EL ESPECTRO

ESQUIZOFRENICO
Dr. Enrique Bojorquez Giraldo
Profesor Principal
Facultad de Medicina Humana - UNMSM

TRASTORNO
ESQUIZOAFECTIV
O

En los ltimos aos se aviva la vieja

polmica sobre la existencia o no de una
psicosis nica, y sobre la permanencia o
ruptura de la tradicional dicotoma
kraepeliniana constituida por las Psicosis
Afectivas y la Esquizofrenia.
Para intentar responder estas preguntas en
esta presentacin nos apoyaremos
fundamentalmente
en
la
psicopatologa, pues parecera haber
acuerdo en que es la va regia para la
investigacin en psiquiatra clnica, tanto
ms cuanto que apenas podemos
tener atisbos de lo que podra ser la

EPIDEMIOLOGIA
Existen pocos estudios acerca de la
incidencia del trastorno, que oscila entre
el 0,3 y el 1,7 por 100.000 habitantes.
La prevalencia estimada es del 1,1 por
1.000 habitantes de la poblacin
general, con un riesgo de morbilidad de
2,1 por 1.000 de la poblacin general,
con una mayor proporcin en mujeres.
Poseen una menor expectativa de
vida por un mayor riesgo de muerte
prematura debido a un mayor riesgo de
suicidios, accidentes y enfermedades
intercurrentes en comparacin con la

En estudios comparativos los pacientes

con trastorno esquizoafectivo tienen:
Edad de inicio ms temprana,
mayor porcentaje de solteros y
mayor consumo de sustancias que
los pacientes con trastorno bipolar.
Mayor
porcentaje
de
historia
familiar de trastornos afectivos, y
mejor ajuste premrbido en cuanto
al
mbito
acadmico
en
comparacin con los pacientes
esquizofrnicos.

DEFINICION CONCEPTUAL DEL

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
El trmino psicosis esquizoafectiva fue
acuado
por
Kasanin
en
1933.
Consider esta forma de psicosis atpica
como un subtipo de esquizofrenia de
evolucin favorable.
Siguiendo esta concepcin en las DSM-I,
DSM-II, CIE-8 y CIE-9, el trastorno
esquizoafectivo se incorpor como un
subgrupo de esquizofrenia.
Los Research Diagnostic Criteria (RDC)
ofrecieron
la
primera
definicin
operacional del trastorno esquizoafectivo
como
una
entidad
diferenciada.

El DSM-III introdujo el concepto de

trastorno
afectivo
con
sntomas
psicticos no congruentes con el
estado de nimo, que abarc desde
entonces a la mayora de pacientes
definidos por los RDC como trastorno
esquizoafectivo, subtipo afectivo. El
trastorno
esquizoafectivo
qued
relegado al captulo de trastorno
psicticos no especificados como una
categora
remanente
sin
criterios
operacionales establecidos.
El DSM-III-R volvi a situar al trastorno
esquizoafectivo en el apartado de
esquizofrenia y otros trastornos

DIAGNOSTICO
El diagnstico de esta entidad se
fundamenta en las manifestaciones
clnicas episdicas y su evolucin a lo
largo del tiempo.
El primer paso en el diagnstico de este
trastorno consiste en asegurarse de que
las manifestaciones psiquitricas no son
una consecuencia directa de los efectos
de
alguna
sustancia
o
de
la
enfermedad mdica no psiquitrica.
Luego se debe proceder al diagnstico
diferencial
con
los
trastornos
psiquitricos que cursan con sntomas

Se habla de esquizofrenia con sntomas

afectivos cuando a lo largo del curso de la
enfermedad
acontecen
episodios
afectivos claros, sin llegar a ocupar
una parte sustancial ni prominente en
su evolucin. Por otras parte, los
sntomas
negativos
primarios,
se
consideran una parte esencial de la
esquizofrenia y no se suelen etiquetar de
sntomas afectivos.
Los trastornos unipolares o bipolares
psicticos, se caracterizan por la
aparicin de sintomatologa psictica
de cualquier tipo, incluyendo la no

El trastorno esquizoafectivo ocupara,

pues, un espacio intermedio entre las
dos categoras previas.
Tambin hay que diferenciarlo de los
trastornos
psicticos
agudos
y
transitorios, pues estos son ms
frecuentes en mujeres, comienzan a una
edad ms tarda, los acontecimientos
vitales
estresantes
generalmente
preceden
al
cuadro
agudo,
su
sintomatologa
se desarrolla ms
rpidamente, el episodio agudo es ms
corto y su pronstico ms favorable.
Clnicamente
son
caractersticos
los
cambios de humor bruscos, as como la

Para mayor rigor y reproducibilidad en la

prctica
clnica,
as
como
en
la
investigacin
en
psiquiatra,
se
recomienda el uso de los criterios
diagnsticos
operativos
ms
ampliamente aceptados.
No obstante, existen discrepancias
notables entre el CIE-10 y DSM-IV-TR.
La CIE-10 confiere ms importancia al
cuadro clnico transversal del episodio
agudo y exige la presencia de sntomas
esquizofrnicos durante al menos dos
semanas, en el mismo episodio en el que
concurre
un
trastorno
afectivo

El
DSM-IV
introduce
un
criterio
longitudinal, que requiere que en algn
momento de la evolucin coincidan un
episodio afectivo junto con sntomas
que
cumplan
criterios
de
esquizofrenia, incluyendo los negativos.
Tambin. que exista sintomatologa
positiva durante dos semanas en
ausencia
de
sntomas
afectivos
acusados, y que la clnica afectiva
ocupe una parte sustancial de la
duracin total de la enfermedad.
Otra importante diferencia es la
referida
al
grupo
de
sntomas
caractersticos
de esquizofrenia

La CIE-10 atribuye ms especificidad a

sntomas
de
primer
rango
de
Schneider, mientras que la DSM-IV
incluye los sntomas positivos en un
sentido ms amplio, as como los
negativos del criterio A de esquizofrenia.
Adems, la CIE-10
considera criterio
suficiente de sntomas esquizofrnicos
tanto a los trastornos formales del
pensamiento como a los sntomas
catatnicos.
Tambin, difiere el concepto de sntomas
psicticos no congruentes con el
estado
de
nimo
entre
ambas
clasificaciones. La CIE-10 excluye los

Todas estas diferencias hacen que un

subgrupo
de
pacientes
reciba
el
diagnostico de esquizoafectivos segn
la CIE-10 y de bipolares con sntomas
psicticos no congruentes con el
estado de nimo segn el DSM-IV.

CRITERIOS DSM-IV-TR
A.Un perodo continuo de enfermedad durante el
que se presenta en algn momento un episodio
depresivo
mayor,
manaco
o
mixto,
simultneamente con sntomas que cumplen el
criterio A para la esquizofrenia. Nota: el episodio
depresivo mayor debe incluir el criterio A1: estado
de animo depresivo.
B.Durante el mismo periodo de enfermedad ha habido
ideas delirantes o alucinaciones durante al
menos 2 semanas en ausencia de sntomas
afectivos acusados

C.Los sntomas que cumplen los criterios para un

episodio de alteracin del estado de animo estn
presentes durante una parte sustancial del total
de la duracin de las fases activa y residual de la
enfermedad.
D.La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos
directos de alguna sustancia (p.ej., una sustancia de
abuso o un frmaco) o a enfermedad mdica.
Tipo bipolar: si la alteracin incluye un episodio
manaco o mixto (o un episodio manaco o mixto y
episodios depresivos mayores)
Tipo depresivo: si la alteracin slo incluye
episodios depresivos mayores.

CRITERIOS CIE-10
G1. El trastorno cumple los criterios de algunos de los
trastornos del humor de intensidad moderada o
grave, como se especifica para cada categora
G2. Presencia clara de sntomas de por lo menos uno
de los grupos anotados a continuacin, la mayor
parte del tiempo durante al menos 2 semanas:
1. Eco, insercin, robo o difusin del pensamiento
2. Ideas delirantes de control, de influencia o
pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los
movimientos de los miembros o pensamientos,
acciones o sensaciones especficos.

3. Voces alucinatorias que comentan la propia

actividad, que discuten entre s acerca del enfermo
u otros tipos de voces alucinatorias de alguna parte
del cuerpo.
4. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no
son propia de la cultura del individuo y que son
inverosmiles, pero no solamente de grandeza o
persecucin;.
5. Lenguaje groseramente irrelevante o incoherente, o
uso de frecuente de neologismos
6. Aparicin intermitente pero frecuente de alguna
forma de conducta catatnica

G3. Los criterios G1 y G2 deben cumplirse durante el

mismo episodio del trastorno y simultneamente
al menos una parte del tiempo del episodio. Los
sntomas de G1 y G2 deben ser prominentes en
el cuadro clnico.
G4.Criterio de exclusin usado con ms frecuencia:
el trastorno no es atribuible a un trastorno mental
orgnico o a intoxicacin, dependencia o
abstinencia de sustancias psicoactivas.

COMPARACIN ENTRE CIE-10 Y DSM-IV

TR
CIE - 10
DSM-IV TR
Mayor especificidad de los sntomas Mayor laxitud de los sntomas psicticos.
esquizofrnicos. Suficiente con sntomas Incluye sntomas negativos
catatnico
Episodio afectivo moderado a grave

Episodio afectivo sin especificar gravedad

Simultaneidad de ambos grupos de sntomas Simultaneidad de ambos grupos de sntomas

durante al menos parte del episodio
durante algn momento del episodio
Posibilidad
de
que
ambos
grupos Necesaria 2 semanas de alucinaciones o
sintomticos no coincidan en el tiempo ( sin delirios en ausencia de sntomas afectivos
especificar)
acusados
Eje longitudinal deficitario

La sintomatologa afectiva ocupa una parte

sustancial de la evolucin, incluyendo la fase
residual

Mas ajustada a la definicin transversal del Ms cercana al concepto longitudinal del

episodio
trastorno
Tipo maniaco, tipo depresivo, tipo mixto

Tipo bipolar, tipo depresivo

Vollmer-Larsen et al, 2006; en un

estudio de fiabilidad diagnstica, de 59
pacientes con un diagnstico al alta de
trastorno esquizoafectivo, slo 6 (10%)
cumplieron
los criterios CIE-10 de
trastorno esquizoafectivo de por vida y
ninguno reuni los del DSM-IV, al
reevaluarse su diagnostico mediante los
OPCRIT. El coeficiente Kappa de
concordancia
diagnstica
entre
ambas clasificaciones fue de 0.
Maj et al. 2000, evaluaron la fiabilidad
interobservador
de
los
criterios
diagnsticos del DSM-IV que en trminos
del coeficiente Kappa result ser menor

MANIFESTACIONES CLINICAS
SINTOMAS PSICOTICOS
La presencia de sntomas psicticos en un
sentido amplio del trmino, en algn
momento
de
la
evolucin
de
la
enfermedad,
es
necesaria
para
considerar
a
un
pacientes
esquizoafectivo.
Son
mas
frecuentes
los
sntomas
psicticos congruentes con el estado
de nimo. No obstante los sntomas
psicticos no congruentes con el
estado de nimo son frecuentes durante
los episodios agudos (Pini et al., 2004).

TRASTORNO
PENSAMIENTO

FORMAL

DEL

Andreasen y Grove, 1986; describen

presencia del trastorno formal
del
pensamiento durante las fases agudas
del trastorno esquizoafectivo.
SINTOMAS Y SIGNOS CATATONICOS
Aunque pueden aparecer en el curso
de este trastorno no se ha estudiado de
forma sistemtica la presencia de estos
sntomas.
INSIGHT
Y
TRASTORNO

CONCIENCIA

Tampoco

han

se

DEL

documentado

SINTOMAS AFECTIVOS
Pueden ser de tipo depresivo, maniaco o
mixto.
El subtipo esquizoafectivo depresivo
(unipolar) slo se debe aplicar a
pacientes con criterios operativos de
trastorno esquizoafectivo, en los que el
componente depresivo ocupa una
parte fundamental del tiempo total
de evolucin de la enfermedad.
Los
episodios
esquizoafectivos
mixtos, aparecen con menor frecuencia
durante la evolucin del trastorno. Aunque
ha sido poco estudiados, estos episodios

TRASTORNO DE ANSIEDAD
Entre 43 y 45% de pacientes con
diagnostico de esquizofrenia, trastorno
esquizoafectivo y trastorno bipolar; estn
afectos de algn trastorno de ansiedad, sin
diferencia destacables entre los grupos
diagnsticos (Cosoff et al, 1998)
RIESGO SUICIDA Y AGRESIVIDAD
Los factores de riesgo de suicidio
reconocidos y contrastados para la
esquizofrenia son extrapolados a los
pacientes esquizoafectivos.
La
manifestacin
de
conductas
agresivas hacia uno mismo o hacia los

ALTERACIONES
NEUROLOGICAS

COGNITIVAS

Mltiples estudios han demostrado la

existencia de un patrn de deterioro
neuropsicolgico
inespecfico
en
pacientes
esquizofrnicos
y
esquizoafectivos, as como en algunos
grupos de pacientes afectivos.

EVALUACION PSICOPATOLOGICA
En la esquizofrenia pueden experimentarse
molestias subjetivas variadas: delirios,
alucinaciones.fenmenos de enajenacin
del yo, etc. Cualquiera creera ante un
cuadro tan inslito, que la persona
estara
agobiada
al
extremo
entregndose slo a solicitar un auxilio o
deseando desaparecer; sin embargo ni en
su mirada, ni en sus gestos revela
estar inmerso en el mundo de lo
siniestro. En suma, y salvo en los
perodos
agudos,
no
parecieran
abrumados por un sentimiento de
derrumbe del destino personal, de

Lo anterior apunta en la esquizofrenia a

una seria desestructuracin del yo,
pues
se
ve
muy
disminuida
o
desaparecida una de sus funciones
primordiales, la de tomar conciencia de
aquello que lo invalida en su
actividad creadora.
Tan extraa respuesta del yo a los
fenmenos que le ocurren, es acaso
lo definitorio del cuadro, y no el
conjunto de sntomas mostrado por el
DSM-IV, o el CIE-10. El enfermo encuentra
comprensible y posible cuanto ocurre, sin
un asombro mnimo o un preguntarse
racionalmente, como es posible o siquiera

En cambio en los pacientes depresivos

el
yo
se
ve
sobresaltado
y
profundamente
implicado
en
la
experiencia, pues de acuerdo a lo
observado en la clnica, la alteracin del
impulso a hacer con su secuela
inmediata en la afectividad es lo
propio de los trastornos depresivos y
manacos, que no alteran la estructura
del yo y que justo por mantenerse
indemne en su ncleo cntrico es capaz de
sufrir o de gozar con la baja o el alza de los
impulsos y afectos primordiales.
Son estas pautas lo definitorio de un
sntoma (o sea, cmo es vivenciado

De existir los cuadros esquizoafectivos, el

yo
estara
desestructurado
al
despojarse de su intimidad y por otra
parte conservara paradjicamente
intacta su capacidad de reaccionar
coherentemente a los sentimientos
extremos, propia de depresivos y manacos
para lo cual se requiere un yo hasta cierto
punto ntegro. Ello no hablara entonces de
algo distinto, de algo capaz de conciliar en
una unidad lo que a la razn comn, por lo
acabado de exponer se le revela
irreconciliable.
El modo de considerar los sntomas en uno
y otro caso, revela dos concepciones del
acaecer patolgico muy distintas, una

CURSO CLINICO
ADAPTACION PREMORBIDA
La adaptacin y el funcionamiento global
premrbida
de
estos
pacientes
se
considera en general semejante a la de
los pacientes con trastorno bipolar
(Marneros et al. 1990) y discretamente
ms benignos que los de la esquizofrenia
(Rabinowitz et al., 2002)
EVOLUCIN CLINICA
En la mayora de las ocasiones el primer
episodio del trastorno esquizoafectivo
consiste en un sndrome psictico sin
semiologia afectiva identificable (34 a

Marneros, distingue dos tipos de

trastornos esquizoafectivos de forma
longitudinal:
Concurrente: en las que coinciden
sntomas psicticos y afectivos.
Secuencial: en las que se suceden
cualquier tipo de episodio afectivo,
psictico o esquizoafectivo en su
evolucin.
Marneros et al., 1988; evalu el curso
evolutivo de estos pacientes durante un
periodo superior a 25 aos, y encontr un
curso recurrente, polifsico (ms de
tres episodios), y
secuencial (70%).

Bernabarre et al., en un estudio

longitudinal con un mnimo de tres aos
de
seguimiento
de
pacientes
esquizoafectivos encontr un numero
medio de 7,4 episodios que eran
significativamente ms elevada que las de
los pacientes bipolares y esquizofrnicos.
Aproximadamente
un
25%
de
los
pacientes esquizoafectivos evolucionan
hacan
un
curso
deteriorante
(Samson et al., 1988).
En un estudio retrospectivo, Nardi et al.,
2005; empleando criterios del DSM-IV
encuentran
que
el
60%
de
los

PRONOSTICO FUNCIONAL Y VITAL

Sampson et al., 1988 luego de una
revisin sistemtica apuntan que el
pronostico
global
del
trastorno
esquizoafectivo se sita en un punto
intermedio entre la esquizofrenia y
los trastornos afectivos.
Craig et al., 2006 no hallaron diferencias
estadsticamente significativas en las
tasas de mortalidad global entre
pacientes con trastorno bipolar, trastorno
depresivo mayor, esquizofrenia, trastorno
esquizoafectivo
y
otros
trastornos
psicoticos

Los
factores
asociados
a
un
pronostico funcional desfavorable han
sido:
Sexo masculino
Adaptacin premorbida deficiente
Mayor duracin de los sntomas psicticos sin tratamiento
Incumplimiento teraputico
Consumo de sustancias
Predominio de sntomas psicticos no congruentes con el estado
de animo
Elevado numero de episodios
Sntomas mixtos
Alteraciones cognitivas y estructurales cerebrales
Escasa conciencia de enfermedad
Respuesta suboptima al tratamiento.

NEUROBIOLOGIA
ESTUDIOS FAMILIARES Y GENETICOS
Varios estudios genticos confirman que los
trastornos
esquizofrnicos,
esquizoafectivos y bipolar, comparten
alteraciones genticas.
Los estudios genticos y familiares indican
que intervienen varios genes en el desarrollo
del trastorno esquizoafectivo: cromosomas
1q42,
22q11,
13q31
y
probables
alteraciones en el receptor de dopamina.
En la historia familiar de pacientes con
trastorno esquizoafectivo se observa un
mayor riesgo de presentar trastornos
afectivos (comparado con los familiares de

Greshon et al. evidenciaron que los

familiares
de
esquizofrnicos
presentaban
mayor
grado
de
trastorno esquizoafectivo agudo y
crnico, mientras que los familiares de
pacientes esquizoafectivos presentan
trastorno
esquizofrnico
y
esquizoafectivo crnico, aunque el dato
ms relevante es la mayor prevalencia
en ambos grupos de trastorno
afectivo.
Kendler
et
al.,
encontraron
que
familiares
de
pacientes
esquizoafectivos presentaban mayor

Los esquizoafectivos sub tipo maniaco

presentan
antecedentes
familiares
similares a los pacientes bipolares
(Gershon, 1988; Andreasen, 1987;
Winokur 1995).
Los esquizoafectivos sub tipo depresivo,
se
relacionan
ms,
en
cuanto
antecedentes
familiares,
con
la
esquizofrenia (Angst, 1979, Andresen
1987).

ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN
Reider, 1983; con TAC no encontr
diferencias entre esquizofrenia, trastorno
esquizoafectivo y trastorno bipolar respecto al
tamao ventricular, prominencia de los surcos
o atrofia cerebral.
Lewine, 1995, con RM encontr que los
pacientes esquizoafectivos al igual que los
esquizofrnicos tendan a presentar ms
anormalidades cerebrales sobre todo en
ventrculos laterales.
Glen et al., con RM en esquizoafectivos,
bipolares y voluntarios sanos encontr que los
esquizoafectivos y bipolares presentaban una

En
conclusin
los
pacientes
esquizoafectivos parecen compartir
con
los
esquizofrnicos
una
disminucin cerebral global y el
aumento del tamao de los surcos y
de los ventrculos.
Todo
apunta
hacia
una
posicin
intermedia
de
los
pacientes
esquizoafectivos en un continuo que ira
de la normalidad a los pacientes
esquizofrnicos, pasando por los pacientes
afectivos.

EL FENOMENO
ESQUIZO-OBSESIVO

En general se le puede describir como un

fenmeno
clnico
heterogneo
caracterizado por la coexistencia
temporal de sntomas obsesivos y
psicticos en un paciente.
Se ha estudiado poco la forma en que
stos sntomas se relacionan. Existen
enfoques que parten de pacientes
psicticos con sntomas obsesivos, o
bien de pacientes con trastorno
obsesivo-compulsivo (TOC) que en el
curso de su trastorno, presentan
sntomas psicticos.
Hasta la fecha pocos estudios han
investigado el significado clnico y

Las
hiptesis
para
explicar
la
coexistencia de sntomas obsesivos y
psicticos son:
Comorbilidad entre el TOC y la
esquizofrenia;
Subgrupos de TOC o esquizofrenia;
Nueva entidad clnica, an no
reconocida.
Los reportes clnicos descriptivos indican
que los pacientes con TOC y sntomas
psicticos tienden a padecer formas
ms severas de enfermedad y una
respuesta menor al tratamiento; por
otro lado, los pacientes con esquizofrenia

ESQUIZOFRENIA CON SNTOMAS

OBSESIVO-COMPULSIVOS
Este fenmeno se observ desde las descripciones
tempranas de la dementia praecox.
Hwang y Opler (1994), proponen que existen 3 subtipos:
a) Pacientes con sntomas obsesivo-compulsivos de
larga evolucin previo al inicio de la psicosis.
Inicialmente se les diagnostic de acuerdo con el DSM
III-R con TOC, y en su curso, con frecuencia
refractario, desarrollaban obsesiones delirantes (TOC
maligno o psictico), y al momento del estudio
cumplan criterios para esquizofrenia.

b) Pacientes con sntomas obsesivos persistentes, que

iniciaron junto con los psicticos. Se les
diagnstico de esquizofrenia, sin insight sobre sus
sntomas obsesivo-compulsivos. Al compararlos con
pacientes esquizofrnicos, manifiestan peor curso
clnico y mala evolucin de largo plazo.
c) Pacientes con sntomas obsesivo-compulsivos
transitorios durante el curso de la esquizofrenia.
Sus sntomas obsesivos tienen menor significado
clnico, aunque sus perfiles clnicos y de evolucin
sean similares a los pacientes esquizofrnicos sin
estos sntomas.
Los autores concluyen que existe evidencia clnica
y epidemiolgica que apoya la existencia de una
variante de esquizofrenia con sntomas obsesivocompulsivos.

EPIDEMIOLOGIA
Estudios iniciales de Jahrreiss (1926) y
Rosen
(1957),
reportaron
la
coexistencia de estos sntomas en 1.1
y
3.5%
de
sus
muestras,
respectivamente.
El
ECA
(1988),
report
que
la
comorbilidad
de
TOC
con
esquizofrenia fue de 12.2%, y con
trastorno esquizofreniforme, de 1.3%.
Fenton
y
McGlashan
(1986),
reportaron
comorbilidad
de
esquizofrenia y TOC de entre 10 y

Hwang y Opler (1994), describieron las

caractersticas clnicas y el curso a largo
plazo de 21 pacientes esquizofrnicos con
sntomas obsesivos, comparndolos con
pacientes esquizofrnicos sin estos sntomas:
No hubo diferencias significativas en las
caractersticas socio-demogrficas ni en el
ajuste premrbido.
En el 61%, los sntomas obsesivos
precedieron
el
inicio
de
la
esquizofrenia.
La edad media de inicio para los
sntomas obsesivo-compulsivos fue de
10.2 3.7 aos; y de los sntomas
psicticos 16 6.6 (vs 21 6.6 aos;
p< 0.007).

 El tiempo de hospitalizacin de los

pacientes
con
sntomas
obsesivocompulsivos fue el doble en promedio.
En cuanto al funcionamiento psicosocial, el
grupo
de
los
esquizofrnicos
con
obsesiones pas slo 7% del periodo de
seguimiento con un empleo, en
comparacin con 33% de los pacientes sin
sntomas obsesivos.
Los autores concluyen que sus resultados
sugieren fuertemente que los sntomas
obsesivos tienen un poder predictivo
para un peor pronstico.

SNTOMAS OBSESIVOS Y
CLOZAPINA
Desde hace buen tiempo, hay numerosos
reportes de surgimiento y exacerbacin de
sntomas
obsesivo-compulsivos
en
pacientes con esquizofrenia durante el
tratamiento con clozapina.
Algunos, piensan que ello seria un
posible efecto adverso de la clozapina
que ocurre slo en pacientes con una
vulnerabilidad especfica. Otros, sugieren
que ello podra representar la trayectoria
natural de la respuesta clnica, ms
que un efecto particular de la clozapina.

Durson y Revely (1995), sugieren que

es poco probable que ello se deba a la
accin antagonista de clozapina sobre
los receptores 5HT2a, pues frmacos,
como pimozide, haloperidol, flufenazina,
loxapina y tioridazina, que tienen actividad
sobre estos receptores, no exacerban ni
inducen sntomas obsesivos.
Por otro lado, se ha implicado a los
receptores 5HT2c en el TOC, y la
clozapina tiene una alta afinidad para
estos receptores. La administracin
crnica de clozapina bloquea los
receptores 5HT2c, lo que puede permitir
el estado de hipersensibilidad de estos

TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO
Y SNTOMAS PSICTICOS
Hwang y Hollander (1993), afirman
que aunque la psicosis en el TOC ha sido
largamente reconocida, la mayora de las
clasificaciones modernas colocan al
TOC como un trastorno de ansiedad y
le restan nfasis a su cualidad
delirante, pues basan sus definiciones en
puntualizar la naturaleza egodistnica del
TOC. Sin embargo, se le resta importancia
a la apreciacin critica. Estos autores
centran su discusin en la importancia

Solymon et al (1985), reportan los

resultados de su estudio con pacientes que
presentaban obsesiones importantes y
constantes, pero que no cumplan criterios
clsicos para el TOC, y que los denomin
TOC atpicos. Ellos plantean que este
subgrupo de obsesivos atpicos, sufrira
una
forma
ms
maligna
de
enfermedad, y consideran que el TOC
tiene una forma psictica, a la que
llaman psicosis obsesiva, y que se
caracterizara por lo siguiente:
Los
sntomas
obsesivos
son
egosintnicos,
La prueba de realidad es dbil,

Insel y Akiskal (1986), postularon que el

TOC podra representar un espectro
psicopatolgico que vara a lo largo
del continuo del insight; as, los
pacientes que se encuentran en el
extremo ms severo de este espectro
tienen
poca
conciencia
de
su
enfermedad y se clasifican como
psicosis obsesivo-compulsivas. As,
puede presentarse una transicin desde la
idea obsesiva hasta la delirante.
Al mismo tiempo, describen pacientes con
sntomas
psicticos
crnicos,
severamente enfermos, y que
presentan obsesiones y delirios. La
caracterstica principal en ellos es que el

Estos mismos autores, evaluaron el insight

y la resistencia de forma cualitativa en 23
pacientes con TOC. Proponen que el
insight y la resistencia ms que
variables
dicotmicas,
son
un
continuo. En el extremo ms severo de
este continuo se encuentran los pacientes
que intelectualmente reconocen sus
obsesiones
absurdas,
pero
conductualmente no se resisten a ella.
Tambin, observaron
pacientes con
pensamientos intrusivos, que tenan la
cualidad de voces internas acusatorias,
pero
carecan
de
la
peculiaridad
conversatoria de la alucinacin auditiva.

Eisen y Rasmusen (1988), estudiaron a

475 pacientes
con TOC, de los cuales 67 (14%)
presentaron
adems
sntomas
psicticos. Del total de pacientes con
sntomas psicticos, 27 presentaron como
nico sntoma psictico la prdida del
insight y la firme conviccin de que su idea
era razonable y no absurda. Los
pacientes
con
TOC
y
sntomas
psicticos fueron con ms frecuencia
varones, solteros, menores de edad
al momento de la primera consulta, y
con un curso ms deteriorante. Sin
embargo, no se encontraron diferencias

CONCLUSIONES
1. La coexistencia de sntomas obsesivocompulsivos y psicticos se han descrito hace
bastante tiempo, sin embargo, el fenmeno se
estudi poco hasta la dcada de 1980.
2. Para explicar el fenmeno esquizo-obsesivo se ha
planteado la posibilidad de comorbilidad, de
subgrupos de los diagnsticos primarios o bien
de una nueva entidad clnica.
3. Hasta el momento los estudios apoyan la hiptesis
de que los pacientes con coexistencia de sntomas
son diferentes de aquellos con diagnsticos puros
en aspectos clnicos, de respuesta al tratamiento
y de pronstico.

4. Es en los pacientes esquizo-obsesivos en los que

hay mayores
dificultades diagnsticas, de
respuesta al tratamiento y peor pronstico.
5. Hasta ahora, los estudios se limitan a evaluar las
diferencias en las caractersticas clnicas y en los
antecedentes entre los pacientes considerados
como esquizo-TOC y aquellos sin coexistencia de
sntomas.
6. Son necesarios los estudios longitudinales para
explorar las hiptesis sugeridas; pues la evolucin
a largo plazo es la que permite establecer las
diferencias entre subgrupos de pacientes dentro de
una entidad clnica, as como diferencias entre
distintas entidades clnicas.