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Etats de choc

1 Dfinition
2 Clinique
3 Etiologies des tats de choc
Choc hypovolmique
Choc septique
Choc cardiognique

4 Soluts de remplissage
5 Catcholamines

1 Dfinition
2 Clinique
3 Etiologies des tats de choc
Choc hypovolmique
Choc septique
Choc cardiognique

4 Soluts de remplissage
5 Catcholamines

Dfinition physiopathologique (1)


C'est une
une insuffisance
insuffisance de
de perfusion
perfusion tissulaire
tissulaire qui
qui
C'est
entrane une
une anoxie
anoxie cellulaire
cellulaire avec
avec dviation
dviation
entrane
anarobie du
du mtabolisme
mtabolisme
anarobie
Dfaut de stockage d'ATP ncessaire au
fonctionnement cellulaire.

ACIDOSE LACTIQUE

18
m
s
a
l
p
to
y
c

mitochondrie

1
p
o
t
cy

X X X

e
m
s
la

X
X

mitochondrie

La survenue dune acidose lactique au cours du


choc est un signe de gravit
Normalement : lactatmie < 2 mmol.l-1

2 mmol.l-1 < lactatmie < 10 mmol.l-1 transitoirement


Hypoperfusion tissulaire transitoire

lactatmie > 10 mmol.l-1 de manire prolonge

Prdictif de dcs

Dfinition clinique

(2)

C'est la
la survenue
survenue dune
dune hypoTA
hypoTAdfinie
dfinie par
par une
une
C'est
pression artrielle
artrielle systolique
systolique << 90
90 mmHg
mmHg ou
oupar
par une
une
pression
baissedau
daumoins
moins 30
30%
% de
de la
laTA
TAchez
chez un
unhypertendu
hypertendu connu
connu
baisse

Redistribution de la perfusion aux


diffrents organes
Reins
Muscles et peau
Intestin

Coeur
Cerveau

DEFFAILLANCE MULTIVISCERALE

1 Dfinition
2 Clinique
3 Etiologies des tats de choc
Choc hypovolmique
Choc septique
Choc cardiognique

4 Soluts de remplissage
5 Catcholamines

Clinique
- Marbrures ( genoux, extrmits )
- Extrmits froides et cyanoses (mains, pieds, oreilles).

- Diminution de la pression artrielle.


- Pression diffrentielle pince ou largie
- Tachycardie.
- Polypne, sueurs.
- Oligoanurie
- Agitation, angoisse, troubles psychiques.

1 Dfinition
2 Clinique
3 Etiologies des tats de choc
Choc hypovolmique
Choc septique
Choc cardiognique

4 Soluts de remplissage
5 Catcholamines

ETIOLOGIE DES CHOCS

1 - Hypovolmie :
a - vraie

pertes liquidiennes - hmorragies

Choc par hypovolmie vraie


Hmorragies externes :
lsions artrielles, veineuses, cutans, musculaires
Hmorragies internes :
Extriorises dans le tube digestif :
UGD, rupture de varices oesophagienne,Mallory-Weiss
Non extriorises :
hmothorax, hmopritoine, hmatome rtropritoinal,
fr fractures des os longs ( fmur,

Choc par hypovolmie vraie


Dshydratations par carence dapports ou pertes:

- diarrhes,
- occlusion (3 secteur),
- brlures,
- polyuries osmotiques et diabte insipide,
- sueurs profuses.

Traitement des chocs par hypovolmie vraie


Etiologique
Remplissage

CULOTS GLOBULAIRES
plasma frais congels
MACROMOLCULES : glatines, HEA
cristalloides

Le pronostic dpend
- de l'intensit de l'hypovolmie :

>50%dcs

- du volume du remplissage

du temps coul avant le remplissage

ETIOLOGIE DES CHOCS


1 - Hypovolmie :
a - vraie

pertes liquidiennes - hmorragies

b - relative par vasoplgie ( choc distributif ) :

Choc anaphylactique

Choc anaphylactique
Dgranulationmastocytes
mastocyteset
etpolynuclaires
polynuclairesbasophiles
basophiles
Dgranulation

Collapsus succdant ladministration du mdicament.


Associ des signes dallergie :
rythme, prurit
dme de Quincke (dyspne inspiratoire)
bronchospasme (dyspne expiratoire)
Choc chaud ,vasoplgique

Traitement du choc anaphylactique


ADRENALINE :
dose titre IV (par 0,1 mg) ou 0,5 mg IM
traitement curatif ( et tiologique
(inhibe dgranulation des
mastocytes/basophiles)

HS HYDRO-CORTISONE : 100 mg IV puis 100 mg toutes les 4 h.


PREVENTION DES RECIDIVES

information au patient

ETIOLOGIE DES CHOCS


1 - Hypovolmie :
a - vraie

pertes liquidiennes - hmorragies

b - relative par vasoplgie ( choc distributif ) :

- Choc anaphylactique.
- Choc neurognique :
Traumatismes mdullaires, comas dpasss

Choc neurognique
traumatismes mdullaires
coma dpass
NORADRENALINE :

Voie intraveineuse continue ( SE )


Dose entre 0.5 et 2 mg / h
Traitement curatif (

ETIOLOGIE DES CHOCS


1 - Hypovolmie :
a- vraie
b- relative par vasoplgie :

2 - Septique

- Choc anaphylactique
- Choc neurognique

Choc septique
Li une infection grave, quel qu'en soit le germe.

- Avec ou sans dissmination hmatogne .


- Le diagnostic est clinique :

signes de choc + infection svre


hyper ou hypothermie >38,5 > , < 36,5 C
hyperleucocytose ou leucopnie
foyer infectieux
< 5000 - >10000 GB

Choc septique - dmarche diagnostique Recherche du foyer infectieux :


pulmonaire, digestif, rnal, cutan etc .

BILAN BACTERIOLOGIQUE :
Hmocultures systmatiques avant la mise sous antibiotiques,
Prlvement de toute porte dentre clinique : prlvement pulmonaire,
ECBU, plaies cutanes, abcs, coproculture etc..

Recherche des dfaillances viscrales associes :


cur, poumon, rein, foie et coagulation

Le choc septique peut s'accompagner


d'une dfaillance multiviscrale
- Atteinte crbrale fonctionnelle : encphalopathie.
- Insuffisance respiratoire aigu : oedme lsionnel.
- Insuffisance rnale aigu : fonctionnelle ou organique.
- Atteinte hpatique : ictre bilirubine mixte.
- Atteinte digestive : ulcrations de stress et cholcystite alithiasique.
- Troubles de l'hmostase : thrombopnie ou CIVD.

Latteinte respiratoire aigu du choc


septique
1 - Polypne, dyspne, sueurs, balancement thoraco-abdominal
2-

Hypoxie - Hypocapnie (rarement hypercapnie)

PaO2/FIO2 < 200 mmHg


Syndrome de Dtresse Respiratoire Aigu
200 < PaO2/FIO2 < 300 mmHg
Lsion Pulmonaire Aigu

3-

opacits radiologiques alvolaires bilatrales,


panchement pleural.

Latteinte rnale aigu du choc septique


Ure plasmatique

Cratinine plasmatique

FONCTIONNELLE

ORGANIQUE

UREE URINAIRE/PLASMA

> 10

< 10

CREATININE U/P

> 20

< 20

RAPPORT Nau/Ku

< 1 (Nau <20 meq.l

DIURSE

-1

Oligurie (<500 ml/24 h)

> 1 (Nau>20 meq.l

-1

Conserve ou non

Lacidose mtabolique du choc septique


GAZ DU SANG (fmorale, radiale) : pH < 7,40
IONOGRAMME SANGUIN : indoss anioniques
IA = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-)
IA < 20
Pertes en CO3H-

20 < IA < 30
Lactates
Phosphates/Sulfates
Corps ctoniques

IA > 30
Lactates

Latteinte hpatique du choc septique


- Ictre bilirubine mixte ( conjugue et libre ).
- Cytolyse : lvation isole des transaminases :

- Rarement insuffisance hpato-cellulaire.

Signe une hypoperfusion hpatique

Les anomalies de la coagulation au cours


du choc septique
Thrombopnie isole

( plaquettes < 100000/mm3 )

Thrombopnie associe une CIVD :

Diminution de la protine C active


Diminution du fibrinogne ( < 2g/l )
Baisse du TP et du facteur V ( < 50 % )
D-dimres positifs

Les anomalies hmodynamiques au cours


du choc septique
Etat hyperkintique
hyperkintique et
et vasoplgique
vasoplgique
Etat
- augmentation de l'index cardiaque : > 3,5 l.min-1.m2
- rsistances systmiques basses : < 1500 d.s-1.cm-5.m2
- pressions de remplissage basses : PcP < 10 mmHg

30 %
% des
des patients
patients ont
ont une
une insuffisance
insuffisance ventriculaire
ventriculaire
30
gauche aigu,
aigu, parfois
parfoissvre,
svre,en
engnral
gnral transitoire
transitoireet
et rversible
rversible
gauche

FEVG < 35 % - PCP > 18 mmHg -

Choc septique

Principes de traitement

TRAITEMENT DE LA CAUSE : porte dentre, antibiotiques


Remplissage vasculaire

macromolcules

Drogues vasoactives : voie unique, si possible centrale


DOPAMINE
NORADRENALINE
DOBUTAMINE
ADRENALINE

delta+, 1+, 1+
1+ pur
1+
1+, 1+, 2+

de 3 20 g/kg/min
entre 1 et 30 mg/h
entre 5 et 30 g/kg/min
entre 1 et 30 mg/h

TRAITEMENT DES DEFAILLANCES ASSOCIES


Dfaillance cardiaque, respiratoire, rnale, hmatologique.

Choc septique

Principes de traitement

Traitements anti-inflammatoires
Traitement minralo-corticode substitutif pendant 7 jours :
Hmisuccinate dhydrocortisone IV 200 mg/j
9--fludrocortisone 50 g/j per os

Protene C active pendant 4 jours :


Drotrecogin ( Xigris* ) IV 24 g/kg/h

ETIOLOGIE DES CHOCS


1 - Hypovolmie :
a- vraie
b- relative par vasoplgie :

2 - Septique
3 - Cardiognique

- Choc anaphylactique,
- Choc neurognique :

Choc cardiognique

CHOC FROID

Diagnostic

- Marbrures, le plus souvent aux genoux.


- Extrmits froides, cyanoses.
- HypoTA avec diffrentielle pince.
- Tachycardie, polypne, oligoanurie.

SIGNES NEURO, parfois au premier plan

- Prostration , torpeur
- agitation, angoisse, dlire

SIGNES DINSUFFISANCE CARDIAQUE


- droite : hpatomgalie, turgescence jug., reflux hpatojug., oedmes des MI
- gauche : crpitants, galop

Les caractristiques hmodynamiques


du choc cardiognique

FEVG < 60 %
Index cardiaque < 2,5 l.min-1.m2
Pression capillaire pulmonaire > 18 mmHg
Rsistances artrielles systmiques > 2000 d.s-1.cm-5.m2

Principales tiologies du choc cardiognique


Insuffisances ventriculaires gauche aigus
1) Infarctus du myocarde tendu ou compliqu
2) Troubles du rythme ou de la conduction
Insuffisances ventriculaires droites aigus ( choc obstructif )
1) Embolie pulmonaire grave ( >70 % )
2) Tamponnade

Choc cardiognique

Principes de traitement

Dpltion en cas dhypervolmie


Lasilix (Furosmide) IV 20-80 mg/j ( 4x20 ) en cas de fonction rnale normale
Lasilix (Furosmide) IV 120-1000 mg/j ( SE ) en cas dinsuffisance rnale

Dobutamine 5 20 g.kg-1.min-1
Adrnaline 0.5 20 mg.h-1

Infarctus du myocarde compliqu de choc


Choc cardiognique primaire
diagnostic d'limination : indique une ncrose > 40%

Choc cardiognique secondaire


- Choc vagal, plus frquent si IDM postrieur
- Troubles du rythme, auriculaires et ventriculaires, BAV
- Complications mcaniques :
IM aigu par rupture de cordage
rupture du septum interventriculaire, de la paroi libre

Troubles du rythme compliqus de choc


Tachycardies sur myocarde altr :
- supra-ventriculaire : TA/FA, flutter, Wolff-Parkinson-White
- Tachycardie ventriculaire
- Torsades de pointe sur bradycardie, hypokalimie,
allongement du QT, imprgnation mdicamenteuse

Bradycardie sur bloc auriculo-ventriculaire :


Dgnratif, mdicamenteux ( - ) ou par hyperkalimie
Post-opratoire ou sur valvulopathie calcifie.

Embolie pulmonaire complique de choc


2 cause de choc cardiognique
- Choc avec IVD aigu,
- Hypoxie et hypocapnie,
- ECG comparatif,
- Radio de thorax peu altre.

Embolie pulmonaire complique de choc


Echographie cardiaque :
Dilatation des cavits droites, septum paradoxal,
parfois visualisation du thrombus

ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE et TDM


THORACIQUE SPIRALE
Apprcie l'tendue de l'obstruction > 70%

Choc par tamponade aigu


Le plus souvent par hmopricarde post-traumatique,

post-opratoire ou secondaire aux


anticoagulants.
Signes aigus d'IVD + Pouls paradoxal.
Lchographie fait le diagnostic.

CHOC CARDIOGNIQUE
Valvulopathies aigus

Aigus bnficiant d'un geste chirurgical.


1/ Rupture de cordage mitral
==> OAP avec souffle systolique
2/ Endocardite aigu
3/ Valve artificielle : thrombose ou incontinence
4/ Insuffisance valvulaire post-traumatique
Importance de l'chographie

CHOC CARDIOGNIQUE
Infarctus du coeur droit
Le plus souvent associ un IDM infrieur
(thrombose coronaire droite)
Signes dIVD aigus associs
sus-dcalage ST en V3R, V4R et VE
Pressions de remplissage droites > gauches

SOLUTES DE REMPLISSSAGE
Moyens
cristallodes (substance dissoute sous forme
de sels) : soluts sals (SF, Ringer-Lactate,
srum sal hypertonique)
effet volume + pouvoir osmotique

collodes (substance en suspension, non


dissoute) : albumine, glatines et
hydroxythyl-amidons
effet volume + pouvoir oncotique

Cristallodes
Isotonique (srum sal 0,9%) ou hypotonique
(Ringer-Lactate) : diffusion rapide travers les
membranes vasculaires vers le secteur
interstitiel dmes interstitiels +++

Hypertonique : srum sal 7,5% (Hyperhes).


But : Transfert deau depuis le secteur intracellulaire vers le secteur plasmatique effet
remplissage et limite la formation des dmes

Collodes
Albumine : origine humaine. 4 ou 20%. Produit
driv du sang (rgles de suivi transfusionnel).
Glatines : collagne dorigine bovine. Dure
daction courte (2 3h), pouvoir de remplissage
modeste.
Exemple : Plasmion, Haemacel, Glofusine
Hydroxythyl-amidons : polysaccharides dorigine
vgtale (mas). Dure daction longue (de 4
18h).
Exemple: Voluven, HEAfusine

Cristallodes vs Collodes
Mme pouvoir de remplissage mais
volume de perfusion 2 4 fois suprieur pour les
cristallodes (sauf srum sal hypertonique)
efficacit prolonge pour les collodes
Cristallodes hypotoniques (RL) : risque dhyponatrmie
CI quand pathologies intra-crniennes (risque
ddme crbral)

Collodes : plus rapidement efficaces, avec pouvoir


dexpansion lev pour les HEA mais :
Risque allergique : < 1/1000
Troubles de lhmostase (> 33 ml/kg)
cot lev (albumine> HEA>Glatines)

Dfinition :
Catcholamines = mdiateurs du systme nerveux
sympathique. Les mdicaments qui ont les mmes effets
sont appels sympathomimtiques.
Effet pharmacologique fonction du rcepteur stimul :
stimulation des rcepteurs b1 sur le muscle cardiaque
dbit cardiaque
par FC, inotropisme : adrnaline, dobutamine
(Dobutrex)
par vit de conduction : isoprnaline (Isuprel),
dobutamine (Dobutrex)
stimulation des rcepteurs a sur les vaisseaux

PA
par vasoconstriction : noradrnaline (Levophed),
adrnaline, nosynphrine, phdrine,
Utilisation dans lACC, les tats de choc, les troubles de
conduction (BAV)

Les catcholamines comme traitement symptomatique


des tats de choc

Rcepteurs
pharmacologiques

Noradrnaline
(Levophed)

vasoconstricteur

vasodilatateur

vasodilatateur

tonicardiaque

diurtique

+++

Dobutamine
(Dobutrex)
Adrnaline
Dopamine
Isoprnaline
(Isuprel)

++
++

+
+++
+
+++

+++
+++
++
+++

++