Virus VI:

Sarampin, Rubola,
Varicela-Herpes zster

Sarampin

Enfermedad viral aguda

Uno de los cinco exantemas

clsicos de la infancia

Rubola
Rosola
Eritema infeccioso
Varicela

Infeccin viral habitual histrica

-1960: > 90% poblacin menor

de 20 aos

Exantema, con fiebre elevada,

tos, conjuntivitis y rinitis

1993 E.E.U.U.: Vacuna

atenuada:
<
1000
casos .

Situacin mundial:
Pacientes
vacunados

no

Morbilidad: 30-40 millones

de casos/ao
Mortalidad
:
1-2
millones/ao

Cuadro
clnico:
Fiebre,
Coriza,
Conjuntivitis,
Exantema
(manchas
parduscas que comienza en la cara y
luego se generaliza)

Duracin: 4-7 das

Ocasionalmente: Pequeas manchas

con
centro
blanco
sobre
base
eritematosa (roja) en mucosa bucal

Complicaciones principales frecuentes

en menores:
Otitis,
Bronconeumonia,
Laringotraqueobronquitis

Transmisin:
Contacto directo con gotitas de saliva
infectadas
Transmisin area

Perodo transmisibilidad: 4 das antes del

inicio del exantema (manchas y ppulas
en la piel) hasta 4 das despus de la
aparicin del exantema

Incubacin:
exposicin

Infectacin: Contacto con enfermo en

perodo de transmisin hasta inicio
sntomas, (7-21 das)

Programa Nacional Inmunizacin Chile

(PNI, DS N 6/2010):

1 vacuna: 1 ao
2 vacuna: 6 aos (1 bsico)

Cobertura:

1 ao: 93%
6 aos: 89%

promedio

11

das

post-

95% pctes
sarampin

vacunados

con

Ac

anti-

Monodosis da proteccin permanente:

Prdida proteccin tras aos < 5%

Pctes infectados adquieren inmunidad de

por vida

El
sarampin es una
eliminada en las Amricas

Chile: Sin transmisin local desde 1993

(ltimo
caso:
1992,
cuando
se
implement una campaa en < 15 aos)

Amrica: 2002

2011: Brotes importados

Canad, Brasil y Argentina

enfermedad

en

USA,

Patogenia e Inmunidad

Virus facilita fusin celular:

Clulas gigantes

Paso intercelular directo elude

inmunidad humoral

Inclusiones citoplasmticas de
partculas virales incompletas

Lisis celular

Infecciones persistentes
lticas en neuronas y glas

no

Virus sumamente contagioso

Transmisin
interpersonas
respiratorias

Replicacin viral local precede diseminacin

linftico y viremia

Infeccin conjuntival, respiratoria, urinaria,

linfohemtica y SNC

Incubacin: Linfopenia y eosinopenia .

Disminucin respuesta
accin mitognica

Exantema maculopapuloso por ataque de

de LT inmunes a clulas endoteliales
infectadas

>pcte:
Recuperacin
exantema
inmunizacin permanente

por

gotitas

activacin

por

Encefalitis asociada a:

Infeccin
neuronal
directa
Encefalitis postinfecciosa
(mediacin inmune)
Panencefalitis
esclerosante subaguda
(PEES)
por
virus
defectuoso (fase aguda)

Efectos
citopticos
neuronales
Sntomas aparecen aos
despus de infeccin aguda

Sntomas
asociados
a
inmunidad
celular,
que
adems controla infeccin

Neumona
de
clulas
gigantes sin exantema
atpica
en
nios
con
deficiencias LT infectados

Infeccin
directa
de
monocitos, LT, LB y sntesis
citokinas (IL-4, IL-5, IL-10 e
IL-13)

Reduccin respuesta inmune

Epidemiologa

Escasos
origen

datos

fidedignos

Probablemente surge en Eurasia

Primeros siglos Era Cristiana:

Peste asedia a Roma

Mc Neill sugiere
sarampin

Diseminacin
Etiopa

viruela

probable

de

desde

Disminucin casos asociada a desarrollo

programas vacunacin

Pases sin inmunizacin presentan

eendemias c/ 1-3 aospor acumulacin
pctes vulnerables

Nios no inmunizados de zonas urbanas:

> casos

> incidencia en invierno y primavera

Frecuente
desarrollo

Causa importante de mortalidad infantil

Inmunodeprimidos
y
desnutridos
mueren por incapacidad de eliminar
infeccin

en

pases

en

vas

de

Altamente contagiosa por

transmisin respiratoria pre
y postsintomtica

85% pctes vulnerables

95% cursa con cuadro clnico

1 serotipo conocido
afecta a humanos

Cuadro sintomtico

Desarrollo
vacunatorios

que

programas

Incidencia EE.UU. 1981-1988: 300

a 1,3 / 100000

Reduccin incidencia: 99,5%

desde perodo prevacunal de l955l962 a la fecha

Sujetos vulnerables asocuados a

incumplimiento
programas
de
vacunacin yla poblacin que an
no ha recibido vacuna (<2 aos de
edad)

Reaparicin virus por migraciones

Brote 10 nios en jardn infantil por

lactante originario de Filipinas

Situacin en Chile. Contexto

Histrico

Chile 1619: Epidemia de viruela

y sarampin
Estragos en Santiago

S XVI: Primeros registros

Epidemias simultneas

Coinfeccin viruela y sarampin

Ingreso desde Mediterrneo por

migracin hacia Amrica de
conquistadores

Epidemia
de
Sarampin
o
alfombrilla1899- 1900 en Chile:
Inicio:
Fines
1899,
Santiago,
diseminacin nacional

Epidemia mortal continu en 1900

Sum en septiembre y octubre de

1900, otras de coqueluche y difteria

26-10-1900: 4000 nios fallecidos en

Stgo, ~10000 en Chile

40000 nios enfermos en Stgo y

60000 en Chile

Creacin hospitales peditricos y

enseanza de enfermedades de
nios base para el estudio de la
pediatra en Chile

Vacunacin en contra el Sarampin en

Chile:
1964: Vacuna Antisarampionosa (VAS), 8
meses
Disminucin incidencia 180% al ao
siguiente

Brotes de menor intensidad c/4 aos,

excepto 1979 y 1988 (Brotes similares a
perodo anterior a 1964)

1990: Reemplazo por Uso vacuna trivrica

liofilizada (SPR: cepas de virus Urabe Am9
Parotiditis, RA 27/3 Rubola atenuada y
Schwarz Sarampin), administracin al
ao de edad y etapa escolar

Cambios
posteriores
esquema aplicacin

85% Disminucin entre 1989 y 1990

en

vacuna

2002: Interrupcin transmisin en

Amrica

1992: Chile inici campaa de

vacunacin masiva de puesta al
da en menores de 15 aos

Campaas de seguimiento:
1996: < 15 aos (cobertura 100%)

2001 y 2005: Nios de 1-5 aos

(99% y 93% cobertura)

Eliminacin cohortes susceptibles

Proteccin nios no protegidos por

1 dosis de vacuna

1992-2012: Casos y brotes

asociados a importacin
1993, un caso importado desde
Venezuela.
1997-1999: Casos aislados y 2
brotes asociados a importacin
1er brote: Regiones de Bo Bo y
Metropolitana, 58 casos (1997),
caso primario turista brasileo
(genotipo C2)
2 brote: Regin de Magallanes
con 29 casos (fines 1998 e
inicios
de
1999),
cuya
importacin se produce desde
Argentina (genotipo D6).

2003: Hombre, chileno, 33 aos,

contagiado en Japn con virus
H1

Febrero 2009: Menor de 4 aos

procedente
de
Francia,
contagiado con virus D4

1er caso 2011: Genotipo D4

No se reportaron casos 2 o brotes

asociados

Azafata, permaneci en aeropuerto

de Sao Paulo, Brasil

5 casos asociados a importacin

virus desde Estados Unidos y
Malasia o Tailandia

Cambio perfil
transmisin

No vacunados

paciente

post

interrupcin

< 1 ao
> 20 aos

Escolares protegidos por inmunizacin

1992: 1 campaa masiva

Modificacin sistema vigilancia Sarampin

Toma muestras suero (Dg de confirmacin casos

laboratorio)

1997: Definicin caso sospechoso sindromtico

garantiza sensibilidad del sistema

Norma Tcnica N55

Circular N 4A/26 del 2/08/2001

4208 casos sospechosos notificados entre abril

de 1992 y diciembre de 2003:2,3% confirmados

Marzo 2011: 5 casos

contagio de sarampin

Activacin alerta sanitaria

Campaa de vacunacin que

inici en Mayo del mismo ao
~1.5 millones de personas,
entre 30 y 37 aos de edad,
tena
una
inmunizacin
insuficiente contra el virus

de

Inmunizacin deficiente entre

mediados de los 70 y principios
de los 80 (dosis inadecuadas o
quedaron
fuera
de
las
campaas de inoculacin)

Riesgos:

Eventual
infeccin
por
sarampin al salir del pas o
entrar en contacto con turistas

Mujeres
embarazadas
no
trasmitiran inmunidad a hijos
(desproteccin
durante
el
primer ao y medio de vida)

Vacuna
no
puede
administrarse
antes
de
cumplido un ao de edad

Lactantes expuestos a virus

Campaa en etapas:

Inicio grupo de mayor riesgo en

funcin
de
sus
actividades
(recomendaciones OMS)

Inmunizacin ao 2011:

Personas entre 30 y 40 aos

Nios < 1 ao que viajen al extranjero

2 etapa: Personal de aeropuertos,

aerolneas y servicios de salud en
contacto con viajeros

50000 personas a inmunizar en 2012:

10 dosis en primera etapa

Personal de aerolneas,
Servicios de Salud

Aeropuertos

SE 1-20 2012
Tasas de incidencia de sarampin y
rubola en Chile han descendido
No
se
han
notificado
casos
autctonos de sarampin desde
1992 y rubola desde 1998

SE20 2012: (19 de Mayo), 70 casos

sospechosos ingresados en vigilancia
integrada Sarampin-Rubola

Descarte por laboratorio

Tasa acumulada de notificacin 0,4

por cien mil hbtes

Meta anual de notificacin OPS: 2 por cien

mil hbtes

493 casos sospechosos en

2011: Tasa de notificacin
2,9 / 100.000 habitantes

6
casos
confirmados
de
Sarampin, asociados a tres
importaciones distintas:

Tasa OPS: 2 / 100.000 habitantes

Brasil y Estados Unidos (en ambas

geno-tipos D4)
Malasia o Tailandia (genotipo D9).

1 caso de Rubola confirmado:

Importado
desde
India
(genotipo 2B, Linaje del Norte
de la India).

Amrica ha eliminado Sarampin y

Rubola

Riesgo
de
permanente:

96
casos
importados
de
Sarampin en 2012 (Fuente:
Boletn
Semanal
de
Sarampin/Rubola; Vol.18, N15);

reintroduccin

Estados Unidos (33)

Ecuador*: Inicio brote SE24 2011,
reporte < 5 casos semanales (Fuente:
Boletn
Semanal
de
Sarampin/Rubola; Vol.18, N18)
Canad (3)
Colombia (1)
Guadalupe (1)
Venezuela (1)
Brasil (1)

Rubola:
Estados Unidos 4 casos
Canad y Colombia 1 caso c/u

(importacin
investigacin)

an

en

Pases americanos en proceso

de
documentacin
y
verificacin de interrupcin de
la transmisin autctona del
Sarampin, Rubola y SRC

Reporte de Chile a OPS fue

aprobado por Comit Nacional
de Expertos y est a la espera
de ratificacin Internacional

Cuadro Clnico

Sarampin:
eruptiva
peligrosa

Complicacin:
Laringotraqueobronquitis
y
bronconeumona secundaria a
sta

Grupo de riesgo:

Enfermedad
extremadamente

Nios ms pequeos
Desnutridos (rpido agravamiento)
Pacientes con bronquitis crnica o
asma

Complicaciones:

Encefalitis: Inflamacin cerebral

Convulsiones, inconsciencia y parlisis

Lesiones irreversibles
Muerte

Hospitalizacin
ante
complicaciones
(riesgos
y
problemas psicolgicos asociados
a hospitalizacin peditrica)

Inmunizacin
fundamental

preventiva

es

Fiebre
alta
sarampin):

brotes

("pequeo

6-10 da post-inmunizacin
1/ 10 nios vacunados

No causa mayores molestias

Sin complicaciones propias del sarampin.

Manejo de la fiebre:

Antipirticos
Aumento ingesta de lquidos

Vas de contagio: Contacto directo con

enfermo
Gotitas Pflge tos cargadas de virus
Transporte a ojos o nariz de hospedero
susceptible
Diseminacin
epidmicos

aergena

Infeccin nios no vacunados

en

perodos

Irritacin ocular y
Signos caractersticos

Evitar exposicin a ventanales

iluminados o bajo ampolletas
potentes, ni bajo luz roja

Se recomienda utilizar niveles

tenues de luz

Enfermedad febril grave

Incubacin: 7-13 das
Prdromo: Fiebre elevada y
TCR
y
E
(tos,
rinitis,
conjuntivitis y fotofobia)

Perodo de Infectividad mxima

fotofobia:

2 das post-evolucin: Aparicin

manchas de Koplik, lesiones
tpicas en membranas mucosas

Mucosa bucal junto a molares

Conjuntivas
Mucosa vaginal

Duracin lesiones: 24-48 hrs

Lesiones pequeas (1-2 mm)
Granos de sal rodeados de un
halo rojizo
Dg de certeza:
cavidad bucal

Aparicin

en

12-24 horas post-aparicin de manchas

de Koplik: Exantema bajo orejas, de
extensin corporal

Exantema
extenso

Confluencia frecuente de lesiones

Cobertura corporal: 1-2 das

Desaparicin gradual en mismo orden

de aparicin

maculopapuloso,

muy

Fiebre ms elevada
Paciente ms dbil el da de aparicin del
exantema

Neumona: Complicacin grave

60% de muertes causadas por sarampin

Mortalidad asociada mayor en pacientes
desnutridos y en edades extremas
Infeccin bacteriana secundaria frecuente

Encefalitis: Complicacin severa

Afecta ~ 0,5% de infectados

Mortalidad 15%

Infrecuente en fase aguda

Generalmente aparece entre 7 y 10 das

despus postinfeccin

Encefalitis postinfecciosa: Reacciones

inmunopatolgicas, asociadas a proceso
desmielinizacin neuronal

Nios mayores y adultos son afectados

Pacientes inmunizados con vacuna

inactivada
antigua
posteriormente
infectados
con
virus
epidmico:
Sarampin atpico

Infrecuente en pacientes
inmunizados con vacuna
basada en virus atenuado

Sensibilizacin previa con

proteccin
insuficiente
estimula
respuesta
inmunopatolgica
por
exposicin al virus del
sarampin epidmico

Debut
brusco,
con
manifestaciones
ms
intensas del sarampin

Panencefalitis
subaguda (PEES):

esclerosante

Secuela neurolgica muy tarda y

extremadamente grave

Incidencia: 7 casos / 1000000 habs.

Reduccin incidencia asociada a

Programas
de
vacunacin
antisarampin

Virus defectuoso sobrevive en

cerebro actuando como lentivirus

Multiplicacin
y
diseminacin
directa entre clulas sin liberacin

PEES
prevalece
en
nios
con
primoinfeccin antes de los 2 aos de edad

Manifestacin ~7 aos post clnico

Cambios de personalidad,
memoria
Contracciones mioclnicas
Ceguera
Espasmos

comportamiento

Laboratorio: Altos niveles de Ac contra

virus sarampin en sangre y LCR

Riesgo de cuadros ms graves en nios

inmunodeprimidos y desnutridos

En ausencia de inmunidad mediada por

linfocitos T nios presentan neumona de
clulas gigantes sin exantema

Infeccin bacteriana 2 grave + neumona

asociada a desnutricin: Mortalidad 25%

Caso Sospechoso: Paciente de

cualquier
edad
con
fiebre,
exantema maculoeritematoso o
papular y una o ms de las
siguientes:
tos,
coriza
o
conjuntivitis.

Caso Probable: caso sospechoso

que ingresa al sistema de
vigilancia y que no rene los
antecedentes suficientes para ser
confirmado o descartado.

Caso
Confirmado:
caso
sospechoso que es confirmado en
laboratorio
o
por
nexo
epidemiolgico

Definicin de caso (Vigilancia

integrada Sarampin-Rubola)

Caso Sospechoso:

Paciente de cualquier edad

Exantema + 1 o ms signos o sntomas:

Fiebre sobre > 38C

Tos
Coriza
Conjuntivitis
Linfoadenopatas
Artralgia

Caso Confirmado:

Sospechoso confirmado por laboratorio

Nexo
epidemiolgico
con
caso
rubola/sarampin confirmado por laboratorio
Exantema
coincidente
con
perodo
de
incubacin

MODALIDAD DE VIGILANCIA:
Universal e inmediata.

Informe expedito casos sospechosos por

parte del mdico tratante

Enfermedades eliminadas en las Amricas

CRITERIOS DE LABORATORIO

Sarampin

IgM especficos contra sarampin

Aumento IgG cuando prueba de IgM no

resuelve diagnstico
Ttulo de anticuerpos IgG > 4x en sueros
pareados

Aislamiento del virus

Rubola

Serologa (+) IgM de rubola

Muestra tomada desde 5 da postinicio exantema hasta 2-3 meses

Dg rutina en casos que ingresan a

Vigilancia
Sarampin

Rubola
(infeccin reciente)

ELISA IgG (embarazadas)

Aislamiento
nasofarngeo

viral

en

aspirado

Casos confirmados por serologa

Identificacin genotipo

Laboratorio de referencia nacional: ISP

Diagnstico

Anamnesis y Examen Fsico

Manifestaciones clnicas caractersticas

Dg laboratorio infrecuente

Aislamiento y cultivo viral dificultoso

Cultivos primarios de clulas humanas o de

mono
Recomendable: Secreciones respiratorias, orina,
sangre y tejido cerebral

Tomar muestras en fase prodrmica hasta

1-2 das tras aparicin exantema

Clulas
farngeas
sedimento urinario

muestras

Deteccin Ag virus sarampin: IFI-IFD

Deteccin genoma: RT-PCR

de

Tincin Giemsa

Citologa respiratoria alta

Sedimento urinario

Clulas gigantes multinucleadas con

cuerpos de inclusin citoplsmicos

Deteccin IgM en presencia de

exantema

Dg confirmatorio:

Deteccin de seroconversin
Ttulo de Ac sricos antisarampin
>
4x
(fase
aguda
y
de
convalecencia)

Tratamiento, Prevencin y
Control
Vacuna atenuada (1963- )

Reduccin
sarampin

Cepas actuales:

significativa

incidencia

Schwartz o Moraten (de la vacuna inicial basada

en la cepa Edmonston B)

Administracin Vacuna atenuada:

Nios: 2 aos de edad

del

Combinacin con vacunas contra parotiditis y

rubola (vacuna SPR o Tres Vrica), y vacunas
contra varicela

Eficacia Inmunidad adquirida > 95%

Reinmunizacin recomendable previa a ingreso

en Enseanza Secundaria o Universidad
(EE.UU., Unin Europea)

Vacuna de virus inactivado (1963)

no confera proteccin adecuada

Administracin interrumpida por riesgo

potencial de sarampin atpico grave en
caso de contraer infeccin

Potencial erradicacin mediante

medidas preventivas adecuadas

Virus restringido al humano

1 nico serotipo

Impedimentos:

Dificultades distribucin vacuna en

regiones carentes de dispositivos de
refrigeracin adecuados (frica)
Fallas en redes de distribucin

Hospitales reas epidmicas

Inmunizacin
o
comprobacin
estado
inmune
funcionarios
(reduccin riesgos de transmisin
nosocomial)

Administracin Inmunoglobulina
en Pctes inmunodeprimidos
vulnerables expuestos al virus:

Reduccin riesgo y gravedad de la

enfermedad clnica

Eficacia administracin dentro

de 1 semana postexposicin

No
existen
tratamientos
antivrico especficos

Recomendacin MINSAL Chile:

1 dosis: 12 meses de edad

Refuerzo 6 aos de edad. (junto con
paperas y rubola)

Lactancia materna no aporta

defensas contra sarampin

Madre infectada en infancia o

inmunizada
adecuadamente
transmite defensas por va
placentaria

Inmunidad insuficiente para RN pues

se han presentado casos graves en
menores de 1 ao

Estudio OMS-Amricas:
Determinacin duracin Ac de transmisin materna
Tiempo mximo: 9 meses
Causa desconocida
Hiptesis: Grado de nutricin o desnutricin del
nio?

Nutricin adecuada: Mantencin hasta 12 13

meses (neutralizara efecto de la vacuna de los 12
meses)

Solucin: Refuerzo a los 6 aos de vida

Erradicacin en pases que vacunan a poblacin

peditrica susceptible

Reservorio: Nios no inmunizados

Reaparicin brotes
Padres que deciden no inmunizar a sus hijos
arriesgan vida de stos y nios de la comunidad

Mantienen prevalencia de la enfermedad

Campaas de vacunacin masiva buscan disminuir

este riesgo

Cobertura
95%

en

5% nios no
vacunatorio

Chile:
van

al

Proteccin inferida 95%

Vacuna no consigue
objetivo deseado en 5%
pacientes
~200000
nios
susceptibles de contraer
Sarampin

Vacuna
actual
enfermedad

incapaz

de

producir

Atenuacin adecuada impide cuadro

Explicaciones
de casos
descritos
infeccin asociada a vacunas

Paciente contagiado antes de inmunizacin

(p.ej, sntomas antes de 6 das de haber sido
vacunado)

Sintomatologa presentada entre 6 y 10

da:

de

Reaccin a la vacuna (fiebre y brotes)

Sintomatologa aparece despus del 10

da, meses o aos ms tarde:
Inmunizacin mientras el nio an tena Ac
transmitidos por la madre (neutralizacin vacuna)
Vacuna aplicada no estaba activa (vacuna muy
sensible al calor y a la luz; mantener cadena de
fro, no exponer a la luz, aplicar inmediatamente
despus de ser diluido el polvo en que viene)

Enfermedades
eruptivas
exantemticas
:
sarampin,
rubola, rosola, escarlatina y
la "5a. enfermedad", cada una
tiene sus caractersticas clnicas
propias

Dg descartado de enfermedades
exantemticas:

Mononucleosis infecciosa tratada

errneamente con ampicilina
Virus intestinales causales de fiebre y
brotes
Antipirticos y antibiticos causan
brotes similares a sarampin
Fricciones con alcohol o unturas para
la gripe
Confusin con Sarpullido asociado a
calor y sudor (sudamina)

Nio no inmunizado ni previamente

infectado en contacto con enfermo:

< 4 das
vacunado

> 5 das contagio: Vacuna es intil

Puede

ser

Aplicar gammaglobulina (prescrita por

mdico) a dosis protectora, es decir 0.25
cc/kg. de peso

No existe medicacin especfica

contagio:

No recomendable uso frmacos antivirales

Etapa inicial afecta clulas, no pudieno
interrumpirse el proceso

Suministrar tratamiento sintomtico

y de soporte (alivio del paciente y
evitar complicaciones)

Menor suele
reposo

Permitir que se levante cuando

desee y sienta nimo de hacerlo

Deshidratacin asociada a:
Fiebre, inapetencia y vmitos
frecuentes
espontneos
o
inducidos por la tos

mantenerse

en

Dar de beber abundante lquido

(jugos,
gaseosas,
aguas
aromticas, agua con azcar)
constantemente, aunque beba
poco a poco

Lactantes alimentados al pecho

deben seguir tomndolo a
voluntad

Nio mayor: Alimentos como

leche y slidos siempre y cuando
se respete inapetencia natural

Nios desnutridos o en riesgo

nutricional:
Necesidad
de
alimentacin durante infeccin

No forzar alimentacin (vmito y

repulsin por comida)

Riesgo agravamiento desnutricin

Derivados lcteos bien tolerados

por ser predigeridos (yoghurt)

> Mujeres en edad frtil sin riesgo

contagio gestacional:

Infectadas en infancia
Inmunizadas

No
administrar
embarazo

vacuna

durante

Desconocimiento efectos sobre el conceptus

(embrin o feto)

Gestantes que no se infectaron en

infancia no han sido inmunizadas deben
evitar contacto

Consultar al mdico (de preferencia pediatra)

en caso de haber estado en contacto con
pacientes infectados

Nacidos antes de 1957

sarampin en infancia:

padecieron

Sarpullido y fiebre durante algunos das

Complicaciones graves: neumona o encefalitis
Muerte

Inmunizacin:
disminucin
infectividad poblacional

1963:
Autorizacin
Norteamrica

tasas

vacuna

en

Descenso 99% casos

Mantener altos niveles de vacunacin
permanente

> frecuencia en frica, Asia y Europa

Fcil introduccin por

visitantes infectados

Virus altamente contagioso

Rpida propagacin en reas y

comunidades
carentes
de
inmunizacin

viajeros

Complicaciones Sarampin

Complicaciones
potencialmente graves

> Frecuencia:
Nios < 5 aos
Adultos > 20 aos

Letalidad: 1-2 /1000 infectados

Situacin mundial: Una de las Causas

principales
de
muerte
infantil
prevenible con vacunas

2008: > 164000 muertes en el

mundo (~450 muertes/ da, 18
muertes/ hora)

sarampin

Vacuna
triple
vrica
MMR
(Sarampin, Paperas, Rubola)
tetravrica MMRV

Mejor proteccin contra sarampin

Vacuna tres vricaa: Sarampin, Paperas,

Rubola

Seguridad y eficacia respaldada por

experiencia mdica y epidemiolgica

Recomendacin CDC: 2 dosis

12 y 15 meses
4 y 6 aos

Opcin:
Vacuna
tetravrica
MMRV
(Sarampin, Paperas, Rubola, Varicela)
Uso: Nios 1-12 aos
Reemplaza MMR (trivrica) cuando
necesita vacuna anti-varicela adicional

nio

Turistas no inmunizados:
Riesgo de contagio por
viajes

Vacunacin previa a viaje

Administrar al menos 1 dosis

a todo nacido despus de
1957 que no hubiera tenido
sarampin ni haya sido
previamente vacunado

2 dosis:

Adultos en alto riesgo

Estudiantes universitarios
Turistas
Personal de salud

E.E.U.U. 2013: CDC

30
casos
confirmados,
>
pacientes
no
vacunados o en desconocimiento

Ingreso enfermedad a pases con

escasa endemia:

Brotes por Residentes y extranjeros

migrantes

2011: 222 casos reportados

Tener vacunacin al da

Asegurar vacunacin en turistas y sus

hijos menores

Acudir a consulta
recomendaciones

peditrica

por

1997:
Dg
diferencial
con
rubola
obligatorio
(35%
muestreo sueros)

1998:
100%
muestras
analizadas, 32% confirmadas
para sarampin

1999:
Disminucin
considerable casos rubola
post-vacunacin (15%)

2000: Slo 3 casos

2001-2003:
(hombres)

caso

anual

2003:
Inicio
Vigilancia
Integrada
Sarampin
Rubola,

244 casos sospechosos (173

Sarampin, 71 Rubola)
1 caso Sarampin importado
(Japn)
1caso Rubola
171 casos descartados

Mejoramiento ingreso casos

sospechoso
Sarampin
previamente
notificados
como Rubola

Plan
continental
erradicacin

de

Sarampin y rubola: Causa

importante de mortalidad infantil

Iniciativa OMS
Avances diagnsticos
Investigacin epidemiolgica
Campaa vacunacin
Descenso
Incidencia,
prevalencia y diseminacin
autctona (segn tendencias
en Amrica)

OMS promueve:

Vacunacin infantil antisarampin

Servicios de inmunizacin sistemtica

Campaas de vacunacin masiva.

Vigilancia seguimiento y evaluacin

epidemiolgicas eficaces

Determinar impacto vacunacin

Adaptar polticas y estrategias

Rpida
respuesta
ante
epidmicos o endmicos

Tto eficaz de casos:

brotes

Suplementos vitamina A
ABT
Medidas de apoyo y mitigacin que eviten
complicaciones

2003-2010: Sin casos reportados

2011: Brote epidmico

Mayo 2011: 7 casos

Implementacin plan preventivo

Definicin grupo susceptible: 30-37

aos

< Inmunidad contra sarampin

asociada a inmunizacin con dosis
bajas o inexistente en infancia

Septiembre 2011: Inicio campaa

de vacunacin

Nios con madres de 30-37 aos

(transmisin gestacional o en lactancia)

Rubola

Rubola (lat. rojo pequeo)

Caractersticas
estructurales
replicativas de togavirus

Virus respiratorio no provoca

efectos
citopatolgicos
identificables

1 de los cinco exantemas

clsicos
de
la
infancia
(sarampin,
rosola,
eritema
infeccioso y viruela)

Alemania: 1 Diferenciacin con

sarampin y otros exantemas (de
ah tb conocida como sarampin
alemn)

1941: Oftalmlogo australiano

Norman McAlister Gregg

Infeccin
materna
cataratas congnitas

Relacin con otras anomalas

congnitas graves

Desarrollo
Programa
Vacunacin Infantil, impide
infeccin
mujeres
embarazadas y RN

causa

Patogenia e Inmunidad

Virus no citoltico

Efectos citopatolgicos limitados en

determinadas
estirpes
celulares
(Vero y RK13)

Replicacin
competitiva
con
picornavirus
superinfectantes
(interferencia heterloga)

1962: Aislamiento viral

Infecta Vas Respiratorias Superiores

Diseminacin linfgena
linfticos locales)

(ganglios

Linfadenopata

Viremia diseminativa

Infeccin orgnica

Exantema moderado caracterstico

Perodo prodrmico: ~2 semanas

Transmisin: Gotitas de Flgge

desde perodo prodrmico hasta 2
semanas despus inicio exantema

Ac aparecen despus de viremia, en

relacin a la erupcin

Limitacin diseminacin virmica por

Ac

Inmunidad celular resuelve infeccin

1 serotipo de rubola

Inmunidad protectora
postinfeccin

Embarazada: Ac sricos
diseminacin viral al feto

Inmunocomplejos causaran erupcin

o artralgia durante infeccin

permanente

impiden

Infeccin Congnita

Infeccin en embarazada
puede
provocar
anomalas
congnitas
graves en su hijo

Madre carente de Ac
favorece replicacin viral
placentaria y transmisin
a sangre fetal

Multiplicacin en muchos
tejidos y rganos fetales

Alteracin fetal infecciosa pese a

que virus no es citoltico

Proliferacin, Mitosis y Estructura

cromosmicas

Alteraciones:
inadecuados

Desarrollos

Feto
RN de pequeo tamao
Efectos teratgenos asociados a rubola
congnita

Transtorno depende de:

Tejido afectado
Fase de desarrollo interrumpida

Persistencia
viral
tisular
(cristalino del ojo): 3-4 aos

Diseminacin
hasta
despus de nacer

Virus
durante
maduracin
respuesta inmune RN: Tolerancia
sistmica impide eliminacin
viral eficaz

RN
o
lactante:
Complejos
inmunitarios
continuan
provocando anomalas clnicas

ao

Epidemiologa

Humano nico anfitrin

Transmisin: Secreciones respiratoria

Adquisicin Infancia

Contagio facilitado por:

Diseminacin viral antes de sntomas o en
ausencia de ellos
Alta densidad de poblacin (guarderas,

~20% mujeres en edad reproductora

escapan a infeccin durante infancia y son

Susceptibles de padecerla a menos que se

vacunen

EE.UU. y Chile: Anlisis a futuras madres

Medicin Ac antirrubola

Antes desarrollo vacuna: reportes

primaverales casos de rubola en
nios en edad escolar
Epidemias c/ 6-9 aos

Rubola congnita hasta 1% de

todos los nios nacidos en ciudades
como Filadelfia

Desarrollo
incidencia
congnita

< 1 y 0,1 / 100000 embarazos,

respectivamente

vacuna
rubola

dismunuy
y
rubola

Sintomatologa

Nios: Benigna

Incubacin: 14-21 das

Sntomas:

3 das exantema
maculse
Adenopatas

maculopapuloso

Adultos: > gravedad

Dolor seo y articular (artralgia y artritis)

Trombocitopenia infrecuente
Encefalopata postinfeccin

Formas graves en adultos por:

Efectos inmunopatolgicos
celular
Rx hipersensibilidad

de

inmunidad

Enfermedad
grave

Riesgo mximo fetal hasta 20 semana

embarazo

Inmunidad
materna
antiviral
por
exposicin previa o vacunacin impide
transmisin al feto

Manifestaciones:
Cataratas
Retraso mental
Sordera

congnita: Cuadro ms

Nios afectados: Alta mortalidad in utero

y en 1er ao postnatal

Diagnstico

Aislamiento dificultoso

PCR-TI para deteccin RNA viral

Confirmacin:
antirrubola

Ttulo IgG srico 4 veces > (fase aguda y

convalescencia): Infeccin reciente

Ac antirrubola:
inmune mujer)

Aislamiento: Muestras de orina

Interferencia replicativa de ecovirus 11

(cultivos celulares de rin de mono verde
africano)

IgM

Inicio

especfica

gestacin

(E

Tratamiento, Prevencin y
Control
No hay tto para rubola

Prevencin: Vacunacin con cepa

atenuada RA27/3, adaptada al fro

Coadministracin con vacunas de

sarampin y paperas (vacuna
SPR): 24 meses de edad

Programa de vacunacin sanitaria

de lactantes

Estimula
celular

inmunidad

humoral

Prevencin
congnita

infeccin

Reduccin
sensibles,
nios

< madres seronegativas, <

probabilidad exposicin a
virus por contacto con nios

xito vacunacin: 1 serotipo

de rubola, humano es
nico reservorio

personas
especialmente

Varicela

Virus
Varicela
Zster
(VVZ)
diferente a Herpes Zostes (HSV)

Serologa y Biologa

Cultivo slo en clulas de primates

Lento crecimiento en serologa y

pruebas biolgicas

Cultivo slo en clulas de primates

Crecimiento ms lento que virus

herpes simplex (VHS)

No se han descrito subtipos

Infeccin inicial:

Manifestacin cursa con varicela,

exantema papuloso episdico

Vas
de
ingreso:
nasofarngeo y conjuntiva

Viremia:

Espacio

Diseminacin hematgena hasta piel

Causa exantema tpico

Paciente
adquiere
permanente eficaz

VVZ
o
reactivacin
Inmunodeprimidos:

inmunidad

en

Afeccin severa y letal en pulmones,

cerebro y otros rganos

Persistencia viral postsintomtica

Ganglios espinales y otros tejidos

Desarrollo
reactivacin

Propagacin neurognica

Neuralgia
Eflorescencia
dermatomo

zster

zster

post-

tpica

en

Reactivacin
inducida
por
influencias internas o externas

Descenso
inmunidad
contra VVZ

Pacientes > 45 aos

celular

Virus Varicela Zster (VVZ):

Causal de varicela
Infecciones recurrentes: Herpes zster o
zona

Similitudes con Virus Herpes Simplex

(VHS):

1) Establecen infecciones latentes en

neuronas e infecciones recurrentes

2) Inmunidad celular controla y evita

infecciones graves

3)
Lesiones
vesiculares
caractersticas.
Ambos
codifican
timidina cinasa, y son sensible a
frmacos antivricos

Diferencias:

VVZ se disemina por

va respiratoria

Viremia
replicativa local

Formacin de lesiones
cutneas corporales

post

Estructura y Replicacin

Genoma ms pequeo entre virus herpes

humanos

Replicacin similar a Herpes Simplex,

aunque ms lenta y en un nmero menor
de tipos celulares

Replicacin productiva tolerada en:

Fibroblastos diploides humanos in vitro

Linfocitos T activados
Clulas epiteliales y epidrmicas in vivo

Infecciones latentes en neuronas (similar

a VHS)

VVZ sintetiza varios ARNs vricos y

protenas vricas especficas detectables
en clulas

Patogenia e Inmunidad

Adquisicin por inhalacin

Infeccin primaria: Mucosa respiratoria

Replicacin
contagio

Diseminacin hematgena y linftica

Clulas sistema reticuloendotelial

Viremia 2: 11-13 das

Virus presente en todo el cuerpo,

incluida la piel

en

pulmn:

Fuente

de

Transmisin intercelular del virus

Excepciones:
Epitelio
pulmonar
queratinocitos (lesiones cutneas)

Liberacin partculas vricas infecciosas

Exantema drmico vesiculopustuloso

Erupciones sucesivas en el tiempo

Fiebre

Sntomas sistmicos

Latencia post-infeccin:

Ganglios raqudeos dorsales

Nervios craneales

Reactivacin:

Adultos
Pacientes
celular

con

alteraciones

de

inmunidad

Replicacin post-reactivacin

Diseminacin neuronal

Infeccin piel: Exantema vesicular en

dermatoma

Herpes zster o zona

Ac: Limitan diseminacin virmica

Inmunidad celular limita progresin y

permite recuperacin

Enfermedades diseminadas y graves en

ausencia de inmunidad celular (nios
leucmicos)

Recurrencia
inmunodeprimidos

Sntomas
asociados
inmunidad celular

Adultos:

en

Lesiones celulares ante respuesta

excesiva
Cuadro ms grave (especialmente
en pulmn) de infeccin primaria
en comparacin con nios

Recurrencia VVZ y aparicin

herpes:
Debilitamiento
respuesta inmunitaria en fase
ms avanzada de la vida

Cuadro Clnico

Varicela: Uno de los cinco exantemas

infantiles clsicos (junto con rubola,
rosola, eritema infeccioso y sarampin)

Enfermedad causada por infeccin primaria

por VVZ

Enfermedad moderada en infancia

Sintomtica (pueden existir asintomticas)

Fiebre

Exantema maculopapuloso

Incubacin: 14 das

Exantema:
Lesin
caracterstica

Hrs despus: Forma una vescula de

pared delgada sobre una base
eritematosa (gota de roco sobre
ptalos de rosa)

Dimetro: ~2-4 mm

12 hrs: Transformacin vescula en

pstula

Formacin costra

maculopapilar

Lesiones costrosas

Lesiones eruptivas sucesivas: 3-5 das

Mltiples Fases de lesiones cutneas

observables en cualquier momento

Diseminacin
exantema

corporal

Gravedad:
Extremidades

Tronco

Dg clnico diferencial
otros exantemas:

de

>

con

Presencia en cuero cabelludo

Lesiones pruriginosas

Paciente tiende a rascar zona

Facilita infeccin bacteriana 2 y
formacin de cicatrices

Localizacin en mucosas:
Boca
Conjuntiva
Vagina

Infeccin 1 ms grave
en adultos que en nios

Neumona intersticial:
20-30% Pacientes adultos
Potencialmente mortal
Causa:
Reacciones
inflamatorias
en
punto
inicial de infeccin

Herpes
zster
(zster
significa tinturan o faja)

Recurrencia de infeccin latente

por varicela adquirida previamente

Dolor intenso en rea

inervacin
precede
exantema

Exantema similar a varicela,

limitado a un dermatoma

Neuralgia postherptica:

de
a

Sndrome de dolor crnico

~30% > 65 aos que padecen
herpes zster
Persistencia: Meses o aos

Inmunodeprimidos
nacidos:

Cuadro grave, progresivo

potencialmente mortal

Inmunidad
celular
alterada
aumenta
riesgo
letal
de
diseminacin:

recin

Pulmones
Cerebro
Hgado

Cuadro en respuesta a contacto

1 con varicela o por, o bien
por enfermedad recurrente

Epidemiologa

VVZ: Altamente contagioso

Tasas de infeccin > 90% entre contactos domsticos

vulnerables

Diseminacin: Aergena
Contacto directo con vesculas cutneas

Pacientes contagiosos antes y durante sintomatologa

> 90% adultos en

anticuerpos anti VVZ

Herpes zster: Reactivacin infeccin latente

10-20% Infectados cursan con enfermedad

pases desarrollados presenta

Incidencia aumenta con edad

Lesiones herpticas contienen virus viables

Fuente de contagio de varicela para inmunodeprimidos (nios)

Situacin en Chile

2
semestre
2006:
implementacin Vigilancia
Centinela de Varicela
Decreto Supremo N 158/04

Representatividad: 5%

Objetivos:
Conocer la magnitud del
problema
Conocer
caractersticas
epidemiolgicas

2007- : Tasas oscilan

entre 16,0 y 39,4 /
10000 habs

Alza entre aos 2011 y

2012

Quinquenio 2008-2012:

Mayor N casos:
Regin del Bo Bo
Regin Metropolitana

Mediana
2012
supera
quinquenal esperable

Mediana

Mediana
2013
bajo
quinquenal esperable

Mediana

Grupos etarios afectados:

1-4 aos
5-9 aos

~70% casos reportados en cada ao

2012: Anlisis semanal sobre mediana

2013: Anlisis semanal bajo mediana

2 peaks anuales:

Meses de otoo (SE 14-28)

Primavera-verano (S.E. 43-53 y 1-4)

Diagnstico

PCR (Amplificacin DNA)

Aislamiento viral

Deteccin
virus: MET

Ag Virales: IFD-IFI
tejidos o frotis

IgM

directa

del

en

Infeccin altamente contagiosa

Transmisin aergena

Infeccin primaria: Varicela

Vacuna
de
virus
atenuados:
Prevencin varicela zoster
Uso en controversia

Hiper
IgE
en
inmunodeprimidos

Casi exclusivamente en la infancia

pacientes

Inmunizacin pasiva o inmunidad postexposicin

Acicloguanosina
(Aciclovir):
Profilaxis y Tto infecciones VVZ

Tratamiento, Prevencin y
Control
Pacientes:

Adultos
Inmunodeprimidos con infectados con VVZ
Infectados con Herpes zster

Innecesario en nios con varicela

Frmacos:
Aciclovir (ACV)
Famciclovir
Valaciclovir

DNA polimerasa VVZ menos sensible a

ACV que enzima del VHS
Dosis mayores AC
Administracin de famciclovir
(mejor farmacodinmica)

valaciclovir

No
hay
tratamiento
satisfactorio

Alivio neuralgia
herptica:

Analgsicos
Anestsicos tpicos
Capsaicina en crema

post-

Dificultad en limitar transmisin

Infeccin moderada en nios

Induce inmunidad de por vida

Facilitar contacto entre menores infectados y

no afectados, a temprana edad (fiestas de la
peste)

Induccin inmunidad permanente

Nios
inmunodeprimidos
contacto con patgeno

Inmunoglobulina
(VZIg).

anti

deben

evitar

varicela

zster

Proteccin
a
Pacientes
inmunodeprimidos
susceptibles a enfermedad grave

Preparacin VZIg: Mezcla plasma de pacientes

seropositivos para el virus

Profilaxis: Evita diseminacin

causal de enfermedad

Ineficaz como tratamiento para pacientes

que presentan una varicela activa o un
herpes zster activo

Vacuna atenuada contra VVZ (cepa

Oka): EE.UU. y otros pases

virmica

Incorporada a programa de acuacin SRP:

Nios de 2 aos
Inmunidad humoral y celular protectora

Profilaxis en individuos tras contacto con

VVZ

Provee
proteccin
inmunodeficientes

Refuerza respuestas antivricas en adultos

de mayor edad, limitando inicio del zster

nios