Presentation

title
inserted here
Speaker
Name
Details

Gua Prctica Clnica

Venezolana sobre
Enfermedad Inflamatoria
Noviembre,
Intestinal
2012

MDULO 4.

Terapia Mdica en EII

Situaciones Especiales
Dra. Sandra Salazar
Dra. Ral Arocha

Paradigma actual sobre la estrategia ascendente

(step-up) de tratamiento

Ciruga

Biolgicos
AZA/6-MP
Prednisona
5-ASA

MTX
Budesonida
Antibiticos

cido 5 Aminosaliclico; 6-MP = 6-Mercaptopurina; AZA = azatioprina; MTX = metotrexato

4

Rutgeerts PJ. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15:1515-1525.

Pasos propuestos para un

enfoque de tratamiento segn
objetivos en la EC
Optimizar

el tratamiento

Optimizar rpidamente la terapia convencional

Introducir la terapia con anti-TNF a tiempo para
los pacientes adecuados 1,2
Sostener

la eficacia a largo plazo

Monitoreo

regular y objetivo de
pacientes para mantener un "control
estricto"

1. Colombel JF, et al. J Crohns Colitis. 2011;5:S41:PO69 at ECCO

2. Colombel JF, et al. Gut. 2010;59(Suppl 3):A188: P400 at UEGW

Objetivos de tratamiento
Respuestaclnica
clnica
Respuesta
Remisinclnica
clnica
Remisin
Remisinclnica
clnicasostenida
sostenida
Remisin
Cicatrizacinde
delalamucosa
mucosa
Cicatrizacin
Remisinprofunda
profunda
Remisin
Remisinprofunda
profundasostenida
sostenida
Remisin

Colombel JF, et al. Gastroenterol. 2007;132:52-62; Panaccione R, et al. J Crohns Colitis. 2009:3;S69:P148 at ECCO 2009;
Rutgeerts P, et al. Gastroenterol. 2009;136(Suppl 1):A116; Pineton de Chambrun G, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010;7:15-29,
Colombel J, et al. J Crohns Colitis. 2010;4:S11.

Frmacos en la EII
Aminosalicilatos

Agentes Probiticos

Antibiticos
Glucocorticoides
Inmunomoduladores
Inhibidores

de la calcineurina
- Ciclosporina
- Tacrolimus

Metrotexate

Biolgicos en la EII
Estn indicados en pacientes que han
demostrado el fracaso o intolerancia a un
curso de glucocorticoides y / o agentes
inmunosupresores:
Infliximab

(IFX)

Adalimumab

(ADA)

Certolizumab
Natalizumab

Pegol

Recurrencia temprana en EII

Definicin del trmino:
Recurrencia: Reaparicin de nueva enfermedad en
la anastomosis o prximo a ella tras una reseccin
quirrgica completa del segmento intestinal afectado
(incluidos ms de 5 cm. de segmento libre de
enfermedad y los ganglios linfticos locales) . NE I.
GR A.
Recada: Reaparicin de sntomas.

Evaluacin endoscpica
Evaluacin endoscpica de la recurrencia
temprana post quirrgica:
Colonoscopia
Medicin

de lactoferrina y calprotecnina

Ultrasonografa
TAC

Manejo mdico de la EC
Manejo Mdico de
Enfermedad de Crohn

Manejo mdico de la EC . Harrisons .Gastroenterology and Hepatology. Section III. Disorders

of the Alimentary Tract. Cap 16. Inflamatory Bowel Disease. Fig 16-9

Manejo mdico de la CU
Manejo Mdico de Colitis
Ulcerativa

Manejo mdico de la CU . Harrisons .Gastroenterology and Hepatology. Section III. Disorders of the
Alimentary Tract. Cap 16. Inflamatory Bowel Disease. Fig 16-9

Estrategias de tratamiento de la
CU

Estrategias de tratamiento. IMS-inmunosupresores TNF-factor de necrosis tumoral .Gut.

2011;60(12):1754-1763. 2011 BMJ Publishing Group Ltd and British Society of Gastroenterology

Tratamiento de la CU segn
extensin y severidad
COLITIS DISTAL: En este caso el
tpico es la parte esencial de manejo.

tratamiento

COLITIS IZQUIERDA: Se debe comenzar con una

combinacin de mesalazina oral y tpica.
BROTE MODERADO: Independientemente de la
extensin, en estos casos se inicia tratamiento con
esteroides orales salvo contraindicacin absoluta.
BROTE GRAVE: El paciente con colitis severa
refractaria a dosis mxima del tratamiento oral con
prednisona, aminosalicilatos orales y tratamiento
tpico debe ser tratado con Infliximab 5 mg/kg si no
hay criterios de hospitalizacin urgente.
COLITIS EXTENSA: La base del tratamiento son los
salicilatos orales, asociando terapia tpica si hay

la Colitis Extensa leve a moderada en

actividad
Los pacientes con colitis extensa leve o
moderada deberan comenzar terapia con
sulfasalazina oral en dosis diarias tituladas
hasta 4 - 6 gr por da, o un aminosalicilato
alternativo en dosis de hasta 4.8 gr por da
de

la

fraccin

activa

aminosalicilato (5-ASA).

del

cido

5-

mantenimiento de la remisin en la
colitis extensa
La

sulfasalazina, olsalazina, mesalamina y

balsalazida son todos efectivas en la reduccin
de recadas.

Los

pacientes
no
deben
crnicamente con corticoides.

ser

tratados

La

azatioprina o 6-MP pueden ser tiles como

agentes
ahorradores
de
esteroides
para
pacientes dependientes de esteroides y para los
que no logran el mantenimiento de la remisin
sostenida con aminosalicilatos, y de vez en
cuando a los pacientes esteroides dependiente,
pero sin crisis.

Infliximab

es efectivo para mantener la mejora y

Resistencia y dependencia del uso de

esteroides
Definicin de enfermedad resistente al uso de
esteroides:

Pacientes que presentan enfermedad activa a pesar de ser tratados

con hasta 0.75 mg/kg/da o dosis equivalentes de prednisona durante
un periodo de 4 semanas.

Definicin de la enfermedad dependiente del uso de

esteroides:
Pacientes:
1.

Incapaces de reducir los esteroides por debajo del equivalente

de prednisolona 10mg/da (o por debajo de budesonida 3mg/da)
en los tres meses de arranque con esteroides sin enfermedad
activa recurrente, o

2.

Que tienen una recada dentro de los tres meses de haber

terminado con el tratamiento de esteroides.

Brote leve de la CU
BROTE LEVE DE LA COLITIS
ULCEROSA
5 ASA
EXTENSA

DISTAL

5 ASA oral
(Tpico +/-)

5 ASA Tpico
+ oral
PROCTITIS

2a3
Semanas
Respuesta

5 ASA Tpico
solo
No
respuesta

5 ASA Tpico
+/- oral

Mejora
1 sup c/12 h x 1 mes
1 sup c/2-3 das

40-60 das
Remisin
Gomolln Garca Fernando
y Garca Lpez Santiago.
2006. Evidencia cientfica
en colitis ulcerosa.

COLITIS

Aadir
corticoesteroides

No
S, continua
leve

corticoesteroides
Orales

2a4
semanas
Respuesta
S, continua
corticoesteroides
Orales

Mantenimiento de la remisin
en la CU
MANTENIMIENTO DE LA REMISIN EN LA
COLITIS ULCEROSA
Colitis izquierda
Colitis

Proctitis
Tpico (5
ASA)
40-60 das en
remisin
1er Brote

Recidivante

No
mantenimient
o

1 Sup cada
2/3 das

Gomolln Garca Fernando y Garca Lpez

Santiago. 2006. Evidencia cientfica en colitis
ulcerosa.

5 ASA

Oral +
Tpicos

Indefinido

Esteroide dependiente revertido

con AZA
Brote grave controlado con
Ciclosporina o
Azatioprina
+
Infliximab / Adalimumab

Salicitatos
Orales
Azatioprina
Infliximab /
Adalimumab

Crohn de acuerdo con el grado de

actividad

LEVE: La sulfasalazina (4 gr /da) es la terapia de

primera lnea en EC de localizacin colnica y es
moderadamente efectiva para inducir remisin en la
enfermedad activa (NE 1b, GR A).

MODERADA: En pacientes con enfermedad de modera

a severa actividad o que fallaron el tratamiento con
budesonida o sulfasalazina, el esquema de segunda
lnea es la prednisona ( NE 1b, GR A) a dosis de
40mg/dia
hasta que los sntomas se resuelvan
(usualmente 2-4 semanas) y posteriormente reducir
gradualmente.

SEVERA:
Se
requieren
hospitalizacin
para
administrar
esteroides
intravenosos
(metilprednisolona
20
mg
cada
6
horas
o
hidrocortisona 100 mg cada 8 horas). (NE 1a, GR A).
En ausencia de respuesta dentro de los 7-10 das con

Manejo mdico de la enfermedad de

Crohn de acuerdo con la localizacin
CROHN

ILEOCECAL con actividad leve

CROHN

ILEOCECAL
moderada

con

actividad

ILEOCOLNICA con actividad severa

ENFERMEDAD

DEL COLON

ENFERMEDAD

EXTENSIVA
INTESTINO DELGADO

TRACTO

GASTROINTESTINAL ALTO

DEL

Terapia de acuerdo con la localizacin y

grado de actividad
LUMINAL

SEVE
RA

LEVE
MODERA
DO

BUDESONIDA
(COLON
DERECHO E
LEON)
SULFASALAZIN
A
COLON
IZQUIERDO

PREDNISO
NA

FALLO 4-8
SEMANAS

PRIMERA LNEA:
IFX ADA
ENFERMEDAD MUY
ACTIVA
HB MENOR A 10
FALLA A LOS 2=4
DIAS
CON
ESTEROIDES

PREDNISONA
ANTIMETABOLITO
S

Aliment Pharmacol Ther2008, Blackwell Publishing

a Moderada. Tratamiento basado en

evidencia
ENF. DE CROHN LEVE O
MODERADA

E. LEON TERMINAL
Y/O COLON
DERECHO

ENFER. COLON
IZQUIERDO

BUDESONIDA

SULFAZALAZINA
3-6
gr/ dia /16 sem

9 mg/dia/ 16-18
semanas

Falla al
tratamiento/
Alergia a Sulfa

ENF. MODERADA CON

SINTOMAS SISTMICOS

PREDNISONA
mg/da

40-60

FALLA AL
TRATAMIENTO

PREDNISONA

40-60 mg
/ dia

FALLA AL
TRATAMIEN
TO

INFLIXIMAB
5
5 mg/kg
mg/kg
(0,2,6
(0,2,6 semana)
semana) luego
luego cada
cada
8 semanas

ADALIMUMAB

160/80 mg sem 0 y 2
Luego 40 mg cada 2 sem

Aliment Phamacol Ther 2007

EC refractaria a esteroides
Los pacientes con evidencia objetiva de
enfermedad

activa

refractaria

corticoesteroides deben ser tratados con

un

anti-TNF,

con

sin

tiopurinas

metotrexate [EL1a, RG B para infliximab],

aunque tambin las opciones quirrgicas
pueden ser consideradas y discutidas en
una etapa temprana.

Esquema de tratamiento en crticorefractariedad y crtico-dependencia

PREDNISON
A
Responde a
1-2
sesiones de
esteroides
y
disminuye
a las 6-8
semanas

PRIMER
PRIMER Y
Y
SEGUNDO
SEGUNDO
PERIODO
PERIODO

MTX O AZA
EVALUAR
RESPUESTA
8-12 SEMANAS
(MTX)
12-16 SEMANAS
(AZA)

A
D
2
( A)
X
E
IF N EVO
L U
N EN PA
RO
U
E

FALLA

24
SEMANAS

ESTEROIDE
DEPENDIENTE

REFRACTARIA
A
ESTEROIDES

IFX 0,2,6
PROGRAMAR
TERAPIA
INMUNOMODULAD
ORA

ADA 0,2
PROGRAMAR
TERAPIA
INMUNOMODULAD
ORA

Aliment Pharmacol Ther2008, Blackwell Publishing

Enfermedad perianal en EC
Recomendaciones de tratamiento mdico

1- Los casos de fstulas simples asintomticas no se

requiere ningn manejo especial y en los casos con
fistulas simples
sintomticas se recomienda un
abordaje mixto, los antibiticos (NE 3, GR D) junto al
uso del sedal de drenaje o fistulotoma( NE 3, GR D).

2-En los casos de enfermedad perianal compleja

asociado a la conducta quirrgica el antibitico es la
teraputica mdica de primera lnea, seguida por la
tiopurinas o biolgicos como segunda y tercera lnea
(NE 1b, GR B)

Metronidazol: 500 mg TID o ciprofloxacina 500 mg

BID para fstulas perianales simples.

Enfermedad perianal en EC

Anti TNF (IFX-ADA) pueden ser usados en pacientes

con fistulas perianales severas o fistulas entero
cutneas o quienes son refractarios
a otros
tratamientos. Estos agentes proporcionan una
respuesta teraputica ms temprana que la AZA.

Es el primer agente en inducir el cierre de la fstula

perianal y mantener la respuesta por encima del ao.

El metotrexate ha sido usado

en los pacientes
intolerantes a las tiopurinas, sin embargo no hay
estudios prospectivos que investiguen el uso de esta
droga para el tratamiento de la enfermedad de Crohn
fistulizante.

La terapia de mantenimiento de la EC perianal con

Tiopurinas ( AZA / 6 MP) (NE 2b, GR C), IFX( NE 1b,
GR A) y ADA (NE 1b, GR B) o combinacin de drenaje
y terapia mdica (NE 3, GR C) pudiera ser usada y

Algoritmo de actuacin en la enfermedad fistulosa

perianal simple
Fstula Simple
NO Proctitis

Rectoscop
a

Proctitis

Fistulectoma
+
Antibiticos

Antibiticos, tratamiento enfermedad

rectal, setn
Azatioprina / 6
MCP

REMISIN

Recidiva

3-6 meses

Azatioprina / 6-MCP
Adalimumab sc 160mg / 80mg/40 mg o
Infliximab 10mg/Kg

REMISIN

Otros
tratamientos:
Ciclosporina,
tacrolimus

Ciruga

Curacin

Algoritmo de actuacin en la enfermedad fistulosa

perianal compleja
Fstula compleja
Rectoscopa
Antibiticos, Tratamiento enfermedad rectal
Azatioprina / 6 mercaptopurina, Seton, Infliximab (5mg/Kg)

Remisin
Azatioprina / 6 MCP

Remisin

Remisin

Tratamiento
quirrgico
local. Setn
puesta a plano

3-6 meses

Azatioprina / 6 MCP +
Adalimumab sc 160mg /
80mg /40mg/ o Infliximab
10 mg/kg
Remisin

Otros
tratamientos:
Ciclosporina,
tacrolimus

No
respuesta

Ileostoma,
Colostoma,
proctectoma

Algoritmo tratamiento de las Fstulas en EC

Fstula Perianal
Examen RectalPerianal
Examen bajo
anestesia
EBA/USE/RNM

F. Simple sin
inflamacin
rectal
Antibiticos/
AZA/IFX

Ausencia de dolor, fluctuacin,

estrechez
F. Simple/Compleja con
inflamacin rectal

EBAUSE/
RNM

Antibiticos/
AZA/IFX

EBA-USE/
RNM

Fistulotom
a

Tracolimus

Sedal de
drenaje

F. Compleja sin
inflamacin

Antibiticos/
AZA/IFX

Tracolimus

EBA-USE/
RNM
Sedal de
drenaje

EBA: Examen bajo anestesia. USE: Ultrasonido endoscpico. RMN: Resonancia Magntica Nuclear.
Fstula compleja: si es alta o con mltiples orificios externos , absceso perianal, fstula rectovaginal, estenosis anorectal o evidencia
macroscpica de inflamacin rectal.
Fstula simple: es baja, tiene un orificio nico y no tiene asociados absceso perianal, fstula rectovaginal, estenosis anorectal o
inflamacin macroscpica rectal evidente

Tratamiento convencional en Proctitis

Ulcerosa
Algoritmo de tratamiento de PU activa y
mantenimiento de la remisin
Diagnstico de PU
activa (clnico,
endoscpico e
histolgico)
5-ASA tpico rectal
(supositorio, espuma o
enema).
SIN RESPUESTA

CON RESPUESTA
MANTENIMIENTO
5-ASA, (0,5-1) g 3 veces a la
semana)

Si la actividad cede, volver a la

dosis de mantenimiento inicial

Agregar 5-ASA oral o

corticoides
va rectal

Manejo como terapia

refractaria

Adaptado de Clinical Guidelines. Inflamm Bowel Dis 2006; 12: 972-8.

Regueiro et al14

EII y embarazo
El mayor riesgo para la madre y el feto durante el embarazo es la
actividad de la enfermedad y no los medicamentos usados para el
tratamiento ya que la mayora de ellos no se asocian con
significativos efectos adversos ni anomalas congnitas.
En general el tratamiento farmacolgico para la embarazada con
EEI es igual a la no embarazada.
Los
medicamentos a usar segn la FDA de acuerdo al grado de
seguridad:
1-Seguros: 5-ASA( B) y corticoides (C).
2-Probables-seguros:-Budesonide(C),-Tiopurina (D),-Biolgicos (B),ciclosporina (C),
Quinolonas (C) en nios incrementa riesgo
de artropata )
Tracolimus (C), Metronidazol (B-

Recomendaciones generales - 1

Suspender Azulfidine si se sospecha

hemolisis neonatal.

Se

debe indicar suplemento extra de

folato a las pacientes en tratamiento
con sulfasalazina por la inhibicin que
produce ste sobre la dihidrofolato
reductasa.

No

utilizar mesalazina con cubierta de

dibutil phtalasa (Ej: Asacol) pues
induce malformaciones en el tracto
genitourinairo masculino.

Recomendaciones generales - 2
Corticoides

pueden ser usados en la

enfermedad activa.

Monitorizar

al recin nacido en caso

de uso de alta dosis de corticoides
por la insuficiencia adrenal.

Aza

se puede continuar durante el

embarazo.

MTX

est contraindicado durante el

embarazo.

Recomendaciones generales - 3
Debe

considerarse
con
cautela
cuando usar electivamente los antiTNF debido al riesgo de anomalas
congnitas y debe ser considerada la
concepcin en caso de comenzar a
recibir un anti-TNF.

Debe

evitarse el uso de Ciprofloxacina

y metronidazol, sin embargo este
ltimo puede ser usado por periodos
cortos
evitndose
antes
del
nacimiento (en el tercer trimestre).

Recomendaciones generales - 4
El

parto vaginal debe ser la primera

eleccin excepto en los pacientes con
proctocolectoma total con formacin
de reservorio o enfermedad perianal
activa.

En

el momento de decidir sobre la

lactancia, tomar en cuenta que la
mayora de los frmacos pasan a la
leche
materna.
Se
sugiere
dar
lactancia si su medicacin es solo con
salicilatos o esteroides, prefirindose

Refractariedad en proctitis
ulcerativa (PU)
DEFINICIN:
La

colitis ulcerosa de afectacin distal refractaria

al tratamiento convencional nos plantea algunos
dilemas clnicos como el cumplimiento, tolerancia
al tratamiento tpico, recurrencia y severidad.

Segn

la extensin, la colitis distal incluye la CU

que afecta distalmente al ngulo esplnico del
colon, total o parcialmente. Engloba la proctitis
ulcerosa, la proctosigmoiditis y la colitis izquierda.

La

extensin de la CU determina la sintomatologa

del paciente e influye en el manejo del mismo.

Valoracin de PU refractaria
Algoritmo de tratamiento de PU refractaria al tratamiento con 5-ASA y
corticoesteroides
Refractariedad al
tratamiento con 5-ASA y
corticoides tpicos
Verificar el cumplimiento
de
la terapia convencional
Descartar sobreinfeccin
(C. Difficile, CMV),
extensin proximal o
Con
Enfermedad de Crohn.
respuesta
Si no hay respuesta
a antibioticoterapia.

AZATIOPRINA 2-2,5
mg/Kg/da o
6-MP 1.1,5
mg/Kg/dia.

IFX:
5mg/Kg/dosis EV
(Semanas 0,2 y 6)
ADA 160 mg/80
mg/40 mg (sem 0,2
,4 )

Sin
respuesta

IFX 5mg/Kg/d c/
8 semanas
ADA 40 mg/2
sem

Considerar la
ciruga

Adaptado de Clinical Guidelines. Inflamm Bowel Dis 2006;

12: 972-8. Regueiro et al14

Indicaciones de
Ciruga en RCU

Enfermedad
Controlada
Seguir con
Ciruga
Intratable
Colitis
Tratamiento
Fulminante
No Responde:
Medico
Intenso por 3-5
Responde:
Seguir

Indicaciones de Ciruga
en RCU

Perforacin
Cirugia

Indicaciones de
Ciruga en EC

Fracaso
Cirugia
a tratamiento Medico combinado a dosis

Obstruccion
Reseccion

Controlada
Seguir con
con

Indicaciones de Ciruga
en EC

Perforacin
Ciruga

Consideraciones Quirrgicas entre

RCU y Crohn
En

pacientes con RCU debe preservarse

en lo posible el Esfnter Anal y evitar la
Proctectomia

En pacientes con Crohn se prefieren

Resecciones Segmentarias que a su vez
son inapropiadas para pacientes con RCU

La

Anastomosis IleoAnal debe evitarse

en pacientes con Crohn por el alto
porcentaje de falla y disfuncionalidad de
la misma

Prevencin de la recurrencia
postoperatoria en la EC
Alternativas farmacolgicas empleadas en
la prevencin de RTPQ:
Corticosteroides
Mesalazina
Inmunomoduladores
Antibiticos
Terapia

biolgica

POUCHITIS
25%-30%

de los pacientes con RCU

requerirn Colectomia durante su
evolucin .

La

Proctocolectoma Total con Reservorio

(POUCH)Ileal-Ano Anastomosis (IPAA) es
el tratamiento
quirrgico de eleccin en pacientes con
RCU que no responden a tratamiento
mdico o que desarrollan Neoplasia o
con Poliposis Familiar Congnita Severa
o en algunos casos muy seleccionados
de paciente con Enfermedad de Crohn
sin enfermedad Perianal o de Intestino

POUCHITIS Diagnostico
Clnico

-Aumento de la
frecuencia de las evacuaciones
- Incontinencia
- Disconfort
Abdominal o Perianal
Endoscpico

e Histopatolgico
- Permite mayor
certeza Dx. y de Dx. Diferencial
- Permite documentacin de la
cicatrizacin post tratamiento
Debe hacerse cada 1-2 anos en pacientes
con alto riesgo de Displasia o Neoplasia

POUCHITIS Diagnostico
Laboratorio

-Bilirrubina,
Fosfatasa Alcalina, Fe Srico, Pruebas
Coagulacin
- Serologa
para Enfermedad Celiaca
- Niveles sricos de
AIN
-Test para C. difficile y Citiomegalovirus
- Lactoferrina Fecal
Calprotectina
Imgenes

POUCHITIS Tratamiento
Profilaxis

- Dieta baja en
Carbohidratos y Fibra
- Evitar el embarazo
durante las crisis
- Evitar Endoscopias y Rx en
Embarazadas
Probiticos
- Tinidazol
Pouchitis

Aguda Idioptica
- Ciprofloxacina o
Metronidazol
- Amoxicilica con Ac Clavulonico

POUCHITIS Tratamiento
Pouchitis Secundaria
- C. difficile .
Vacomicina
- Estenosis. Dilatacin con Balon
- Cufitis o Enf. de
Crohn. Agentes Antiinflamatorios tpicos,
inmunomoduladores o Biolgicos
Terapia de Mantenimiento-Profilctica en
Pouchitis Recurrente
- Probiticos
- Tratamientos prolongados con
antibiticos a bajas dosis
-

POUCHITIS Tratamiento
Pouchitis Crnica Refractaria a
Antibiticos
Tratamiento prolongado con combinacin
de antibiticos
Ciprofloxacina+Rifaximina o
Metronidazol o Tinidazol x 4 semanas
- Mesalazina, Esteroides,
Inmunosupresores, Biolgicos

Manejo Pouchitis

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS :
Review Article: Treatment Algorithms to Maximize Remission and Minimize Corticosteroid
Dependence in Patients With Inflammatory Bowel Disease. R. Panaccione;P. Rutgeerts;W.J.
Sandborn; Feagan; S. Schreiber; S. Ghosh. Medscape Gastroenterology News.2009 .
Inflamatory Bowel Disease: Therapy. William J Sandborn M.D . Mayo Clinic Gastroenterology
and Hepatology. Board Review Third Edition. Chapter 15. Pag 199. Crohns Disease and
Ulcerative Colitis. Bruce E Sands and Coney A Siegel.
Sleisenger and Fordtrans.
Gastrointestinal and Liver Disease-. Ninth Edition. Chapter 111. Pag. 1960-1970
Ulcerativa
Colitis. Mark T. Ostreman
and Gary R. Lichtenstein.
Sleisenger and Fordtrans.
Gastrointestinal and Liver Disease-. Ninth Edition. Chapter 112. Pag. 1992-2002. From
Current opinion in Gastroenterology: Inflamatory Bowel Disease Therapy .
Wojciech Blonski; Anna M. Buchner; Gary R. Lichtenstein. Medscape
Gastroenterology News.2011 .
Guidelines for the management of inflammatory bowel
disease in adultsMowat C, Cole A, Windsor A, et al. Gut (2011). oi:10.1136/gut.2010.224154 .
From Epidemiology and inmunobiology to a rational Diagnostic and Therapeutic Approach.
Daniel C. Baumgart. Crohns Disease and Ulcerative Colitis. Part IV. Therapy. Pag. 343-440
Inflammatory
Bowel Disease William A Rowe, MD; Chief Editor: Julian Katz, MD. Medscape Reference
Inflammatory Bowel Disease. Sonia Friedman and Richard s. Blumberg.
Harrisons
Gastroenterology and Hepatology. 17th edition. Chapter 16. pag 188-193. If Biologic Therapy
for IBD Cost a Dollar. Stephen Hanauer, MD.
Medscape Gastroenterology News. Posted:
05/13/2011. Role of Biological Therapy for Inflammatory Bowel Disease in Developing
Countries.
Gerhard Rogler; Charles N Bernstein; et. Posted: 04/30/2012;
Gut.
2012;61(5):706-712. 2012 BMJ Publishing Group Ltd and British Society of
Gastroenterology
Guas Mundiales de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa.
Enfermedad inflamatoria intestinal: una perspectiva global. Junio 2009. Inflammatory Bowel
Disease Therapy. Wojciech Blonski; Anna M. Buchner; Gary R. Lichtenstein. From
Current Opinion in Gastroenterology. Medscape Gastroenterology News. Posted: 07/13/2011;