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SOCIALES
HOSPITAL DOCENTE ASISTENCIALDr. RAUL
LEONI
Ciudad Guayana, Esatdo Bolivar, Venezuela
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
TUBERCULOS
IS
VIII COHORTE
Postgrado Medicina Interna 2010
Dr. Imad Rifay
TBC: Definicin
Enfermedad infecciosa crnica pulmonar
y extrapulmonar, adquirida mediante
inhalacin en la estructura alveolar del
pulmn de ncleos de gotitas que
contienen el bacilo de la TBC
(mycobacterium tuberculosis); se
caracteriza por perodos de infeccin
temprana (a menudo asintomtica),
latencia y potencial recurrencia *.
* American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America
TBC: Generalidades
El concepto de contagiosidad de la
enfermedad no se tuvo hasta el siglo XVIII.
R. Koch identific el agente etiolgico en
1882.
TBC: Epidemiologa
Desde 1985
empez a cambiar
dramticamente.
TBC: Epidemiologa
reportes en jvenes.
Aumento de Primoinfeccin.
Aumento resistencia multidrogas.
VIH es el mayor factor de riesgo para
reactivacin de infeccin latente (7- 10%/
ao).
TBC: Epidemiologa
3 84
Mycobacterium
Tuberculosis
(Bacilo de Koch)
Bacteria intracelular
aerobio estricto.
Forma bastoncillo.
Mide: 0,5m x 0,3 m.
Resiste la decoloracin
con alcohol y
cido.
Observacin extendido de
expectoracin
teido con
Ziehl- Nielsen.
Del
Del
Del
a)
b)
c)
d)
TBC: Factores
Predisponentes.
Primoinfeccin: Contagio
> 105
bacilos/mL
Primoinfeccin: Contagio
Transmisin:
Baciloscopa
positiva (bacilferos).
En menor medida: Baciloscopa negativa
y cultivo positivo.
No son contagiosos:
Baciloscopa
y cultivo negativos.
Formas extrapulmonares.
TBC: Patogenia
Bacilo de Koch:
Variedades que producen infeccin en
hombre son: Humana y Bovina.
Altamente resistente a condiciones
fsicas y qumicas adversas.
Fuera del hombre es incapaz de
multiplicarse.
Difcil desarrollo en medio de cultivo:
Requiriendo entre 30 y 60 das.
TBC: Patogenia
Bacil
o
Koch
Resistente a Respuesta
Humoral.
Sensible a Respuesta
Celular.
TBC: Patogenia
Virulencia:
N de bacilos.
Factores genticos: actividad catalasaperoxidasa, el factor colonizador de macrfago
(mce), factor sigma (sigA).
Composicin de la pared bacteriana rica en
lpidos, glucolpidos y polisacridos.
Antgenos proteicos:
Molculas de 30 y 32 kDa del complejo comn
BCG85 (median la adhesin e invasin de los
bacilos).
Antgeno 10 kDa (estimula proliferacin de
linfocitos).
TBC: Patogenia
Bacilos en
macrfa
gos
Multiplicac
in
Macrfa
go se
lisa
Bacilos liberados son ingeridos
por otros
TBC: Patogenia.
2- 4 semanas postinfeccin
TBC: Patogenia
TBC Primaria.
Localizacin ms
frecuente:
Lbulo Medio
Derecho:
Rodeado
ms
densamente
por nodulos linfticos.
TBC Primaria.
2 Formas de evolucin:
PROGRESIN
PRIMARIA
PRIMOINFECCI
N
COMPLEJO
PRIMARIO
CURACIN.
Bacilos en inactividad
metablica
TBC Primaria
Inmunidad especfica
lesiones
granulomatosas: constituidas por la
acumulacin de macrfagos activados,
clulas epitelioides, clulas gigantes y
TBC Primaria
Aparicin
Necrosis Caseosa.
Aunque el M. tuberculosis puede
sobrevivir, su crecimiento queda inhibido
( PO2, pH cido).
Algunas lesiones curan
mediante fibrosis y
calcificacin
Complejo de
Ghon.
TBC Primaria:
Manifestaciones Clnicas
(nios)
Derrame Pleural
TUBERCULOSIS
PULMONAR
POSTPRIMARIA
PUEDE OCURRIR POR 3 MECANISMOS:
1. Progresin directa de una primoinfeccin
pulmonar reciente, adquirida en la niez
2. Reactivacin (reinfeccin endgena)
3. Reinfeccin exgena (superinfeccin)
LOCALIZACIN:
Segmentos posteriores de los lbulos
superiores.
Segmentos apicales de los lbulos inferiores.
TBC Postprimaria
VIH.
Se debe a la reactivacin endgena de una
infeccin tuberculosa latente.
Excepcionalmente exgena.
VIH
Desnutricin
Causas:
OH
Insuficiencia Renal
Diabetes
Fcos.
Inmunodepresores
TBC Postprimaria
Multiplicacin activa
10-14 das
N
crtico para producir enfermedad cavitaria.
Localizacin ms
frecuente:
Segmentos
apicales y
posteriores de los
lbulos
superiores.
Tambin los
TBC Postprimaria
Evolucin:
En el centro de la lesin, el
material caseoso presenta
licuefaccin, va destruyendo
las paredes de los bronquios
y de los vasos sanguneos, y
se drena en ellos el
contenido
CAVERNAS.
Diseminacin
broncgena.
TBC Postprimaria:
Manifestaciones Clnicas
Inicio
insidioso.
Tos (50-70%).
Prdida de peso.
Fatiga.
Fiebre y sudoracin nocturna
(50%).
Dolor torcico y disnea (70%).
TBC Postprimaria:
Manifestaciones Clnicas
Infeccin latente
Ausencia de
sntomas clnicos
de enfermedad,
PPD positivo y/o la
existencia de
tractos
fibrocicatriciales
en el estudio de
radiografa de
trax, sugestivos
de tuberculosis
antiga.
Valoracin Diagnstica.
Diagnstico definitivo:
Cultivo.
SISTEMA DE 6 PARMETROS
1. Bacteriolgico:
(7 ptos)
2. Anatomopatolgico: granuloma especfico
(4ptos)
3. Inmunolgico: reaccin de tuberculina >10mm
(3ptos)
4. Rx. Patrn sugestivo de TBC (2 ptos)
5. Clnico: sintomatologa sugestiva de TBC (2 ptos)
6.-Epidemiolgicos: contactos (2 ptos)
2
2
5
7
Diagnstico
Se basa 4 pilares fundamentales:
1.
2.
3.
4.
Sospecha clnica
Prueba de la tuberculina
Radiologa
Bacteriologa.
Prueba de Mantoux
cultivo en medio
Lwenstein-Jensen
identificacin de la cepa
estudio de sensibilidades
a los distintos ttos.
Anatoma
patolgica
Granulomas con necrosis
caseosa central, que son
altamente sugestivos de
la enfermedad.
TBC Primaria:
Linfoadenopatas.
Opacidades
parenquimatosas,
tanto del espacio
areo como del
intersticio, siendo
la consolidacin
del espacio areo
el patrn
radiolgico ms
comn,
Enfermedad
traqueobronquial:
Atelectasias o
hiperinsuflacin
secundaria.
2)
Enfermedad
pleural: derrame de
TBC Postprimaria:
Distintivo:
Predileccin por
los lbulos
superiores,
ausencia
linfodenopatas y
propensin a
excavacin. del
Consolidacin
espacio areo:
patrn comn.
La excavacin es tambin
una caracterstica
importante de la
tuberculosis post-primaria.
Cavernas
Mezcla de
patrones
radiogrficos:
opacidades
lineales,
La resolucin de las anormalidades radiolgicas es
reticulares
y mtodo
lenta. La radiografa de trax
no es el mejor
Baciloscopa
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Mtodos cromatogrficos
Estudio de la composicin lipdica de
las micobacterias
Mtodo rpido (10 a 15 min.)
Cultures
Gold standard for TB diagnosis
Use to confirm diagnosis of TB
Culture all specimens, even if smear
negative
Results in 4 to 14 days when liquid
medium
systems used
Cultures
Sensitivity: 80-85%
Specificity: 98%
Times needed:
Solid medium
4-8 wks
Liquid medium
2 wks
Mtodos inmunolgicos
Investigacin de anticuerpos:
Sensibilidad 45 a 95% y Especificidad 90
a 100%
Investigacin de antgenos:
Sensibilidad 66 a 100% y Especificidad
95 a 100%
TBC: Diagnstico:
PPD
Intradermorreaccin que
determinar existencia de
respuesta inmune celular
antituberculosa.
Tcnica de Mantoux: Inyeccin
intradrmica 0,1 ml de
Derivado Proteico Purificado.
Se mide rea de induracin 4872 Hrs. Post Test.
Reaccin 10
mm de
induracin
Nios 5 aos.
DM, IRC, silicosis,
neoplasias, baja de
peso, Sd. Mala
absorcin.
Tratamiento
corticoides o
inmunosupresor
prolongado
Inmigracin
reciente de pases
de alta
prevalencia.
Contacto reciente
TBC bacilfera.
Residentes y
empleados de
centros de salud.
Transplante de
Personal
Reaccin 15
mm de
induracin
Pacientes sin
ninguno de los
criterios
anteriores.
Tuberculina vencida o
deteriorada
Tcnicas inadecuadas de
aplicacin
Lectura incorrecta
Dilucin de la tuberculina
Prueba practicada en o cerca de
un rea inflamada
False positive
Desaparicin de la sensibilidad
tuberculinica con la edad,
BCG vaccinatio
desnutricin
(usually <10mm
TBC masiva y severa
by adulthood)
Lactantes menores de 6 semanas
Nontuberculou
PCR
REACCION EN CADENA DE LA
POLIMERASA
PCR
RELACTB
TBC: Tratamiento.
Principios Bsicos:
Asociacin
de drogas. Monoterapia
produce resistencia.
Frmacos usados en dosis apropiadas.
Frmacos deben ser tomados
regularmente.
Tratamiento prolongado.
Drogas bactericidas,
bacteriostticas y esterilizantes.
TBC: TratamientoResistencia.
Clasificacin:
TBC: Tratamiento:
Drogas
Bactericidas:
HIN
(isoniazida).
RMP (rifampicina).
SM (estreptomicina).
Bacteriosttico:
EMB
(etambutol)
TBC: Tratamiento:
Drogas
Esterilizantes:
Pz (Pirazinomida*).
RMP (rifampicina).
HIN (Isoniazida).
TBC: Tratamiento
Frmaco
Dosis Diaria
Adulto
(mg/Kg)
Dosis
Diaria
Mxima
(mg)
Efectos
Secundarios.
300
Neuritis perifrica,
hepatitis,
hipersensibilidad.
Rifampicina
10
600
Hepatitis, fiebre,
prpura, vmitos.
Pirazinamid
a
15- 30
2.000
Hepatotoxicidad,
hiperuricemia,
artralgia, rash
cutneo, molestias
G-I.
Estreptomici
na
10- 15
Isoniazida
par,
nefrotoxicidad.
TBC: Tratamiento
1 Fase:
HIN
RMP
50
Dosis
PZ
Diaria
EMB
2 Fase:
HIN
Dosis
x
32
2 veces
RMP
Las dosis deben ser ajustadas
segn: peso,
semana
TRATAMIENTO
PRINCIPALES OBJETIVOS
DE LA QUIMIOTERAPIA:
1.
2.
3.
TRATAMIENTO
DEBE CUMPLIR LOS
SIGUIENTES REQUISITOS:
1. Combinado
2. Regular
3. Prolongado
4. Totalmente supervisado
TRATAMIENTO
FASE
ADMINISTRA
R
DROGAS
FRECUENCI
A
DURACIN
PRIMERA
INTENSIVA
SUPERVISA
DA
ETAMBUTOL 1200
mg
ISONIACIDA 300
mg
RIFAMPICINA 600
mg
PIRAZINAMIDA
2g
6 DAS POR
SEMANA
8 SEMANAS
(2MESES)
TOTAL 48
TOMAS
SEGUNDA
SUPERVISA
DA
ISONIACIDA 600
mg
RIFAMPICINA 600
mg
3 VECES
POR
SEMANA
18 SEMANAS
(4 MESES)
TOTAL 54
TOMAS
MANTENIMIENT
O
FORMA DE ADM.
DROGAS Y DOSIS
UNICA
AUTOADMINIST
RADA
MAXIMO 300
mg.
ISONIACIDA
5mg/Kg
FRECUENCIA
7 DIAS POR
SEMANA
(6 MESES)
TOTAL
DURACIN
26
SEMANAS
186 TOMAS
RIFAMPICINA
10mg/Kg Max.
600 mg
REGIMEN N 3 RETRATAMIENTO
FASE
ADMINISTR
AR
DROGAS Y
DOSIS
FRECUENCI
A
DURACIN
PRIMERA
INTENSIV
A
HOSPITALA
RIA Y
SUPERVISA
DA
ETAMBUTOL 1200
mg
ESTREPTOMICIN
A 1g
ETIONAMIDA 750
mg
PIRAZINAMIDA
2g
7 DAS POR
SEMANA
12 SEMANAS
(3 MESES)
TOTAL 84
TOMAS
SEGUNDA
MANTENIM
IENTO
SUPERVISA
DA
ETAMBUTOL
1200mg
ETIONAMIDA 750
mg
6 DIAS POR
SEMANA
40 SEMANAS
(9 MESES)
TOTAL 240
TOMAS
CLNICO
BACTERIOLGICO
Examen directo de esputo al tercero y sexto
mes.
Negativizacin progresiva.
Si a los 6 meses reaparece bacilos en el
esputo, se denomina recada
Negativizacin progresiva y reaparicin de
bacilos en el esputo antes de terminar el tto.
No hay negativizacin del esputo durante el
tto.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
1.
2.
EPIDEMIOLGICO:
Sintomtico
Asintomtico
QUIMIOPROFILAXIS
Para aplicacin de profilaxis se deben
considerar dos aspectos: los grupos
mayores de riesgo a desarrollar
tuberculosis activa (infecciones recientes,
edad menor de 5 aos, infeccin por VIH.
Los factores que aumentan el riesgo de
toxicidad por el frmaco a administrar
(edad mayor de 35 aos, alcohol, otras
enfermedades.
TBC: Tratamiento.
Frmacos 2 Lnea:
Capreomicina.
Kanamicina.
Etionamida.
cido- Aminosaliclico.
Cicloserina.
TBC: Tratamiento:
Conceptos.
Fracaso:
Si
TBC: Criterios de
Hospitalizacin.
Complicaciones
DIA MUNDIAL DE LA
TUBERCULOSIS (Marzo 24)
MUCHAS
GRACIAS