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ANGINA

INESTABLE

Dr. Gabriel Prez Baztarrica


Mdico Cardilogo

FISIOPATOLOGA: conclusin

FISIOPATOLOGA: Placa
vulnerable
Tres propiedades intrnsecas de la

placa determinan su vulnerabilidad:


a) el tamao y la consistencia del ncleo
ateromatoso;
b) la estructura y la firmeza de la capa
fibrosa, y
c) el proceso inflamatorio dependiente de
los monocitos-macrfagos activados.

DEFINICIN
:
Sndrome heterogneo.
Comparten un sustrato fisiopatolgico
comn.

ACE

CLASIFICACI
N
Dr. Carlos Bertolasi

Angina de reciente comienzo


Angina progresiva
Angina post-infarto (APIAM)

CLASIFICACIN:

Braunwald

Segn el tiempo de evolucin:


I-Ausencia de dolor de reposo
II-Dolor de reposo, pero no dentro de las ltimas 48 horas
III-Dolor de reposo en las ltimas 48 horas
Segn el factor desencadenante:
A-Angina secundaria (anemia, fiebre, hipertiroidismo, arritmias,
insuficiencia cardiaca)
B-Angina primaria
C-Angina post-infarto
Segn el ECG:
Con cambios
Sin cambios
Segn la intensidad del tratamiento:
Sin tratamiento con aspirina, betabloqueantes y nitratos.
Con tratamiento completo.
Segn la evidencia de Troponina:
Negativa
Positiva

DIAGNSTIC
O
A ANAMNESIS

1 ANTECEDENTES ENFERMEDAD ACTUAL.

2 FACTORES DE RIESGO DBT, HTA,TBQ, DLP, etc.

3 DOLOR aparicin en los ltimos tres meses,


agravamiento de una ACE previa, caractersticas:
cualidad, localizacin, irradiacin, duracin, respuesta
a los nitritos.

DIAGNSTIC
O
B) EXAMENES FISICO:

Complementar diagnstico de SCA (enfermedad


vascular).
Descartar causas angina secundaria.
Evaluar riesgo (durante el episodio doloroso)

R3
Soplo de insuficiencia mitral (por disfuncin
isqumica del msculo papilar)
Signos de insuficiencia cardaca anterograda:
cianosis; frialdad perifrica, TAS a 90mm de hg.
Signos de insuficiencia cardaca retrgrada:
crepitantes bibasales hasta edema agudo de pulmn.

DIAGNSTICO
C) ECG:

Elevacin o depresin del segmento ST 0,5mm en


dos o ms derivaciones contiguas ( medido a 0.08 seg
del punto J).
Ondas T negativas simtricas.
Cambios evolutivos del ST y T (por ej:
seudonormalizacin de la onda T previamente
negativas lo que es equivalente a supradesnivel del
ST).
BCRI nuevo.
ECG

NORMAL

ECG
TIPOS DE INFRADESNIVEL DEL
ST

EC
G

ECG:

D) LABORATORIO:
Descartar causas secundarias de angina.
Evaluacin general para otros estudios (Ej.: CCG).

Enzimas cardacas: TROPONINA T o I

CPK o CPK MB

INFARTO

E) ECOCARDIOGRAMA:
No es til para el diagnostico, si como
gua de sospecha.
Identifca alteraciones regionales de la
motilidad de la pared ventricular.
La ausencia de hiperkinesia de la pared
contralateral sugiere enfermedad
multiples vasos.
Valorar la funcin sistlica del VI.
til en el infarto de VD.

ESTRATIFICACION DE
RIESGO

Existen tres instancias en las cuales


siempre habra que efectuar una
estratificacion del riesgo:
En el momento del ingreso, durante
la
estadia y cuando llegue el
momento del alta hospitalaria.

INGRESO

TIMI Risk Score (TIMI 11B y del


ESSENCE)
Edad > 65 aos.
Presencia de, al menos, 3 factores de riesgo
coronarios.
Estenosis coronaria previa >50%.
Desviacin del ST en el momento de la presentacin.
Al menos 2 eventos anginosos en las ltimas 24 horas.
Uso de Aspirina (AAS) en los ltimos 7 das.
Marcadores sricos cardacos elevados.
(muerte, infarto, recurrente o isquemia severa que
requiriera revascularizacin urgente dentro de los 14
das)

Bajo riesgo a los grupos 0-2, moderado riesgo a los


grupos 3- 4 y alto riesgo a los grupos 5-7.

ESTADA
Angina recurrente: Incrementa la incidencia de IAM
al 7% a los 30 das y la mortalidad al 3%.

Angina refractaria: Aumenta la incidencia de IAM al


22 % y la mortalidad al 8%, siempre a los 30 das.

EGRESO
PEG.
ECO STRESS.
PERFUSIN MIOCRDICA.

TRATAMIENTO
MDICO
INVASIVO-----CCG--ANGIOPLASTA
CRM
Angina inestable de alto riesgo
(ingreso, evolucin o prueba
funcional de alto riesgo).

TRATAMIENTO
MDICO
AAS
Disminuye el riesgo de muerte de causa cardaca e IAM en la
angina inestable entre el 51% y 72% .
Se administra inmediatamente despes del diagnstico una
aspirina (masticar) y luego se continua con 75-325 mg por da.
En pacientes alrgicos se puede utilizar ticlopidina o clopidogrel.
El empleo del primero se ve limitado por la lentitud en el
comienzo del efecto ( varios das) y la elevada incidencia de
evolucin
a
neutropenia
grave
(2.4%)
(BALSANO
Y
COLABORADORES).
CLOPIDOGREL
Tiene indicacin en angina inestable de alto riesgo (estudio
CURE) o pacientes que sern sometidos a angioplasta.

TRATAMIENTO
MDICO

Heparinas no fraccionadas y de bajo peso molecular :


La heparinizacin en dosis anticoagulantes debe ser
considerado un tratamiento de rutina de pacientes de alto
riesgo. En estos el agregado de heparina al tratamiento
antiisqumico convencional a demostrado reducir la incidencia
de IAM y muerte casi a la mitad, con una escasa tasa de
complicaciones.
Heparina sdica EV : bolo 5000 EV +
infusin continua de 1000 UI hora ( peso menor a 80 kg. ) a
1200 UI hora (peso mayor a 80 kg). Llevar el KPTT al 1,5 2
veces su valor. Control cada 6 hs hasta llegar al rango, luego
cada 24 hs.
Heparina de bajo peso molecular:
enoxaparine o nadroparine 1 mg por kg cada 12 hs.
Fondaparine 2,5 mg da.

TRATAMIENTO
MDICO
Inhibidores de la glicoprotena IIB IIIA

-ABCIXCIMAB, INTEGRELIN, TIROFIBAN

Tienen indicacin absoluta en los pacientes con angina inestable


que son derivados a angioplasta coronaria. Claro beneficio en
pacientes de alto riesgo (DBT, disfuncin HMD, refractarios,
lesin angiogrficas mltiples, trombo).

TRATAMIENTO
MDICO
Tratamiento antiisqumico.

1.NITROGLICERINA. Ampolla de NTG de 25 mg. diluda en


250 ml DX 5% comenzando con 10 ml /h y se aumenta cada
diez minutos hasta lograr reducir la TAS
un 10% o
normalizarlo en caso HTA.
2.BETABLOQUEANTES
3.BLOQUEANTES CALCICOS: DILTIAZEM 60 a 120 mg cada
ocho hs. Son una opcin cuando los betabloqueantes estn
contraindicados (ej. EPOC). Es mayor el beneficio de su uso
en los casos de supradesnivel del ST (por vasoespasmo)

TRATAMIENTO INVASIVO
Angioplastia o CRM:

*PACIENTES DE ALTO RIESGO ISQUEMICO


(ingreso, evolucin o alta )

IAM Subendocardico

Dr. Gabriel Prez Baztarrica


Mdico Cardilogo

DIAGNSTICO
A)AMANESIS.
B)EXAMEN FISICO.
C)ECG:

1- Depresin del segmento ST 0,5mm


en dos o ms derivaciones contiguas (
medido a 0.08 seg del punto J en
por lo menos dos
derivaciones
contiguas del ECG).

EC
G

DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES

Enfermedad Cardaca
Isqumica
Anginas secundarias.
*

TRATAMIENTO
MDICO (Igual angina inestable de
alto riesgo).
INVASIVO-----CCG---ANGIOPLASTA
CRM
Dependiendo del estado
hemodinmico del paciente se realizar
la cinecoronariografa de urgencia o
durante la internacin en forma programada.

Sndrome
SndromeCoronario
CoronarioAgudo
Agudo
SCA c/ supra ST

Evaluar estrategia de reperfusin

PTCA

FBRL

TTO MEDICO

AAS, NTG.

SCA s/ supra ST

TTO: BB.
BLOQ Ca.
HEPARINA.
CLOPIDOGREL.

ESTRATEGIA
CONSERV.
CONSERV.

ESTRATEGIA
ESTRATEGIA
INVASIVA
INVASIVA

CCG

Revascularizaci
n.