GENERALIDADES

HISTORIA CLINICA
Semiologa de Argente
Semiologa de Suros
Manual de Sediel para la Exploracin Fsica.

HISTORIA CLINICA
Es un documento privado, sometido a reserva en el cual
se registran cronolgicamente las condiciones de salud
de un paciente.

ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
1) ANAMNESIS O INTERROGATORIO: Constituye la fuente
de informacin importante de la que el medico dispone
para adquirir la informacin completa del paciente.

DATOS
PERSON
ALES

NOMBRE
SEXO
EDAD
ESTADO CIVIL
RELIGION
RAZA
OCUPACION
PROFESION
LUGAR DE
NACIMIENTO,
LUGAR DE
PROCEDENCIA
ESCOLARIDAD
FUENTE DE
INFORMACION

DATOS PERSONALES
EDAD
Infancia-juventud: Procesos inflamatorios
Adultez: Neoplasias
GENERO
Mujeres: Litiasis biliar, neoplasia biliar primaria, ictericia
obstructiva extrahepatica, estreimiento, dispepsias
distnicas.
Hombres: Neoplasias del labio y lengua, gastritis, ulcera
duodenal y gstrica, enfermedad de Crohn.

ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
2) MOTIVO DE CONSULTA: (quejas principales); razn por
la cual el paciente solicita atencin medica
Se colocan las frases breves que no sean nombres de
enfermedades o diagnsticos( Lo que dice el paciente),
utilizando comillas.

ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
3) ENFERMEDAD ACTUAL: Parte mas importante de la
historia clnica.
En esta se analizan todos los detalles referentes a la
queja principal.
Debe hacerse de forma rigurosamente cronolgica

ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
4) ANTECEDENTES.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
INFANCIA:
ADULTEZ:
Quirrgicos
Hospitalizaciones
Traumticos
Farmacolgicos
Transfusionales

 ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS:
INMUNIZACIONES
MUJER(FICHA GINECO-OBSTETRICA)
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES:
1.Descripcin de la vivienda
2.Consumo: alcohol, sustancias psicoactivas,
cigarrillo( FRECUENCIA)
3.ANTECEDENTES FAMILIARES: Fallecimientos, causa,
presencia de enfermedades con tendencia familiar.

ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
5) REVISION POR SISTEMAS: Recoleccin de signos y
sntomas sobre el funcionamiento de los rganos y
sistemas.
SINTOMAS
GENERALES

SISTEMA
CARDIACO

NEUROSENSORIAL
(ojos,oidos,nariz,bo
ca,garganta,cuello)
SISTEMA
LINFORETICUL
AR

SISTEMA
RESPIRATORI
O
SISTEMA
GASTROINTES
TINAL

ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
SISTEMA
MUSCULO
ESQUELETICO

SISTEMA
VASCULAR
PERIFERICO

SISTEMA
GENITOURINA
RIO

SISTEMA
NERVIOSO

PIEL Y
FANERAS

TIROIDES

PARATIROIDE
S

HIPOFISIS

SISTEMA
ENDOCRINO

ESTRUCTURA DE LA
HISTORIA CLINICA
6) EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES.
INSPECCION.
PALPACION.
Temperatura tamao, forma, consistencia Deslizamiento
PERCUSION.
AUSCULTACION.

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO

SINDROMATICO
TOPOGRAFICO
ETIOLOGICO
DIFERENCIAL

EVOLUCION
Acompaada de fecha y hora en que se realiza.
Nombre del medico que la elabora.