ALTERACIONES DE

LA CONSCIENCIA

Dr. Juan Carlos Navarro Garca

Servicio de Neurologa
Hospital Clnico Universitario Virgen de la
Arrixaca

MANTENIMIENTO DEL SISTEMA

DE VIGILIA
CORTE
ZA

TLAM
O

FORMACIN
RETICULAR
PROTUBERANCIAMESENCFALO

AFERENCIA
S
SENSORIAL

SNDROME
CONFUSIONAL AGUDO
(DELIRIUM)
Alteracin del nivel de consciencia (alerta) y del contenido
(atencin, memoria, pensamiento, percepcin) de causa
orgnica

DELIRIUM: PATOGENIA

TRASTORNO DEL METABOLISMO NEUROQUMICO A NIVEL DE

NEUROTRANSMISORES

ETIOLOGA DEL
DELIRIUM

DELIRIUM:
CLNICA
1. FLUCTUACIONES NIVEL DE VIGILANCIA: HIPEALERTA Vs
SOMNOLENCIA
2. DESORIENTACIN TEMPORO-ESPACIAL
3. ALTERACIONES DE LA ATENCIN (DISTRACTIBILIDAD)
4. ALTERACIONES DE LA PERCEPCIN DE LA REALIDAD
5. ALTERACIONES DE LA INTERPRETACIN DE LA REALIDAD
(DELIRIO LABORAL)
6. CAMBIOS DE LA CONDUCTA (IRRITABLE, AGRESIVO)
7. TRASTORNOS DE LA MEMORIA: NI EVOCA NI RETIENE
8. ALTERACIONES RITMO SUEO/VIGILIA

DELIRIUM:
DIAGNSTICO
1.CLNICA
COMPATIBLE
2.CAUSA
ORGNICA

DELIRIUM:
TRATAMIENTO
1. Controlar factores
ambientales
2. Contencin mecnica
antes que medicar
3. Frmacos: Neurolpticos
son tratamiento de
eleccin
EN EL DELIRIUM TREMENS (ABSTINENCIA ALCOHLICA)
EXISTE UNA GRAN HIPERACTIVIDAD VEGETATIVA Y PUEDE
LLEGAR A CONVULSIONAR

Benzodiacepinas como tratamiento de

eleccin

MANTENIMIENTO DEL SISTEMA

DE VIGILIA
Consciencia: Estado de pleno
conocimiento de uno mismo y de sus
relaciones con el entorno
NIVE
L

CONTENID
O

ALERTA: La normalidad.
OBNUBILADO: Leve disminucin del nivel de consciencia,
con poco inters por el entorno. Responde a rdenes
verbales pero lentamente
ESTUPOR: Sueo profundo en que la persona slo puede ser
despertado mediante una estimulacin enrgica y continua
COMA: Falta de respuesta en que el paciente est con los
ojos cerrados y no puede ser despertado ni con estimulacin

COMA: SUS
CAUSAS
1.
2.
3.

LESIONES
DIFUSAS

LESIONES
FOCALES

Traumatismos difusos
Alteraciones trmicas
Sustancias qumicas
exgenas (barbitricos,
opiceos)
4. Meningoencefalitis
5. Alteraciones metablicas
(Gases, glucemia, dficit B1,
insuficiencia de rganos
clave
6. HSA masivas
1. Dao hemisfrico
Lesiones
bilateral
supratentoriales
2. Deterioro
rostrocaudal
Lesiones
Infratentoriales

1. Lesin directa SRAA

2. Compresin
extrnseca

COMA: SU
EXPLORACIN
1. GRADO DE
COMA
ALERTA: La normalidad.
OBNUBILADO: Leve disminucin del nivel de consciencia,
con poco inters por el entorno. Responde a rdenes
verbales pero lentamente
ESTUPOR: Sueo profundo en que la persona slo puede ser
despertado mediante una estimulacin enrgica y continua
COMA: Falta de respuesta en que el paciente est con los
ojos cerrados y no puede ser despertado ni con estimulacin

COMA: SU
EXPLORACIN
2.
CIRCULACIN
HIPOTENSIN ARTERIAL (EN TORNO A 60

mmHg
Un
daoPAM)
de las vas simpticas descendentes
desde el bulbo hasta la mdula puede
BUSCAR
generar una PAM en torno a 60 mmHg (el
MS
lmite de la perfusin cerebral aceptable).
Tambin un dao dienceflico bilateral.
HIPERTENSIN
ARTERIAL
Lesiones que condicionen hiperestimulacin simptica:
- Dolor si integridad de colaterales espinotalmicas con
bulbo ventrolateral rostral
- Presin sobre suelo de IV ventrculo Reflejo de
Cushing (HTA y bradicardia)
- Lesiones irritativas hipotalmicas (ej. HSA)
Arritmias e IAM

COMA: SU
EXPLORACIN
2.
RESPIRACIN

Respiracin de CheyneStokes se da en disfuncin

cortical difusa
(metabolopatas) o en dao
cortical bilateral o
dienceflico. Sugiere
Hiperventilacin
neurgena
central
integridad de
tronco
o respiracin de Kussmaul.
Cetoacidosis diabtica, sepsis, coma
heptico. Muy raro neurolgico
(descritos
en protuberancia
y edema
Respiracin
apnesica.
Pausa al
pulmonar
neurognico)
final de la inspiracin. Localiza

protuberancia (raro metablico).

Respiracin atxica de Biot. Suele mostrar
dao bulbar bilateral incompleto (el completo
es incompatible con la vida)

COMA: SU
EXPLORACIN
3. PUPILAS

COMA: SU
EXPLORACIN
3. PUPILAS
Casi cualquier encefalopata
metablica da unas pupilas
pequeas pero reactivas. El
reflejo fotomotor suele estar
muy conservado.

COMA: SU
EXPLORACIN
3. PUPILAS
En el dao dienceflico
bilateral las pupilas son
reactivas y pequeas (poco
valor localizador)
Si una de las pupilas es ms
pequea y se acompaa de
ptosis, deberemos pensar
en un sndrome de
Horner:
- Cartida interna
(sndrome paratrigeminal
de Raeder)
- Horner central o Horner
perifrico (suda el cuerpo
o solo la cara)

COMA: SU
EXPLORACIN
3. PUPILAS
Lesiones en tegmento
mesenceflico bilateral darn
pupilas grandes y arreactivas. A
veces pupilas medias por
interrupcin vas simpticas.
Son arreactivas al reflejo
fotomotor, pero no a uno
llamado cilioespinal que es
espino-bulbo-espinal
Lesiones que
comprometan al III par
craneal darn midriasis
arreactiva ipsilateral (raro
contralateral)

COMA: SU
EXPLORACIN
3. PUPILAS
Lesiones del tegmento
protuberancial van a generar
unas pupilas puntiformes con
reflejo fotomotor conservado
pero muy difcil de ver. Tambien
en intoxicacin por
opiceos.

Porque la va
simptica
descendente est
totalmente
interrumpida

COMA: SU
EXPLORACIN
4. Prpados y reflejo
corneal

En los pacientes en coma suele haber

cierto tono del orbicular de los prpados
y tienen los ojos cerrados pero de
forma suave y sin oponer
resistencia (Vs Pseudocoma)

Nos habla de integridad protuberancial y de arco aferente y eferente

COMA: SU
EXPLORACIN
5. MOEs: posicin
primaria
Valorar desconjugaciones de la mirada es difcil: A
veces existe estrabismo previo y se descompensa

DESVIACIN CONJUGADA DE LOS

OJOS:
1. Contrario a hemiparesia: Lesin
hemisfrica
2. Ipsilateral a hemiparesia: Centro de la
mirada horizontal en la protuberancia
3. Hacia abajo: Centro de la mirada
vertical (tectum mesenceflico)

COMA: SU
EXPLORACIN
5. MOEs: Movimientos
reflejos

COMA: SU
EXPLORACIN
5. MOEs: Movimientos
ROVING: Movimientos errticos conjugados. Integridad de
espontneos
tronco. Indica lesin difusa.
BOBBING: Verticales hacia abajo (fase rpida) y hacia arriba
(fase lenta). Indica lesin protuberancial (no horizontalidad).

COMA: SU
EXPLORACIN
6. Respuesta
motora

DECORTICACIN: Brazos flexionados y

hacia dentro. Piernas en extensin y
rotacin interna.
1. Se desinhibe el ncleo rojo: El tracto
rubroespinal facilita motoneuronas
flexoras de mdula cervical.
2. Liberacin reticuloespinales y
vestibuloespinales extensores para
DESCEREBRACIN:
Todo en extensin.
miembros inferiores
Lesin por debajo de ncleo rojo. Libera
todos los extensores.

PRONSTIC
O
INFAUSTO

COMA: SU
TRATAMIENTO
TRATAMIEN
TO
ESPECFICO!

ESTADO
VEGETATIVO

El estado vegetativo (EV o coma vigil o estado

aplico) consite en la recuperacin de
rudimentarios ciclos de sueo-vigilia.
Suele ocurrir a las dos semanas del coma.
Si el paciente se encuentra en estado
vegetativo 30 das se denomina EV
PERSISTENTE
En EV de origen traumtico, si sobrepasa los
12 meses se denomina EV PERMANENTE (en
otras causas solo 6 meses)

ESTADO DE
MNIMA
CONSCIENCIA

MUERTE
CEREBRAL

PRESENTE NEURLOGO/NEUROCx + JEFE UNIDAD +