CURSO ECG

S. FDZ-ARRUTY FERRO

Servicio de Urgencias
Complejo Hospitalario Universitario
Santiago de Compostela

1.0 seg

10mm= 1mV

0.04 seg

La calibracin normal es:

Velocidad del papel 25 mm/seg
Voltaje 10 mm de alto= 1 mV

0.2 seg

EJE ELECTRICO CARDIACO

Describe la direccin en la que se propaga la onda de despolarizacin

PLANO FRONTAL
Eje del QRS
La derivacin mas positiva corresponde con el eje. Si es DI el eje es 0, si es DII el eje es 60 y
si es aVF el eje es 90.
El eje normal esta entre -30 y 90.
En aVL el eje estara a -30 y seria un eje izquierdo.
En DIII el eje estara a 120 y seria un eje derecho.
Al nacer el corazn suele tener un eje derecho y en el anciano se hace izquierdo.

AGRUPACION ANATOMICA
II,III y aVF se suelen denominar derivaciones
inferiores o diafragmticas. Suelen tener alteraciones
simultneas (necrosis inferior...).
Puede asociarse a alteraciones en V1 V2
I y aVL son derivaciones izquierdas laterales altas y
suelen tener tambin cambios simultneos. Suelen
aparecer alteraciones tambin en V5 y V6
aVR es una derivacin especular que sirve para
indicar la colocacin correcta de los electrodos.

DERIVACIONES
PRECORDIALES

Onda P: despolarizacin auricular

Intervalo PR: despolarizacin auricular y el tiempo hasta el inicio de la activacin
ventricular
Complejo QRS: despolarizacin ventricular
Segmento ST: Repolarizacin ventricular. isolelctrico y recto
Intervalo QT : Expresa la duracin total de la sstole elctrica ventricular. Depende de la
frecuencia pero suele medir un 45 % de la duracin de un ciclo.

Existen 2 coronarias derecha e

izquierda.
En general el VI lo irriga la
coronaria izquierda y el VD la
derecha.
La cara posterior cardiaca suele
irrigarlo la derecha a travs de la
descendente posterior
(dominancia derecha) ello ocurre
en el 90 % de los casos.
La coronaria izquierda o
principal es corta y se divide
rpidamente en descendente
anterior y circunfleja (izquierda)

Coronaria derecha
Esta coronaria irriga la aurcula y
ventrculo derechos,y la cara posterior o
diafragmtica del ventrculo izquierdo.
Su rama terminal es la descendente
posterior
La coronaria derecha irriga en el 51 %
de los casos el ndulo sinoauricular
en el 90 % el nodo auriculoventricular y
el haz de Hiss
Las arritmias supraventriculares
transitorias y bloqueos son por ello muy
frecuentes en obstrucciones de esta
coronaria (necrosis diafragmticas y
posteriores ,ondas Q en II,III, y aVF)

Coronaria izquierda
el tronco comn rpidamente se divide en descendente
anterior y circunfleja (izquierda) irrigando aurcula y
ventrculo izquierdos
solo una pequea porcin de ventrculo izquierdo
corresponde a la coronaria derecha
al irrigar casi todo el ventrculo izquierdo , su oclusin ,
cuanto mas alta , ms nefastas consecuencias origina:
shock cardiognico
fallo cardiaco
aneurismas ventriculares
discinesias de los msculos papilares
rotura del septo
fibrilacin ventricular
su obstruccin causa toda la variedad de IAMs
anteriores , laterales , anterolaterales etc...
el nmero de derivaciones afectadas en el EKG se
correlaciona con la extensin , gravedad y pronstico del
IAM

ECG PATOLOGICO
INTERVALO PR

CORTO...............Preexcitacin
LARGO...............Bloqueo AV 1er grado
VARIABLE........Disociacin AV

ONDA P

Ancha..........Crecimiento auricular izquierdo

Alta.............Crecimiento auricular derecha

COMPLEJO
QRS

Ancho.......Crecim ventricular. Bloqueo rama

Onda Q >0.04 s........Infarto

SEGMENTO ST

ONDA T

TAQUICARDIA
(>100 lpm)

Ascenso................Lesin subepicrdica
Descenso..............Lesin subendocrdica
Sobrecarga ventricular
Negativa.................Isquemia subepicrdica
Sobrecarga ventricular
QRS<0.12 s.........Taquicardia paroxstica suprav.
QRS>= 0.12 s......Taquicardia ventricular
Irregular...............Fibrilacin auricular
Torsades dePointes

BRADICARDIA Bradicardia sinusal

(< 60 lpm)
Enfermedad del Seno
Bloqueo AV

Hipertrofia ventricular derecha

Epoc
Cia,civ
Estenosis pulmonar, TEP

Hipertrofia ventricular izquierda

HTA.
Valvulopata artica y mitral.
Miocardiopatias
Cardiopata isqumica

BLOQUEOS DE RAMA

BLOQUEO COMPLETO RAMA IZQUIERDA DEL

HAZ DE HIS
QRS ancho
QRS > 0.12 (si es menor es incompleto)
Morfologa en M en V5 y V6 (derivaciones izquierdas)
Cambios secundarios de la repolarizacin (ST y T
patolgicos con QRS ancho)
HVI asociada
Se ve en HTA y en cardiopata isqumica

BRIHH

BLOQUEO COMPLETO RAMA DERECHA DEL

HAZ DE HIS
QRS ancho
QRS>0.12 (si es menor es incompleto)
Morfologa en M en V1 y V2 (derivaciones derechas)
Cambios secundarios en la repolarizacin
Puede verse en personas sanas
Se ve en HVD, EPOC, Cor Pulmonale, CIA.

BRDHH

ISQUEMIA
BUSCAR
ondas T
isqumicas,
simtricas
picudas
negativas (subepicardio)
positivas (subendocardio)
aplanadas
en derivaciones concordantes anatmicamente.
alteraciones del segmento ST en su forma y/o posicin respecto
a la lnea isoelctrica
vemos en V4 : descenso del ST con onda T (rojo) negativa, muy
descendido mas de 1mm
sugestiva de isquemia
elevado (Prinzmetal)
en V5 : ST rectificado, descendido mas de 1 mm y con onda T
rectificado
negativa
en V6 : ST rectificado descendido y con T positiva y simtrica

SIGNIFICADO:
si estas alteraciones se acompaan de clnica sugestiva debemos avisar y realizar ergometra
(test de esfuerzo)
la causa de la isquemia miocrdica suele ser la obstruccin coronaria *fija* por placas de
ateroma , a veces se aade el espasmo coronario o el desprendimiento de un trozo de placa
(embolizacin)

DESCARTAR
alteraciones secundarias de la repolarizacin por hipertrofias y bloqueos
alteraciones electrolticas: hipopotasemia
toma de frmacos (digital y antiarrtmicos) que alteren la repolarizacin
Miocardiopatas (ecocardiografa)
pericarditis
prolapso mitral
alcoholismo
hiperventilacin
variantes de la normalidad

En rojo descensos patlogicos del ST y en azul ascenso lento inespecfico, y ascenso rpido tpico de la repolarizacin
precoz , normal en jvenes y atletas.

a la izquierda en azul T simtrica , negativa isqumica

a la derecha infarto reciente (horas) con onda Q de necrosis (amarillo) elevacin de ST por lesin y T negativa
isqumica

Vemos en amarillo el ST normal de un enfermo y la variacin que

experimenta tras el ejercicio (en rojo) con descenso y rectificacin,
mas evidentes en V5 y V6

NECROSIS

Ondas Q patolgicas (necrosis miocrdica)

si son mayores de 0.04 (1 cuadradito)
si son muy profundas
si son mayores de 1/4 de la siguiente R
si aparecen en derivaciones congruentes anatmicamente (II,III,VF).
si existe clnica de IAM pasado.

el IAM comienza con una elevacin del ST a los pocos minutos y se sigue ,a la hora aproximadamente, de la aparicin de ondas Q
(amarillo) e inversin de ondas T.
Arriba vemos una necrosis septal (V1-V2-V3) ,con isquemia inferior (T isqumica en II, III, aVF en verde)

Infarto anteroseptal de 30 minutos de evolucin con gran elevacin del ST en V1-2-3-4 , inversin de la
onda T hasta V5 y en I y aVL , ondas Q patolgicas en V1-V2-V3
con los das el ST descender a la lnea isoelctrica , la T persistir negativa durante meses o aos , y la
onda Q quedara como huella de la necrosis sufrida por el miocardio, de por vida.

CLASIFICACION DEL IAM

Transmural (afecta a todo el espesor de la pared ventricular) : con onda Q
no transmural : sin onda Q
Topogrfica:

anterior Q en V3-V4 I - aVL (desc. anterior)

anteroseptal en V1-V4 I - aVL (desc.anterior)
lateral en V5-V6 I-aVL (circunfleja izquierda)
posterior R en V1-V2 (coronaria derecha)
inferior (diafragmtico) en II-III-aVF (coronaria
izquierda o derecha segn dominancia)

ejemplo 1
vemos enV1-V3 una onda R alta y
ancha que es la imagen especular de
una onda Q (infarto de cara
posterior).
El ST y T descendidos y convexos en
V1-V3
Tener en cuenta que todos estos datos
EKG se acompaan de clnica de IAM
y analtica (CPK-MB) que confirma el
diagnstico.

ejemplo 2
arriba vemos un EKG previo (anodino) de un enfermo
debajo vemos ese mismo enfermo con un IAM
posteroinferior de 1 mes de evolucion
en azul ondas R altas (Q especulares) de necrosis
en verde y en V2-V4 ondas T simetricas, acuminadas, altas
(especulares) de isquemia posterior
en verde y en V5-V6 ondas T isqumicas (isquemia lateral )

COMPLICACIONES DEL IAM

Pericarditis (roce pericrdico)
Fallo cardaco
Soplo sistlico: rotura del tabique, disfuncin transitoria o
permanente de los msculos papilares con insuficiencia mitral aguda

Arritmias : bloqueos, extrasstoles, TV, FV...

Shock cardiognico
Aneurisma ventricular (si persiste la elevacin del ST en el tiempo)
Ruptura cardaca
Trombosis mural y embolismo pulmonar

ALTERACIONES ELECTROLITICAS
HIPOPOTASEMIA

la vemos a la
izquierda en los complejos sobre fondo azul
CAUSAS FRECUENTES
uso de diurticos
corticoides
hiperemesis
diarrea
hiperaldosteronismo

EKG (alterado en muchas derivaciones)

EXTRASISTOLIA
aplanamiento y ensanchamiento de la T
depresin del ST
onda U prominente
alargamiento del QT falso (fusin de la T con la U)
PR alargado

HIPERPOTASEMIA
T picudas y simtricas de base
estrecha,sobre todo de V2 a
V5 (diferenciarlo de la isquemia)
QT acortado
Disociacin AV , FV y paro
cardiaco por asistolia

CAUSAS
Insuficiencia renal aguda y crnica
Necrosis
Hemlisis
Iatrognico, diurticos , IECAS.....
Cetoacidosis diabtica
Hipoaldosteronismo hiporeninmico
(diabetes)

arriba vemos el EKG de un enfermo con IRC en el que observamos T tpica de

hiperpotasemia y QT alargado tpico de la hipocalcemia que acompaa al cuadro

QT LARGO
(0.35-0.44s)

HIPOCALCEMIA
HIPOMAGNESEMIA
HIPOPOTASEMIA
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
FENOTIACINAS
ANTIARRITMICOS GRUPO Ia: Quinidina, procainamida
SOTALOL, ANTIHISTAMINICOS, CISAPRIDA,
ERITROMICINA, HALOPERIDOL...

INTOXICACION DIGITALICA
DIGITAL a dosis txicas
el margen teraputico de la digital es muy estrecho y por
ello la intoxicacin digitlica es muy frecuente, sobre todo
en ancianos.
FACTORES PREDISPONENTES
polifarmacia
edad avanzada
mala situacin socio-econmica
insuficiencia renal
hipotiroidismo
alt.electrolticas (diurticos ,
laxantes , aminoglucsidos....)
hipopotasemia
hipomagnesemia
hipercalcemia
alcalosis
hipoxia

clnica no-cardiaca (30% de enfermos)

nuseas ,vmitos, diarrea...
alucinaciones , desorientacin , insomnio, cefalea, vision con halos
de color amarillo (xantopsia) verde o rojo.
clnica cardiaca
arritmias desencadenantes de fallo cardiaco
cualquier tipo de arritmia
aumento de la excitabilidad cardiaca por focos ectpicos
bigeminismos y trigeminismos ventriculares
TAP con bloqueo AV
FA lenta
menos frecuentes los focos auriculares
bloqueo AV con bradicardias extremas
sincopes
palpitaciones
ACVs,TIAs o deficits de riego cerebral

BIGEMINISMO

diagnstico
alto grado de sospecha clnica
EKG
digoxinemia (0.5-2 ng/ml)
electrolitos en sangre
tto.
supresin del frmaco
correccin de anomalias coadyuvantes
arritmias lentas
atropina iv
marcapasos transitorio o
permanente
arritmias rpidas
anticuerpos fijadores de digoxina

Bloqueo completo AV+ bigeminismo

FIBRILACION AURICULAR
FISIOPATOLOGIA
Descargas auriculares mltiples
No despolarizacin auricular
No contraccin auricular
Activacin ventricular errtica

ECG EN LA FA
Arritmia con RR irregular y QRS estrecho
Ondulaciones lnea de base (ondas f)
Ausencia de ondas P
Aberrancia: pequeos cambios morfologa QRS

PRONOSTICO

6% de la poblacin
Aumenta la mortalidad x 2
Aumenta riesgo embolismo x 5.6
Causa del 15% de ictus

ARRITMIAS
TAQUICARDIA
CON QRS ESTRECHO
CON QRS ANCHO

TAQUICARDIA QRS ESTRECHO

TIPOS:
Reentrada intranodal: doble va (50% de los casos)
Reentrada utilizando va accesoria (haz de Kent) en Sdr.
de WPW
(35%)
Otras: taquicardia auricular (10-15% de los casos)

CPAs (extrasistolia auricular)

no se tratan, no existe pausa compensadora.

Taquicardia sinusal.

Arritmia respiratoria.

la frecuencia cardiaca aumenta algo en la inspiracin

Ritmo del seno coronario.

P negativas en II,III, aVF y positiva en aVR.
PR normal

Taquicardia auricular multifocal o ritmo auricular caotico

Epoc
Digital

TSV paroxistica 150-230 lpm. comienzo y fin brusco

Idiopatica
WPW

TAQUICARDIA QRS ANCHO

Taquicardia ventricular
Extrasistoles ventriculares o contracciones
prematuras ventriculares (CPVs)

Fibrilacion ventricular precedida por rachas de CPVs con

fenomeno *R sobre T*

Extrasstoles ventriculares
Morfologia de BCRD o BCRI
Monomorfas o polimorfas
Con periodo de acoplamiento fijo o variable
Bigeminadas (1 latido normal una CPV)
Trigeminadas (2 latidos normales una CPV)
Pareadas (2 CPVs seguidas)
En tripletes
Mas de 4 o taquicardia ventricular
En "torsades de pointes: QT largo, digital,
hipopotasemia, tricclicos

2 CPVs pareadas y despus 3 CPVs politpicas , todo ello entrara dentro del grupo de
mal pronostico.

BLOQUEOS AV
Son arritmias frecuentes, en ocasiones obligan a la
colocacin de marcapasos transitorios o definitivos
Pueden causar astenia, sncopes o ser la causa
precipitante de insuficiencia cardaca
Debemos investigar los iones en sangre y la
medicacin que toma el paciente (digoxina, bb...)
Etiologa: Cardiopata isqumica, Endocarditis,
CIA, Miocardiopatas, Ciruga cardaca...

BLOQUEO AV 1er GRADO

Es la prolongacin del PR por encima de 0.20seg. Todas las
ondas P conducen

BLOQUEO AV DE 2 GRADO. MOBITZ I (Wenckebach)

Alargamiento progresivo del PR hasta que una P no conduce.
Tiene buen pronstico

BLOQUEO AV DE 2 GRADO. MOBITZ II

un latido auricular se conduce y otro no (2:1). No existe el
alargamiento progresivo del PR. Es de peor pronstico

BLOQUEO AV DE 3er GRADO O COMPLETO

El latido auricular nunca llega al ventrculo, que tiene un ritmo
ms lento y propio, supraventricular. Aurculas y ventrculos
laten por su cuenta. Se debe implantar un marcapasos