CASO CLINICO

KENDRY MEJIA APONTE

MEDICO INTERNO
U. C. C
CLINICA DE LA COSTA

HISTORIA CLINICA
Nombre: xxxx
Fecha: 17/07/08 hora: 1: 20 pm
Edad: 29 aos.
Sexo : masculino.
Direccion: cll 12 # 18-01 las nieves.
Residente y procedente: barranquilla.
Ocupacion: policia
Entidad: policia nacional.

MOTIV0 DE CONSULTA
FIEBRE
ENFERMEDAD ACTUAL: paciente

masculino de 29 aos con sintomatologia de

aproximadamente 15 dias de evolucion
caracterizado por fiebre no cuantificada
constante, escalofrios intensos ,sudoracion
profusa, dolor retroocular, y palidez
mucocutanea.

ANTECEDENTES
Personales: refiere paciente 7 episodios similares

por infeccion plasmodium vivax.

Medicamentos: primaquina tab 15mg dia
Cloroquina tab 250mg.
Alergia: niega.
Toxicos: niega.
Transfusiones: niega.
Familiares: niega.
Quirurgicos: niega

Signos vitales
TA: 120/80.
FC:80 Latidos por min.
FR: 18xmin.
T: 38.5.
GLASGOW: 15/15.

EXAMEN FISICO
Paciente conciente, orientado, febril, algido, con

mucosa oral secas y palidez generalizada .

CCC: normocefalo, cuello movil sin adenopatias.
TORAX: simetrico ,expansible.
C/P: Ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos. pulmones
claros, bien ventilados, murmullo vesicular
conservado en ambos campos pulmonares.
ABDOMEN: blando, depresible, no doloroso a ala
palpacion superficial y profunda, peristalsis + sin
viceromegalias.

EXAMEN FISICO
GENITOURINARIO: normoconfigurado.
EXTREMIDADES: eutroficas , sin edema.
SNC: sin deficit motor y/o sensitivo aparente.
PIEL: palidez generalizada.

IMPRESIN
DIAGNOSTICA

malaria por plasmodiun vivax.

1.
2.
3.
4.

ORDENES MEDICAS:
observacion.
LEV. SSN 0.9% 500cc a goteo moderado.
Acetaminofen 1 gr vo ahora.
s/s hemograma, Tp y TpT, glicemia, gota gruesa,
Bun, Urea, Creatinina.
Valoracion por infectologia.

5.

LABORATORIOS 17/07/08
URGENCIA

HEMOGRAMA
WBC: 5.14
GR: 55.4
HGB: 11.8
HCT: 40.50.
PLT: 133.
TP: 14.1
TPT: 27

GLUCOSA: 137mg/dl.
BUN: 13.0 mg/dl.
UREA: 27-8.
CREA: 0.90mg/dl.
COC. Bun/Crea 14.4.
GOTA GRUESA
NEGATIVO

EVOLUCION
MEDICA17/07/08
Paciente quien se encuentra en sala de

observacin en buen estado general y con

reportes de laboratorios .
Se comunica con el Dr. Barros medico
infectologo de la institucin y se le informa
sobre el paciente y ordena hospitalizar con
ordenes medicas y esquema teraputico para
malaria.

Ordenes medicas 17/07/08

Hospitalizar
SSN 0.9% a razon de 70cc/ hora Dieta normal.
Cloroquina tab # 3 hoy y luego 3 mas maana.
Primaquina tab 15mg/ dia Acetaminofen tab 500mg c/ 6 horas vo.
Hemograma control.
Seguimiento por infectologia.
Control de LA Y LE.
CSV Y AC.

EVOLUCION MEDICA
18/07/08
Paciente masculino de 29 aos de edad con Dx

de malaria .
Paciente refiere que en las horas de la
madrugada tuvo un epidodio de fiebre de 38
grados y dolor de espalda.
E.F. signos vitales TA 120/90. FC: 76xm, FR:
20xm, TEMP: 36.3.
Conciente orientado, alerta, hidratado, con cuello
movil, sin adenopatias, torax simetrico y
expansible.

EVOLUCION MEDICA
18/07/08
Pulmones: bien ventilados, murmullo

vesicular presente.
Cardio: ruidos cardiacos ritmicos sin soplo.
Abdomen: blando, depresible no doloroso a
la palpacion peristalsis + sin
viceromegalias.
Extremidades: eutroficas , sin edema.
Snc: sin deficit aparente

Laboratorios 18/07/08
Hemograma
WBC: 6.21, GR: 54.8, HGB: 12.6

HCT:40.2 PLT: 150.

ANALISIS: continuar tratamiento con
cloroquina ultimas 3 tab , esta pendiente
iniciar tratamiento con primaquina.
PLAN: tomar ultimas 3 tab de cloroquina,
Control de hemograma

ORDENES MEDICAS
18/07/08
Dieta normal LEV. SSN 0.9% 500cc a razon de 70cc/h.
Cloroquina tab # 3 vo ultimo dia.
Primaquina tab 15mg vo/ dia.
Acetaminofen tab 500mg vo c/ 6 horas.
Hemograma.
Csv y ac.

EVOLUCION MEDICA
19/07/08
Paciente masculino de 29 aos de edad con Dx:

infeccion plasmodiun vivax.

Refiere pasar buena noche.
Buenas condiciones generales de salud con TA:
110/80 FC:78x m FR: 16xm TEMP: 36.8.
Conciente, orientado, alerta, normocefalico con
mucosas oral humedas, cuell movil, sin adenopatias,
torax simetrico y expansible, pulmones bien
ventilados claros, murmullo vesicular presente .
Cardio : ruidos cardioacos ritmicos.

EVOLUCION MEDICA
19/07/08
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la

palpacion ,sin viceromegalias, peristalsis +.

Genitourinario: normoconfigurado.
Extremidades: eutroficas sin edema.
SNC: sin deficit aparente.
Plan : se termina tratamiento con cloroquina y
se continua con primaquina 1 dia por 20 dias
se da alta con tratamiento medico ambulatorio.