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Auditoria

de
Pronturio
s
Enfermeira Ceres Costa
Espec. em Auditoria de Servios e Sistemas de Sade

PRONTURIO - HISTRICO
No Brasil, coube ao hospital das clnicas da

Faculdade de Medicina da USP, em 1943 a


implantao do arquivo mdico, que serviu de
modelo para outros hospitais brasileiros.
A partir da dcada de 70 com os convnios
com a Previdncia Social, se percebeu uma
melhoria nos registros dos hospitais.
Hipcrates, no sec. 5 A.C., dizia que o registro
mdico deveria refletir exatamente o curso da
doena e indicar as suas possveis causas.

PRONTURIO - HISTRICO
Registros datam de 4.500 anos antes de

Cristo.
Um dos documentos mais antigos que
existem um papiro egpcio, atribudo ao
mdico Imhotep (3.000-2.500 a.C.). Mede
cerca de 4,5 m. de comprimento por 3,2 m.
de largura e contm a descrio de 48 casos
cirrgicos.

PRONTURIO - SIGNIFICADO

PRONTURIO - CONCEITO
documento nico, constitudo de um conjunto de

informaes, sinais e imagens registrados,


gerados a partir de fatos, acontecimentos e
situaes sobre a sade do paciente e a
assistncia a ele prestada, de carter legal,
sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao
entre membros da equipe multiprofissional e a
continuidade da assistncia prestada ao indivduo
(Resoluo do CFM n. 1.638/02)
Para simplificar o conjunto de documentos
relativos assistncia prestada a um paciente.

SEGUNDO GENIVAL VELOSO


DE FRANA

RESPONSABILIDADE PELO PRONTURIO

Fonte: RESOLUO CFM 1638/02

PRONTURIO FINALIDADES E FUNES


FINALIDADES
Para o paciente;
Para o hospital;
Para a equipe de sade;
Para o ensino e pesquisa.
FUNES
Apoiar o processo de ateno sade, servindo de fonte de
informao clinica e administrativa;
registro legal das aes da equipe de sade;
Deve apoiar a pesquisa;
Deve promover o ensino e gerenciamento dos servios, fornecendo
dados para cobranas e reembolso, autorizao dos seguros,
suporte para aspectos organizacionais e gerenciamento do custo.

ASPECTO DE ENSINO E
PESQUISA

ASPECTO DE INFORMAO E
FATURAMENTO

DEFESA

DIREITOS DOS USURIOS


DOS SERVIOS DE SADE
LEI 10.241/99

PRONTURIO ACESSO, SADA


E CPIA
Solicitao pelo prprio paciente:
O pronturio pertence ao paciente, portanto um direito do paciente ter
acesso, a qualquer momento, ao seu pronturio, recebendo por escrito o
diagnstico e o tratamento indicado, com a identificao do nome do
profissional e o nmero de registro no rgo de regulamentao e controle da
profisso (CRM, Coren etc.), podendo, inclusive, solicitar cpias do mesmo.
Solicitao dos familiares e/ou do responsvel legal do paciente:
Quando da solicitao do responsvel legal pelo paciente sendo este menor
ou incapaz o acesso ao pronturio deve ser-lhe permitido e, se solicitado,
fornecer as cpias solicitadas ou elaborar um laudo que contenha o resumo
das informaes l contidas. No caso de ter havido bito, o laudo dever
revelar o diagnstico, o procedimento do mdico e a "causa mortis".
Em qualquer caso, o pronturio original, na sua totalidade ou em partes, no
deve ser fornecido aos solicitantes, pois documento que, obrigatoriamente,
precisa ser arquivado pela entidade que o elaborou. Os laudos mdicos
emitidos a partir das informaes constantes do pronturio do paciente no
podem ser registrados facultando-se, porm, a critrios da entidade, a
cobrana das xerocpias quando fornecidas por ela.

PRONTURIO ACESSO,
SADA E CPIA
Solicitao por outras entidades:
Salvo com autorizao expressa do paciente vedado ao mdico
fornecer tais informaes, (Artigo 102 do CEM), salvo por justa
causa, isto , quando diante de um estado extremo de
necessidade. Haver justa causa quando a revelao for o nico
meio de conjurar perigo atual ou iminente e injusto para si e para
outro.
O acesso ao pronturio pelo mdico auditor enquadra-se no
princpio do dever legal, j que ele tem atribuio de perito para
analisar a cobrana dos servios prestados, cabendo opinar pela
regularidade dos procedimentos efetuados e registrados, tendo,
inclusive, o direito de examinar o paciente para confrontar o
descrito no pronturio. Esse acesso deve ocorrer dentro das
dependncias da instituio de assistncia sade responsvel
por sua posse e guarda.

PRONTURIO ACESSO,
SADA E CPIA
Solicitao do pronturio do paciente por autoridades
policiais ou judicirias
Com relao ao pedido de cpia do pronturio por Autoridades Policiais

e/ou Judicirias por "justa causa" ou implicando em "dever legal" ou por


autorizao expressa do paciente, o mdico est liberado do segredo.
No entanto, o segredo mdico tambm no deve ser revelado para
autoridade judiciria ou policial. No h disposio legal que respalde
ordens desta natureza. De acordo com o entendimento do Supremo
Tribunal Federal no "Habeas Corpus" n. 39308 de So Paulo, cuja
ementa a seguinte:
"Segredo profissional. Constitui constrangimento ilegal a
exigncia da revelao do sigilo e participao de anotaes
constantes das clnicas e hospitais."
Por fora do sigilo, as informaes contidas no pronturio do paciente
alcanam todos os profissionais e pessoas afins que, por dever de ofcio,
tenham acesso ao pronturio.

CONSIDERAES SOBRE AUDITORIA


DE PRONTURIOS
A anlise do pronturio de competncia exclusiva dos

profissionais de sade;
Os profissionais de sade esto sujeitos ao segredo
profissional em obedincia aos respectivos cdigos de
tica;
O seu contedo reflete a qualidade da assistncia
prestada, visto que o Pronturio do paciente contm
registros importantes da patologia do paciente, devendo
sempre ser examinado no seu local de guarda ou seja
nas dependncias da unidade.

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AUDITORIA DE
PRONTURIOS (AIH)
Escolha da amostragem para anlise:
unidade com at 100 internamentos - 100%
unidade com 101 a 200 internamentos -75%

unidade com 201 a 300 internamentos - 50%


unidade com 301 a 500 internamentos - 30%
unidade com mais de 500 internamentos -

20%

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PRONTURIO PREENCHIMENTO
Aspectos ticos e legais - Enfermagem
Decreto n 50.387, de 28 de Maro de 1961, que
regulamenta a Lei 2.604/1955. Art. 14., inciso c;
Decreto n 94.406, de 08 de junho de 1987, que
regulamenta a Lei 7.498/1986. Art. 11, inciso II.
Resoluo do Conselho Federal de Enfermagem
272/2002, que dispe sobre a SAE nas
instituies de sade. Art. 3.

PRONTURIO PREENCHIMENTO
Aspectos ticos e legais Mdico
Resoluo CFM n 1.246/1988 no Captulo V.
Resoluo CFM n. 1.605/2000 Como proceder
em relao ao pronturio;
Resoluo CFM n. 1.638/2002 Define a
obrigatoriedade da Comisso de Reviso de
Pronturio;
Resoluo CFM n. 1.639/2002 Dispe sobre o
tempo de guarda e o arquivamento em meio
eletrnico.

PRONTURIO PREENCHIMENTO
O que no deve ser feito no pronturio:
Escrever a lpis;
Escrever a caneta com tinta muito clara;
Usar lquido corretor;
Deixar espaos ou folhas em branco;
Fazer anotaes que no se referem ao paciente;
Conter rasuras ;
Conter manchas;
Repetio de informaes e impressos;
Ambiguidade.

PRONTURIO PREENCHIMENTO
Dados incompletos
Legibilidade Ex. Por falta de clareza,

podem ocorrer mudanas, como nestes


exemplos: Feldeno/Teldane; Plasil/Flagyl;
Amoxil/Amaril; Lasix/Losec (Salinas, 2003).
Erros gramaticais Ex. foi feito (feita)
radiografia, umbelical (umbilical),
esterelizar (esterilizar).
Abreviaturas, siglas e sinais imprprios
Ex. Ca em tto de pn + dp 13 dias.

PRONTURIO PREENCHIMENTO
Todos os documentos do Pronturio do paciente devero

estar corretamente preenchidos


assinados e carimbados;

com

letras

legveis,

Prescrio e evoluo mdica diria;


Relatrio dirio da evoluo de enfermagem;
Registro dirio dos sinais vitais;
Descrio dos atos cirrgicos e anestsicos realizados;
Devero ser anexados ao pronturio as comprovaes dos

resultados dos exames complementares.

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PRONTURIO O QUE DEVE SER


REGISTRADO
Atendimento ambulatorial;
Atendimento de urgncia;
Evoluo mdica;
Evoluo de enfermagem e de outros profissionais assistentes. No

caso de internao, as evolues devem ser dirias, com data e


horrio em todas elas;
Partograma (em obstetrcia);
Prescrio mdica;
Prescrio de enfermagem e de outros profissionais assistentes - No
caso de internao, as prescries devem ser dirias, com data e
horrio em todas elas;
Exames complementares (laboratoriais, radiolgicos,
ultrassonografias e outros) e seus respectivos resultados;
Descrio cirrgica;
Ficha de anestesia;
Material usado no centro cirrgico ou obsttrico (gasto de sala);
Resumo de alta;
Boletins mdicos.

PRONTURIO O QUE DEVE


SER REGISTRADO
O nome completo do paciente deve constar

em todas as folhas do pronturio.


Os documentos gerados no atendimento de
urgncia e no ambulatrio devem ser
arquivados junto com o pronturio em caso de
gerar internao hospitalar.

ITENS OBRIGATRIOS NO
PRONTURIO DO
PACIENTE
Identificao da paciente;
Anamnese;
Exame fsico;
Hipteses diagnsticas;
Diagnstico(s) definitivo(s);
Tratamento(s) efetuado(s);
Cpia do Espelho da AIH devidamente

assinada pelo Diretor Tcnico;


Laudo de solicitao de AIH e laudo de
solicitao de procedimento especial.

ANLISE DO PRONTURIO
Laudo de solicitao da AIH: Confrontar o

procedimento solicitado com o autorizado e o


realizado (AIH simulada); Em caso de
mudana de procedimento, verificar se foi
autorizado.

Histria

e evoluo clnica: Avaliar a


compatibilidade
entre
o
procedimento
realizado com: anamnese, exame fsico, SADT
e teraputica, constantes no pronturio.
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ANLISE DO PRONTURIO
Prescrio

prescritos
diagnstico;

mdica:
devem ser

Os
medicamentos
compatveis com o

Evoluo e procedimentos de enfermagem:

Analisar cuidados de enfermagem e anotaes


constantes no pronturio;

Descrio cirrgica: Analisar compatibilidade

da descrio com o procedimento solicitado/autorizado/realizado.


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ANLISE DO PRONTURIO
Ficha de anestesia: Analisar o tempo de

durao do ato e medicamentos / gases


utilizados;
Ficha obsttrica: Analisar informao sobre o

tipo de parto e indicaes;


Procedimentos

especiais e rteses e
prteses: Analisar se o realizado est
compatvel com o procedimento autorizado e
comprovao radiolgica.
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ANLISE DO FATURAMENTO SIH


Verificar se

o quantitativo de pronturios
apresentados para auditoria confere com a
quantidade de AIH do processamento
analisado;

Se o nome do paciente da AIH o mesmo do

pronturio e da AIH simulada;

Se os dados constantes na AIH simulada

conferem com os do relatrio demonstrativo de


AIH pagas;

Se o preenchimento do laudo mdico est


correto.
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vedado ao auditor
Auditar qualquer procedimento

assistencial autorizado por si mesmo;

Auditar ou fiscalizar entidades onde preste

servios na qualidade de autnomo ou


empregado;

Ser proprietrio, dirigente acionista, scio

quotista ou participante, sob qualquer


forma, de entidade que preste servios ao
SUS, em qualquer das esferas de governo.
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DISPOSIO GERAL
Todo Pronturio dever ser arquivado no mnimo

por 20 anos e, nos casos de hospitais


maternidade, os pronturios de parto devero ser
arquivados por 21 anos, conforme estabelecido
no Estatuto da Criana e do Adolescente.
Decorrido esses prazos, os originais podem ser
substitudos por mtodos de registro capazes de
assegurar a restaurao plena das informaes
nele contidas Resoluo do CFM n. 1.639, de
10/7/02.

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REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento Nacional de

Auditoria do SUS. Orientaes Tcnicas Sobre Auditoria


na Assistncia Ambulatorial e Hospitalar no SUS:
Caderno 3/Ministrio Da Sade, Departamento
Nacional de Auditoria do SUS. Braslia: Editora do
Ministrio da Sade, 2005.
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO DISTRITO FEDERAL.
Pronturio do paciente do paciente: guia para uso
prtico / Conselho Regional de Medicina do Distrito
Federal . Braslia: Conselho Regional de Medicina, 2006.
POSSARI, Joo Francisco. Pronturio do paciente e os
registros de enfermagem. 2 ed. So Paulo:Itria, 2007.

REFERNCIAS

BRASIL. Ministrio da Sade/ Secretaria de

Ateno Sade/ Departamento de Regulao,


Avaliao e Controle/Coordenao-Geral de
Sistemas de Informao. Manual Tcnico
Operacional Do Sistema De Informao
Hospitalal Orientaes Tcnicas . Verso 01.
2013. Braslia: Editora do Ministrio da Sade,
2010.