ISOINMUNIZACIN RH

PREVENCIN - MANEJO

Paula Coronado Meneses

Internado Ginecologa y Obstetricia
06 Marzo, 2015

Conceptos
Presencia de uno o ms
antgenos en el GR fetal que no
Incompatibilidad
sangunea
estn presentes en la madre
materno fetal
Respuesta inmune en la que se
producen anticuerpos maternos
Isoinmunizacin
contra antgenos en GR fetales

Enfermedad Hemoltica Perinatal

Consecuencia final de una incompatibilidad sangunea

entre la madre y el feto.

Aglutinacin y hemolisis de GR fetales por anticuerpos

maternos especficos que cruzan la placenta.

Anemia hemoltica e ictericia
Respuesta inmune materna

Barrera
placentaria

Accin sobre
antgeno
especfico

Aglutinacin
y hemolisis

Incompatibilidad
ABO 66%
Isoinmunizacin
RhD 33%
Anticuerpos no
clsicos 1%

Isoi
nmu
niza
cin
por
gru
po
RhD
Muy grave.
Incidencia vara segn la raza
Vascos
Sistema Rh est compuesto

por 3 pares de antgenos

Cc - D(d) - Ee
Brazo corto de cromosoma 1

Slo se expresan en los GR,

presente desde los 30 das

Mecanismo de sensibilizacin
En el 75% de los embarazos ocurre HFM 0,1
a 0,2 ml
Insuficiente para estimular el sistema inmunolgico
Sensibilizacin en directa relacin con la cuanta de la
hemorragia
Hemorragias >0,5 ml tienen mayores posibilidades.
Hay diferencias en la incidencia y cuanta se la
HFM en los diferentes trimestres del embarazo:
3% en el primer trimestre (0,03 ml)
12% en el segundo trimestre (generalmente menos de 0,1 ml)
Hasta 46% en el tercer trimestre (ocasionalmente hasta 25 ml).

Mecanismo de sensibilizacin
Respuesta inmunitaria
primaria

Respuesta inmunitaria
secundaria

Es dbil, y se
producen anticuerpos
IgM que no cruzan la
placenta y no ocurre
hemolisis de GR
fetales.

Puede producirse
frente a pequeas
cantidades de sangre
(0,03 ml), es
habitualmente intensa
y los anticuerpos son
IgG

Isoinmunizacin por grupo RhD Madres que dan a luz un recin nacido RhD (+) y ABO

compatible el riesgo total de isoinmunizacin es de 16%

Incompatibilidad ABO entre la madre y el feto otorga
proteccin a la isoinmunizacin anti D

Prevencin isoinmunizacin
Solicitar Grupo ABO, Rh y Test de Coombs indirecto a

toda paciente embarazada al inicio del control prenatal.

Permite detectar a la pacientes sensibilizadas y portadoras de

otros anticuerpos irregulares

Rh (-) solicitar clasificacin sangunea a la pareja
Pareja Rh (-) continua control prenatal a nivel primario
Pareja Rh (+) seguimiento especial
Rh (-) + Test de Coombs (+) Derivar a nivel secundario o

terciario para evaluar anemia fetal.

Rh (-) + Test de Coombs (-) Repetir T. Coombs a las 28 s

Prevencin Isoinmunizacin por RhD

La disponibilidad y uso de profilaxis anti D ha disminuido

la morbimortalidad por EHP, convirtindola en una

enfermedad prevenible.
Los sitios antignicos del GR son bloqueados por el
anticuerpo, evitando la estimulacin del SI.
Inmunoglobulina anti D (250 a 300 microgramos
intramuscular)
A las 28 semanas
Dentro de las 72 horas post parto si RN

es Rh (+)
Si no se administra a las 28 semanas,
debe realizarse T. de coombs indirecto
cada 4 semanas hasta el parto.

Inmunoglobulina
anti D (250 a 300
microgramos IM
por cada 30 ml)

A las 28 semanas

Riesgo se reduce
de 1% a 0,1%

Dentro de las 72
horas post parto
si RN Rh +

Riesgo se reduce
de 10% a 1%

Anticuerpos irregulares
GR presenta numerosos antgenos, muchos de los cuales

pueden causar incompatibilidad materno fetal y EHP.

Los anticuerpos distintos al sistema ABO se denominan

anticuerpos irregulares.
Se estudian mediante el test de Coombs:
Indirecto Anticuerpos en suero materno
Directo Anticuerpos en suero del recin nacido.

Anticuerpos irregulares
No existe correlacin entre ttulos y severidad de la

enfermedad.
Manejo no se realiza con titulaciones de Coombs indirecto

Si la paciente presenta un anticuerpos capaces de

producir EH moderada-severa, debe ser manejada con

tcnicas para diagnosticar anemia fetal
Vmax ACM

Sensibilizacin anti Kell

Produce anemia por un doble mecanismo de hemlisis
e inhibicin de la eritropoyesis fetal
Niveles de bilirrubina en lquido amnitico no se
correlacionan adecuadamente con el grado de anemia
fetal debe manejarse con Vmax de ACM

 Objetivo
Evaluar el efecto de la inmunoglobulina antiD en pacientes con
aborto espontneo Rh D (-), no sensibilizadas
Mtodos de bsqueda
Cochrane Pregnancy and Childbirth Groups Trials Register (31
diciembre 2012).
Criterios de seleccin
Ensayos controlados randomizados en mujeres Rh (-) no

sensibilizadas a las que se les administr inmunoglobulina Rh

luego de un aborto espontneo comparado con placebo o no
administracin de inmunoglobulina

 Resultados
Se incluyo slo un estudio, el que involucraba a 48 mujeres que
haban tenido abortos entre las 8 y 24 semanas.
Grupo tratado con inmunoglobulina: 19
14 legrados
5 aborto completo

Grupo placebo 29
25 legrados
4 aborto completo

Discusin
La administracin de inmunoglobulina a pacientes Rh

negativas con un aborto espontneo en un embarazo

temprano est basado en la opinin de expertos y
extrapolado de la experiencia con hemorragia
fetomaterna en el embarazo avanzado.
Se encontr insuficiente evidencia para establecer alguna
conclusin sobre si la admistracin de profilaxis en
pacientes Rh con aborto espontaneo en las primeras 24
semanas de gestacin reduce el riesgo de
isoinmunizacin en un embarazo siguiente.
Revisin basada en slo un estudio de 48 mujeres.

Discusin
Existen distintas prcticas dependiendo del pas
Canad: Luego de un aborto espontneo o inducido dentro de las
12 semanas de gestacin se administran 120 microgramos de
inmunoglobulina
Australia: Microdosis 50 microgramos
UK: No se administra de rutina en abortos completos o
incompletos antes de las 12 semanas por falta de evidencia y
costo del tratamiento.
USA: 300 microgramos
A pesar de la escasa evidencia, muchos expertos recomiendan
administrar profilaxis por el riesgo potencial de sensibilizacin

Conclusin
There are no high-quality data available to evaluate the

practice of anti-D administration in a unsensitised Rhnegative mother after spontaneous miscarriage,with or

without dilatation and curettage.
Thus, until high-quality evidence becomes available, the
practice of anti-D administration after spontaneous
miscarriage should follow the standard practice guidelines
of each country.

Bibliografa
Manual de Ginecologa & Obstetricia. Pontificia Universidad

Catlica. 2014
Prez Snchez, Obstetricia. Cuarta Edicin, 2011
Enfermedad hemoltica perinatal: manejo de la embarazada RhD
negativo. ALVARO INSUNZA F. y cols. REV CHIL OBSTET
GINECOL 2011; 76(3): 188 - 206
Overview of Rheus alloimmunitazion in pregnancy. Uptodate 2015
Significance of minor red blood cell antiboides during pregnancy.
Uptodate 2015
Anti-D administration after spontaneous miscarriage for preventing
Rhesus alloimmunisation (Review). The Cochrane Collaboration.
Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
RhoD immune globulin products for prevention of alloimmunization
during pregnancy. Am J Health-Syst PharmVol 72 Feb 15, 2015

Preguntas
1. Seale la respuesta CORRECTA:
A. La reduccin del riesgo de sensibilizacin luego de la
administracin de profilaxis post parto es de 1% a 0,01%
B. La principal causa de enfermedad hemoltica perinatal es por
isoinmunizacn Rh.
C. Una paciente Rh -, con test de coombs indirecto 1/32 requiere
profilaxis
D. Se debe administrar profilaxis a toda mujer Rh (-) con test de
coombs indirecto negativo con hijo Rh (+)
E. Todas las anteriores

Preguntas
2. Qu pacientes deberan recibir profilaxis con

inmunoglobulina anti D?
A. Rh (-) sensibilizada
B. Rh (+) con test de coombs positivo
C. Rh (-), con test de coombs directo negativo a las 28

semanas de embarazo.
D. Madre Rh (+) con test de coombs negativo y Rh - de
progenitor
E. Madre Rh (-) con test de coombs indirecto negativo y
progenitor desconocido

Preguntas
3. Qu alternativas existen en una paciente Rh (-), con

test de coombs negativo con 28 semanas de embarazo?

A. Pedir test de coombs directo
B. Realizar amniocentesis
C. Seguimiento cada 4 semanas con test de coombs

indirecto
D. Realizar doppler de arteria cerebral media
E. Ninguna de las anteriores

Preguntas
4. Paciente primigesta, cursando embarazo de 34 semanas, Rh

(-) no sensibilizada, consulta en sangrado genital abundante,

mayor que una regla. Al examen fsico se encuentra
hemodinamicamente estable y se observa sangrado activo por
OCE.
A. Se debe administrar 300 microgramos IM de inmunoglobulina
por riesgo de isoinmunizacin.
B. Ya que la paciente tiene 34 semanas no es necesario
administrar inmunoglobulina anti D.
C. Debido a su sangrado, lo ms probable es que ya haya ocurrido
inmunizacin, por lo que la inmunoglobulina no har efecto.
D. Se debe realizar Test de Kleihauer-Betke para determinar la
cantidad de inmunoglobulina necesaria a administrar.

Preguntas
5. Seale la alternativa correcta:
A. La probabilidad de sensibilizacin en un aborto espontneo
B.
C.
D.
E.

menor a 12 semanas es del 7%

Se debe tomar test de coombs directo e indirecto a todas las
mujeres embarazadas que inician su control prenatal
Madres Rh negativas sensibilizadas deben interrumpir su
embarazo a las 34 semanas de gestacin.
El riesgo de hemorragia feto materna es mayor en el tercer
trimestre
El porcentaje de sensibilizacin de una paciente primigesta Rh
sin profilaxis, es de 15%

ISOINMUNIZACIN RH
PREVENCIN - MANEJO

Paula Coronado Meneses

Internado Ginecologa y Obstetricia
06 Marzo, 2015