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UNIVERSIT PARIS 7 - DENIS DIDEROT

THSE POUR LE DOCTORAT EN MDECINE GNRALE


Maxime CATRICE

PRVAC B :
PRVENTION DE LHPATITE B DANS LES
POPULATIONS MIGRANTES
originaires de zones de forte endmie :
Afrique Sub-Saharienne et Asie
DIRECTEUR DE THSE : J.P. AUBERT
PRSIDENT DE THSE : P. MARCELLIN
Le 24/06/2009

GERVIH

PIDMIOLOGIE
Dans le Monde :

Prvalence :
- 2 milliards de personnes contacts (30% de la population
mondiale)
- 360 millions de porteurs chroniques (5%)

Incidence : 4 millions

Mortalit : 1 million par an


En France :

Prvalence :
- 3 millions de contacts (7%)
- 300 000 porteurs chroniques (0,65%)

Incidence : 3000
Mortalit : 1327
Migrants :
- Afrique : 49% de contacts, 5% de porteurs
- Asie : 29% de contacts, 1% de porteurs

PRVENTION
Modes de transmission : Sexuelle, Parentrale, Horizontale, Prinatale
VHB 50 100 fois plus contaminant que le VIH

Dpistage : mais remboursement de la srologie 65% !!!

Vaccination :
Efficacit du schma 3 injections > 96%
Indication : Nourrissons, rattrapage enfants ado, groupes risques
Couverture vaccinale en France : 22%
Aucune tude na montr un risque significatif de Sclrose en Plaques

Conseils de prvention selon le statut srologique, 3 situations :


Patients indemnes
Patients protgs
Patients porteurs

TUDE PRVAC B
OBJECTIFS

Objectifs principaux :
Action de prvention cible sur une population risque
laboration dun logiciel expert
laborer des brochures dinformation

Objectifs secondaires :

Prvalence des marqueurs du VHB


Couverture vaccinale
Influence des facteurs sociaux
Influence du VIH
Pratique des mdecins face un cas particulier : Ac Anti HBc isol

RALISATION

Enqute prospective dobservation, et dintervention, sur 14 mois


Groupe de pilotage : GERVIH, RPN

Investigateurs : membres de rseaux ville-hpital dle de France

Critres dinclusion :

> 18 ans,
tre n en Afrique Sub-Saharienne ou en Asie.

Critre dexclusion : VIH immunodprim

Financement : Plan Rgional de Sant Publique

LOGICIEL EXPERT

Accessible sur Internet

Recueil des donnes patients :


Socio-Dmographiques : ge, sexe, pays de naissance, couverture
sociale, niveau dtude
Statut srologique VIH
3 marqueurs VHB, date de la srologie

Analyse du statut srologique : 54 possibilits

Aide la ralisation des stratgies prventives adaptes

BROCHURE DINFORMATION
1. Comment se protger contre lhpatite B

Patients indemnes
Intrt de la vaccination
Promotion du prservatif

2. Le portage du virus de lhpatite B

Patients porteurs de lAg HBs


Prise en charge de la maladie, Orientation
Prcaution pour lentourage

3. Quest ce quune IST

Patients protgs
Information sur les autres IST
Dpistage des partenaires
Prservatif

Ralises par Alexandrine Di Pumpo en collaboration avec le GERVIH

RSULTATS

36 investigateurs : 28 libraux, 8 hospitaliers

693 patients inclus : 547 en ville, 146 lhpital

Donnes socio-dmographiques en ville :


- 61% des femmes
- 83% originaires dAfrique,
- 2% sans couverture sociale, 23% AME, 33% CMU
- 39% niveau dtude trs faible ( primaire)

CLASSIFICATION SROLOGIQUE
54 situations srologiques :

Patients indemnes : pas de


marqueur

Patients porteurs : Ag HBs positif


datant de moins dun an

Patients contact non porteurs :


contact guri

Porteurs :
POO R
POP R
PON R
PNO R
PNP R
PNN R

Patients vaccins (Ac Anti HBs +


isol, ou Indemnes vaccins)

Patients protgs (Protg par la


vaccination ou par le contact ?)

Patients indtermins

Protgs :
OPO R-A
NPO R-A

Contacts non
porteurs :
OPP R-A
NOP R-A
NPP R-A
NNP R-A
Vaccins :
NPN R-A
OPN R-A
NNN Vaccin

Indemnes :
NNN R
NNO R

Indtermins :
NNN A
PNN A
PNP A
POP A
POO A
NNO A
NON R-A
NOO R-A
OOO

PRVALENCE

Porteurs 8%
IC [5,7 ; 10,3]

Contact non porteur 33%


IC [29,1 ; 36,9]

Vaccins 16%

Indtermins
NNN A
PNN A
PNP A
POP A
POO A
NNO A
NON R-A
NOO R-A
OOO

Indemnes
NNN R
NNO R

Vaccins
NPN R-A
OPN R-A
NNN Vaccin

IC [12,9 ; 19,1]

Indemnes 23%
IC [19,5 ; 26,5]

Protgs
OPO R-A
NPO R-A
Contacts
non
porteurs
OPP R-A
NOP R-A
NPP R-A
NNP R-A

Porteurs
POO R
POP R
PON R
PNO R
PNP R
PNN R

PRVALENCE EN FONCTION DES ORIGINES


Origine
Asie
n=113

Afrique
n=580

Cte
dIvoire
n=89

Mali
n=131

Sngal
n=77

Porteurs

Ac Anti HBc
+

Contacts
non porteurs

Vaccins

Indemnes

VIH +

10%

21%

12%

18%

44%

0%

8%

44%

36%

16%

19%

21%

12%

48%

38%

11%

21%

35%

13%

54%

40%

18%

10%

9%

4%

47%

43%

13%

14%

5%

INFLUENCE DES FACTEURS SOCIAUX

Facteurs prdictifs de dpistage avant ltude : aucun

Facteur prdictif de non vaccination : la grande prcarit (p=0,02)

Facteurs prdictifs de contact :


Origine Africaine (p<0,001),
ge > 40 ans (p=0,001)
Niveau dtude trs faible, infrieur ou gal au primaire (p=0,004)

La grande prcarit (pas de couverture sociale ou avoir AME) nest pas


un facteur prdictif de contact (p=0,15)

INFLUENCE DU STATUT VIH


Statut VIH en ville

Rpartition globale des marqueurs


Indtermins
n=77
11%

Positif IC
9%

Inconnu
21%

Indemnes
n=160
23%

Vaccins
n=113
16%

Considr
Ngatif
70%

Statut VIH l'hopital

Protgs
n=62
9%

Contacts
non porteurs
n=222
32%

Rpartition des marqueurs chez les patients


VIH+ IC

Inconnu
3%
Vaccins
n=19
16%
Considr
Ngatif
49%

Porteurs
n=59
9%

Positif IC
48%
Protgs
10%

Indemnes
n=24
21%
Porteurs n=5
4%

Contacts
non porteurs
n=54
46%

EFFICACIT DES STRATGIES PRVENTIVES

74% de lensemble des


patients ont reu une
brochure dinformation
adapte leur statut
(403/547)
Analyse en intention de
prvenir et dinformer

COUVERTURE VACCINALE
Vaccination avant l'tude

213 patients avaient une


indication vaccinale

88 patients vaccins avant


ltude, 41%

80 patients vaccins pendant


ltude (sur 125 patients
indemnes), soit 64%

79% des patients sont vaccins


la fin (168/213)

Vaccins
avant
l'tude n=88
41%
Indemnes
n=125
59%

Vaccination aprs l'tude

Vaccination
initie n=14
7%

Non
vaccin
n=16

Vaccins
pendant
l'tude n=80
38%

Refus n=15

Vaccins
avant
l'tude n=88
41%

Ac Anti HBC Isol (n=56)


Choix libre laiss aux investigateurs :
Considr le patient protg (n=23)
Vaccination isole (n=27)
Que font les Mdecins ?
Stratgie de prvention en ville chez les Ac Anti
HBc isol

Non
renseign
11%
Considr
protg
41%
Vaccination
isole
48%

DISCUSSION sur la MTHODE

Investigateurs = membres de rseaux de sant, induit un biais de recrutement

Rsultat de ltude Ville Hpital spar car forte prvalence VIH lHpital

Patient vaccin pendant ltude = 2 ou 3 injections :

Etude termine avant le dlai de 1 an entre les 2me et 3me injections


Efficacit vaccinale aprs 2 injections = 75%

Donnes supplmentaires valuer :

Facteurs de risques dinfection


Connaissance du statut par le patient
Frein au dpistage
Dpistage de lentourage
Comprhension et efficacit des brochures (niveau d tude faible)
Raison du refus de vaccination

DISCUSSION sur les RSULTATS


Population prcaire, avec un niveau ducatif faible
Population essentiellement Africaine (83%)

Stratgie prventive aboutie chez 74% des patients


Vaccination des patients indemnes 41% avant, 78% aprs
Peu de refus de vaccination (12% en ville, 0% lhpital)

Facteur de contact :

Originaire dAfrique
Avoir plus de 40 ans
Niveau dtude trs faible
Pas de diffrence lie au sexe
Pas de diffrence lie la couverture sociale

DISCUSSION sur les RSULTATS (2)

Prvalence Porteurs / donnes InVS :

Origine Africaine 8% (IC : 6-10) vs 5% (IC : 3-9),


Origine Asiatique 10% (IC : 4,5-15,5) vs 1% (IC : 0,4-2)

Prvalence Contacts (Ac Anti HBc +) / InVS:

Origine Africaine 44% vs 49%, Asiatique 21% vs 29%

Diffrence de mode de contamination entre pays dAfrique ?

Ac Anti HBc isol : libre choix ...

En ville (n=56) : injection isole (48%), protg (41%)


A lhpital (n=16) : considr protg (58%), vaccination (26%)
Besoin de recommandations

CONCLUSION

L application de stratgies prventives est possible chez les migrants,


avec laide dun logiciel informatique :
Brochure dinformation
Couverture vaccinale dans cette population risque

La prvalence du VHB chez les migrants importante

Certains facteurs sociaux sont prdictifs de contact

Ncessit de recommandations pour Ac Anti HBc Isol

Le FUTUR :
tude nationale hors rseau de sant
Diffusion du logiciel
Impulsion politique : campagne de dpistage et remboursement
100%, prvention, vaccination, information des mdecins

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