Servio de Nefrologia

HIPOCOAGULAO E ANTIAGREGAO NA
DOENA RENAL CRNICA
- Indicaes e controvrsias

Liliana Costa

26 de Setembro de 2012

RESUMO
Caso clnico
Hipocoagulao

Indicaes na populao geral

Indicaes na DRC /controvrsias

Novos ACO

Antiagregao na DRC

Caso clnico
Homem, 80 anos. Autnomo para as AVDs.
Antecedentes pessoais:

HTA

Doena renal crnica estadio 3 NKF (pCr basal:1,5mg/dL,

eTFG 43ml/min)

FA permanente hipocoagulado com inibidor directo da

trombina - Dabigatran (Pradaxa )

Caso clnico
Servio Urgncia:
Anorexia, emagrecimento e epistaxis dirias com 1 ms evoluo
Ex. Fsico: Desidratado, plido, hipotenso (TA: 85/45mmHg), sem SDR.
ACP sem alteraes. Sem edemas perifricos.
Algaliao: Hematria macroscpica
Anlises: Hb 8,5g/dL NN, pCr:4,0mg/dL, pU:314mg/dL, APTT>120 seg
(incoagulvel) TP:33,4 seg INR:3,0
Eco Renal: Rins de dimenses normais, boa diferenciao e aumento ligeiro
da ecogenecidade renal. Sem hidronefrose.

Caso clnico

Hipteses diagnsticas?
Atitudes?

Hipocoagulao

Hipocoagulao: Indicaes

Preveno primria e secundria de tromboembolismo venoso

Recorrncia do tromboembolismo venoso aps suspenso da ACO
Preveno de embolia sistmica em doentes com:

Fibrilao auricular (incluindo para cardioverso)

Prtese valvular mecnica
Prtese valvular biolgica
Doena valvular cardaca
Cardiopatias

Sndrome antifosfolpido
Trombofilia hereditria sintomtica

Baglin et al. BJH, 2005, 132:277

Hipocoagulao: Tromboembolismo venoso

3 a 6 meses
1 episdio com factores de risco transitrios
6 a 12 meses
TEV idioptica, 1 episdio
Anticoagulao por tempo indefenido:
Duas ou mais tromboses espontneas
Trombose espontnea que ponha em risco a vida (TEP quase fatal, tromboses venosas
cerebral, mesentrica ou portal)
Trombose espontnea em local pouco usual (veia mesentrica ou cerebral)
Recorrncia de trombose em associao com factores de
risco identificveis
No recomendada anticoagulao definitiva aps cessao do factor de risco
Profilaxia nas situaes de risco

Hipocoagulao: Patologia Cardaca

Prteses valvulares mecnicas independentemente da posio (artica ou

mitral) - anticoagulao para toda a vida
Prteses valvulares biolgicas na ausncia de FA: manter durante 3
meses aps a cirurgia

Cardiopatias (valvulares/miocardiopatias) - anticoagulao para toda a vida

Fibrilao auricular (avaliao de scores de risco) - anticoagulao para

toda a vida
Cardioverso: incio 3 semanas antes e finalizao 4 semanas aps a cardioverso
com INR alvo 2.5-3.0

Hipocoagulao: Fibrilhao Auricular

Epidemiologia da FA
12% da populao;
Risco de FA ao longo da vida de 25% se sobrevida
>40 anos;
A prevalncia de FA aumenta com a idade - 0.5% aos
4050 anos at aos 515% aos 80 anos;
Homens >> Mulheres;
Prevalncia aumentada na DRC;

Hipocoagulao: FA
Curso Natural da Doena

Hipocoagulao: FA
Parmetros

Alterao relativa nos doentes com FA

1. Mortalidade

A taxa de mortalidade duplica

2. AVC (incluindo AVC

hemorrgico e HIC)

Risco de AVC 5 vezes mais alto. Risco de AVC mais

severo.

3. Hospitalizaes

As hospitalizaes por FA so frequentes e

contribuem para reduzir a qualidade de vida

4. Disfuno cognitiva
5. Qualidade de Vida e
Capacidade de Exerccio
6. Funo Ventricular

Eventos emblicos podem contribuir para a disfuno

cognitiva em doentes com FA, na ausncia de quadros
de AVC clinicamente aparentes.
Marcada variabilidade. A FA pode causar sintomas
marcadamente incapacitantes tais como palpitaes,
dispneia e tonturas.
Grande variabilidade (desde FV mantida at s
taquicardiomiopatias relacionadas com a FA).

Hipocoagulao: FA
Sistema de Score baseado em factores de
risco: CHA2DS2-VASC

European Heart Journal (2010) 31, 23692429

Hipocoagulao: FA
Sistema de Score baseado em factores de
risco: CHA2DS2-VASC

European Heart Journal (2010) 31, 23692429

Hipocoagulao: FA
Abordagem Tromboprofilaxia na FA: Uso do
CHA2DS2-VASc

European Heart Journal (2010) 31, 23692429

Hipocoagulao: FA
Abordagem Tromboprofilaxia na FA: Uso do
HAS-BLED

European Heart Journal (2010) 31, 23692429

Hipocoagulao: FA e DRC

Elevada prevalncia de FA nos doentes DRC

HTA
Sobrecarga de volume
Concomitncia de doena cardaca estrutural
Variaes acentuadas nas concentraes sricas de ies (HD)
Activao S.N. Simptico e SRAA
Prevalncia 7-27 vezes superior dos controlos ajustados a
idade e gnero (1)
Reinecke H et al. JASN 2009;20:705-711

Hipocoagulao: FA e DRC
Prevalncia de AVC isqumico 4.6 - 9,8 vezes superior nos doentes com FA em HD
1/3 doentes em HD com FA tm complicaes trombticas a 1 ano de evoluo. (1)

Inibio da Plasmina 1

Lpa

Aterosclerose
Leso endotelial

Co-morbilidades

PAI-1/ tPA

RISCO EVENTOS
TROMBOEMBLICOS

Defeitos expresso GP Ib

Alterao
metabolismo Prot C

(1) Vazquez E et al. Influence of atrial fibrillation on the morbidity and mortality of patients on hemodialysis. Am Heart J 2000;140:886 90.
(2) Marinigh R et al.; Severe Renal Impairment and Stroke Prevention in Atrial Fibrillation, JACC, Vol. 57, No. 12, 2011

Hipocoagulao: FA e DRC

Estudo de 10 908 doentes com FA

O risco de AVC isqumico e outros tromboembolismos sistmicos

aumenta gradualmente com a diminuio dos valores da TFG quando

comparados com TGF>60%.
DRC - Factor de risco independente de AVC isqumico na FA

Hipocoagulao: FA e DRC

Reinecke H et al. JASN 2009;20:705-711

Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC

ELEVADO RISCO DE COMPLICAES TROMBOEMBLICAS

ELEVADO BENEFCIO DA HIPOCOAGULAO

Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC: Risco de hemorragia
Def. libertao grnulos
plaquetrios e tromboglobinas

Def. actividade COX

RISCO HEMORRAGIA

Alt. Factor Von

Willebrand

Alt. Activao
GPIIb/IIa

Alteraes
plaquetarias

Reduo ADP e
serotonina intracelular

Alt. mobilizao do
Ca 2+ plaquetrio

Alt.metabolismo Ac.
Araquidnico

Marinigh R et al.; Severe Renal Impairment and Stroke Prevention in Atrial Fibrillation, JACC, Vol. 57, No. 12, 2011

Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC: Controvrsia
Benefcio da hipocoagulao dos doentes com FA em HD no
estabelecida Sem suporte baseado na evidncia
Scores de risco excluram doentes com disfuno renal severa
(<30mg/dL)
Ausncia de estudos prospectivos randomizados que estabeleam o
benefcio da hipocoagulao nos doentes com disfuno renal severa
Hipocoagulantes acenocumarnicos:

Risco de hemorragia major, AVC hemorrgico

Risco de AVC isqumico (?)

Associao a calcifilaxia

Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC: Controvrsia

Estudo retrospectivo: 1671 doentes com FA

- Varfarina: Aumento significativo do risco de AVC
- Clopidogrel / AAS: No associados a incidncia aumentada de AVC

Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC: Controvrsia

Mas,
- Estudo no distinguiu doentes com AVC isqumico e hemorrgico
- A incidncia de AVC foi mais elevada na sub-populao de doentes que
no fizeram controlo do INR durante os primeiros 90 dias
- Sem diferenas mortalidade

Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC: Controvrsia

Os dados so limitados na sua aplicao a uma populao de doentes

heterognea como os DRC, caracterizados quer por um estado de
hipercoagulabilidade como por um risco de hemorragia elevado.

Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC: Controvrsia

O uso rotineiro da Varfarina nos doentes em hemodilise para preveno

do AVC deve ser desencorajado, devendo esta teraputica ser reservada
para os doentes em dilise com elevado risco de AVC tromboemblicos, uma
vez garantida uma monitorizao subsequente cuidadosa.

Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC: Controvrsia

Ainda, tendo em conta a reviso e as concluses de Yang et al., o limiar

para incio de hipocoagulao oral para preveno de AVC nos doentes com
doena renal crnica severa dever ser mais alto e a avaliao do risco
hemorrgico dever ser reavaliada regularmente.

Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC: Controvrsia

Algoritmo
Hipocoagulao oral para preveno de
AVC isqumico em doentes com FA e DRC

Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC: Como hipocogular com ACO?

Doentes com funo renal diminuda requerem doses menores de

Varfarina, tm pior controlo da hipocoagulao e apresentam risco mais
elevado de hemorragia. Estas observaes sugerem que a Varfarina deve ser
iniciada numa dose menor e monitorizada apertadamente nesta populao.

Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC ligeira a moderada
--

76% na incidncia de AVC isqumico nos

doentes hipocoagulados com dose ajustada de

Varfarina Vs AAS ou Varfarina em baixa dose.
- Sub-grupo medicado com dose ajustada de
Varfarina no apresentou taxas de hemorragia
mais elevadas do que o da Varfarina em baixa dose

A DRC moderada um factor de risco independente de AVC na populao

com FA. A Varfarina ajustada a dose reduz marcadamente a incidncia de
AVC e tromboembolismos sistmicos nos doentes com DRC moderada

Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC
NOVOS HIPOCOAGULANTES ORAIS

Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC: Novos hipocoagulantes orais

Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC: Novos hipocoagulantes orais
Todos os novos ACO so parcialmente excretados por via
renal;
Em doentes DRC, a vida pode estar aumentada
Eficcia antitrombtica
Risco de hemorragia mais elevado

Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC: Novos hipocoagulantes orais
Dabigatran (Pradaxa )
(1)
80% excreo urinria, HD remoo 60% em 2-3h (1)
Contraindicao DRC estadio 4 e 5
Dose recomendada menor (110mg) no estadio 3 CKD

Menor beneficio na reduo dos eventos hemorrgios Vs Varfarina

Rivaroxaban (Xarelto )
30% excreo urinria
No foi testado em doentes estadio 4, contraindicao estadio 5
Dose recomendada menor (20mg to 15mg) no estadio 3 CKD
Hemorragia significativas ~Varfarina

(1) Renal profiles of anticoagulants, J Clin Pharmacol. 2012 Jul;52 (7); 964-75

Hipocoagulao: FA e DRC

FA e tromboprofilaxia na DRC: Novos hipocoagulantes orais

Apixaban (Eliquis )
27% excreo renal
Contraindicao DRC estadio 5, estadio 4 (?)
Dose recomendada menor (2,5 mg bid) no estadio 3 CKD

Hipocoagulao: FA e DRC
Hemorragia sob
Dabigatran

Caso clnico
LRA em doente com DRC (contexto desidratao +

hemorragia)
Intoxicao por inibidor directo da trombina Dabigatran
precipitada pela LRA

Ausncia de antdoto directo

Necessidade de suporte transfusional
Complexo protrombnico 1000U

Evoluo com melhoria da funo renal at valores de pCr basal

Reiniciou hipocoagulao com acenocumarol para ambulatrio

Antiagregao

Antiagregao: indicaes
Guidelines Antiagregao: DRC
- AAS 75-162 mg dirio deve ser considerado na preveno primria de eventos
vasculares isqumicos em doentes com DRC severa e risco de hemorragia baixo
(Classe IIb, Nvel C).

- Teraputica antiagregante deve ser considerada para preveno secundria em

doentes com DRC e doena vascular manifesta para a qual os seus benefcios
estejam estabelecidos (Classe IIa, Nvel C).

The Use of Antiplatelet Therapy in the Outpatient Setting: Canadian Cardiovascular Society Guidelines; Canadian Journal of Cardiology Volume 27 , Pages
S1-S59, May 2011

Antiagregao: Indicaes
Antiagregao para preveno secundria

- Histria de AVC isqumico AAS 75-150mg/dia indefinidamente

(Clopidogrel ou dipiridamole podem ser prescritos em doentes alrgicos ou
resistentes AAS).
- SCA - AAS 100mg. No h evidncia do benefcio da associao AAS +
Clopidogrel (excluindo EACSST submetido a PCI)

Antiagregao Plaquetria

ESC Expert Consensus Document, Expert Consensus Document on the Use of Antiplatelet AgentsEuropean Heart Journal (2004) 25, 166181

Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC: Antiagregao

Doentes com DRC tm aumento da frequncia da resistncia aspirina.

Isto contribui para um maior aumento da morbilidade e mortalidade
cardiovascular nestes doentes

Dvidas ?