete al ovocito

Preeclamsia eclamsia
Partos preterminos
Sndrome de hiperestimulacion ovrica (requiere de hospitalizacin)

Sndrome de hiperestimulacin ovrica

(SHO) Es una respuesta exagerada del ovario a los
tratamientos de estimulacin ovrica. Se asocia de forma
caracterstica con la administracin exgena de
gonadotropinas y, ms raramente, con citrato de clomifeno.

MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS

DESARROLLO FOLICULAR MULTIPLE

Para evitar los riesgos de hiperestimulacion ovrica grave o del

embarazo multiple

Cancela el ciclo con progestgeno oral por 1 dia para descendadenar la

menstruacin.
En el siguiente ciclo de las gonadotropinas se reinciara con menor dosis

Fase lutea inadecuada.

Administrar HCG hasta que el folculo este bien desarrollado y los

niveles de estradiol sean aceptable

Inseminacin Teraputica
Se denomina inseminacin teraputica o artificial al depsito de
espermatozoides previamente preparados para el tracto genital
en la mujer sin efectuar un contacto sexual con el fin de lograr un
embarazo.

Tipos de inseminacin

Inseminacin Artificial intrauterina

Inseminacin Artificial intravaginal
Inseminacin Artificial intracervical
Inseminacin Artificial intratubarica
Fecundacin invitro
Microinyeccin intracitoplasmatica de
Espermatozoides (ICSI)

Clasificacin:
-Inseminacin

del cnyuge o homologo

-Inseminacin del donante o heterologa

Inseminacin intrauterina
Es una tcnica de fertilidad de baja complejidad, la cual
consiste en colocar una muestra de semen previamente
procesada para elegir los mejores espermatozoides los cuales
se captan aumentando de esta forma la movilidad y son
colocados directamente dentro de la cavidad uterina.

Indicaciones
- Dificultad para depositar la muestra intravaginal
(vaginismo, disfuncin erctil o eyaculacin
retrograda)
- Factor cervical
- Factor masculino
- Infertilidad de causa desconocida
- Endometriosis mnima o leve

Condiciones
Para poder realizarlo es necesario:
-Por lo menos una de las dos trompas se encuentre
permeable
- Tener una muestra seminal arriba de 5 millones de
clulas mviles
- Existencia de ovulacin
-El semen se debe obtener por
masturbacin con un periodo
de 2-5 das de abstinencia .
-No utilizar ningn tipo de
lubricante

Procedimiento:
Una vez que se tiene preparada la muestra:
- Se ingresa al paciente
- -Se coloca en posicin ginecolgica
- Se introduce un espejo vaginal hasta localizar el crvix
- Se limpia el exceso de moco cervical
- Se introduce la muestra por el catter
- -se deposita en el fondo del tero