Caso clnico 5:

Artritis reumatoide

Descripcin del caso

D
A
1

Sra. A de 55 aos con dolor y rigidez articular en

pies, manos, mueca, rodillas
Diagnosticada con AR 18 meses atrs, pero aument
recientemente la rigidez temprana matinal (4-5 horas o
incluso todo el da)
Tomaba: AAS recubierto 3,6 g/da. Indometacina
supositorio 100 mg/da. Mezcla blanca para indigestin
Examen: indispuesta y cansada, 2 masas esponjosas debajo del codo
izquierdo, hinchazn en articulaciones metacarpofalngicas (MF) y
articulaciones interfalngicas proximales (IP). Sus otras articulaciones
afectadas presentaban movimiento reducido. Present distencin abdominal.
Radiografas: erosiones en 2do y 3er MF e IP en ambas manos.
Se indic tomar reposo en cama, se colocaron tablillas de reclinacin en ambas
manos. Se inyect lidocana 2% a ambas rodillas, y 40 mg de acetonido de
triamcinolona (tambin en hombros, pero en dosis de 20 mg)

Se continu su medicacin con AINES, y se le solicit al

farmacutico registrar su historia farmacolgica

Indicador

Valor
obtenido

Valor normal

Indicador

Valor
obtenido

Valor normal

Hemoglobina

10,1 g/dL

12-16

MCV

75 fL

76-96

MHCH

0,32 g/dL

0,32-0,36

Hematocrito

0,32

0,36-0,47

Plaquetas

580 x 10 /L

150-450 x 109

ndice de
sedimentacin
eritroctica (ISR)

65 mm/hora

0-20

Albmina

30 g/L

35-55

Aspartato
transaminasa

50 UI/L

11-35

Fosfatasa alcalina

15 KA

4-13

Factor reumatoide
sero-positivo

> 1/1049

< 1/32

Descripcin del caso

D
A
5

Sra. S mejor despus del descanso. Endoscopa

mostr gastritis moderada sin ulceracin
Historia de medicacin: Sra. S haba ingerido
gran cantidad de AINEs 18 meses atrs
(ibuprofeno 200 mg), y posteriormente
naproxeno oral 500 mg. Consejo: evitar usar
analgsicos
OTC
Se requieren:
drogas antirreumticas
modificadoras de la enfermedad (DARME)

Descripcin del caso

Da
10
Da
38

Se le prescribi a la Sra. S metotrexato 7,5 mg semanal

Se realizaron anlisis de sangre y de orina. Hb: 10,4 g/dL (1216); ISR: 55 mm/hora (0-20); proteinuria: < 0,1 g/24h (<0,1
g/24h)
Sra. S mejor notoriamente, reciba fisioterapia regular para
mejorar su tono muscular y aumentar su grado de movimiento
articular.
Se le consideraba apta para salir de alta. El internista acord
realizar las pruebas de supervisin necesarias. Volvera por
consulta externa en 3 meses

Descripcin del caso

Mes
4
Mes
7

En su cita se senta desmejorada desde el alta, y segua con rigidez

y dolor matinal. No quiso ser readmitida, y decidi tomar
naproxeno.
Se inyectaron sus rodillas con acetnido de triamcinolona, y le
ordenaron descanso
Anlisis de sangre y orina: no mostr evidencia de efectos nocivos,
pero s que su enfermedad estaba activa.
AR de Sra. S continu causando problemas. Se quej de lceras
bucales que haba tenido por varias semanas. No curaron con
Encicort y ahora le producan depresin.

Indicador

Valor obtenido

Valor normal

Hemoglobina

9,4 g/dL

12-16

ISR

79 mm/h

0-20

RGB

6,5 x 109/L

4-10 x 109

Plaquetas

590 x 109/L

150-450 x 109

Terminologa

Articulacin metacarpofalngica (MF)

Es la que tiene los ligamentos
colaterales ms resistentes
debido las tensiones que debe
soportar al realizar la pinza con
los otros dedos de la mano.
Se crean entre las cabezas
convexas de los metacarpianos
y las fosillas articulares de las
bases de las falanges
proximales, por su carcter se
acercan a
lasarticulacioneselipsoides.

Articulacin interfalngica PROXIMAL

(IF)
Sus movimientos son
solamente de flexoextensin en el plano
sagital y mantenidos por
potentes ligamentos
laterales, ya que tambin
a este nivel existen
fuerzas, al realizar la
pinza, que tienden a la
desviacin lateral.

Articulacin
acromioclavicular
Es una articulacin protegida por
numerosos ligamentos en la parte
superior y en la infero-lateral. Los
traumatismos directos son el
mecanismo ms frecuente de
produccin de lesiones en esta
articulacin.
Se encuentra entre el acromin de
la escpula y el extremo lateral de
la clavcula, las lesiones de ellas se
producen por cadas sobre el
hombro o golpes directos sobre el
mismo. Susceptibilidad en los
deportistas.

Factor reumatoideo
Es una prueba que mide la presencia y nivel de la
IgM especifica contra las inmunoglobulinas IgG
anormales producidas por los linfocitos de la
membrana sinovial, de las articulaciones de
personas afectadas por artritis reumatoide.
Para realizar la prueba de FR es necesario tomar
una muestra de sangre para que sea analizada.
Los mdicos utilizan esta prueba para ayudar a
diagnosticar la artritis reumatoide y para
distinguirla de otras enfermedades que provocan
esos mismos sntomas de dolor, inflamacin y
rigidez articular, como es el caso del sndrome de
Sjgren.

Rigidez articular
Disminucin de la funcionalidad de una
articulacin a causa de largos perodos de
inmovilizacin, por un traumatismo o como
consecuencia de procesos inflamatorios que hayan
destruido o alterado parcialmente la articulacin.
Tiene multitud de etiologas, siendo las ms
frecuentes las congnitas, las inflamatorias, las
postraumticas y las que se dan en las parlisis.
"Rigidez matutina" es un dolor y rigidez, tpico de
las maanas despus de la inmovilizacin del
descanso nocturno, que no se alivia hasta despus
que se ha utilizado la articulacin en su conjunto,
es caracterstico de la artritis reumatoide

Distensin abdominal
Es una afeccin en la que el abdomen se
siente lleno y apretado, y generalmente
es causada por la presencia de gases en
el intestino.

ndice de sedimentacin
eritroctica (ISE o ESR)
Prueba de deteccin inespecfica que mide
indirectamente qu tanta inflamacin hay en el cuerpo.
Una tasa de sedimentacin a menudo se ordena para
alguien que est presentando fiebres inexplicables,
ciertos tipos de artritis, sntomas musculares u otros
sntomas vagos que no se puedan explicar. Una vez
que se ha hecho un diagnstico, el examen se puede
utilizar para vigilar si la enfermedad se est volviendo
ms activa o empeorando.
Adultos (Mtodo de Westergren)
Hombres < 50 aos

menos de 15 mm/hr

Hombres > 50 aos

menos de 20 mm/hr

Mujeres < 50 aos

menos de 20 mm/hr

Mujeres > 50 aos

menos de 30 mm/hr

Tablillas de reclinacin
Una tablilla es un dispositivo
utilizado para mantener
alguna parte del cuerpo
estable con el fin de disminuir
el dolor y prevenir una lesin
mayor.
El propsito de una tablilla es
mantener inmvil y proteger
de daos mayores una parte
lesionada del cuerpo hasta
que llegue la ayuda mdica.
Es importante verificar
siempre la buena circulacin
luego de inmovilizar la parte
del cuerpo lesionada.

Drogas antirreumticas modificadoras

de la enfermedad (DARME)
Los frmacos antirreumticos modificadores de la
enfermedad o FARME, actan haciendo ms lento o quizs
hasta deteniendo la evolucin de la enfermedad
reumtica. Aparentemente, los FARME modifican el
sistema inmunolgico. A veces, tambin se los denomina
medicamentos de accin lenta; y es probable que se
requieran muchos meses antes de que se manifiesten los
efectos.
Los FARME se usan principalmente para tratar la artritis
reumatoidea (RA). Muchos mdicos comienzan un
tratamiento precoz y agresivo de la AR con los
medicamentos antirreumticos modificadores de la
enfermedad con la esperanza de retrasar la evolucin de
la enfermedad y prevenir un mayor dao de las zonas
afectadas.

lcera bucal
Forma caracterizada por la foracin de lceras
superficiales y dolorosas en la mucosa de las
mejillas, lengua y labios, acompaada de salivacin,
fiebre y postracin.
El objetivo del tratamiento es aliviar los sntomas y
eliminar la causa, si se conoce. Una higiene oral
completa y cuidadosa puede aliviar algunos de los
sntomas. Se pueden recomendar antihistamnicos
tpicos (de uso externo), anticidos, corticosteroides
u otras preparaciones para aplicar sobre la lcera.
Igualmente, se deben evitar las comidas calientes o
condimentadas que generalmente aumentan el
dolor de este tipo de lceras.

Fisiopatologa

Mecanismo
autoinmunitario
Activacin anormal de clulas B,
clulas T y efectores inmunitarios
innatos. Ocurre en el revestimiento
celular. Puede ser desencadenada
por patgenos microbianos, pero aun
no ha sido comprobado. Complejo
principal de histocompatibilidad
clase II puede presentar alelos
especficos que presenten una
elevada relacin con la
susceptibilidad para la enfermedad y
mayor gravedad de AR

 Dao patolgico: se centra

alrededor del recubrimiento sinovial
de las articulaciones. En artritis
reumatoide el sinovio es anormal,
poseyendo una capa expandida (de
8 a 10 clulas) formada por clulas
activadas e intersticio inflamatorio
con clulas B, T y macrfagos,
adems de otros posibles problemas
(trombosis y/o neovascularizacin).
En los casos en que cartlago y
sinovio estn juntos -> tejido
sinovial invado y destruye cartlago
y hueso.

Factores predisponentes a
artritis
Genticos: Subconjunto de alelos de MHC tipo II (pacientes con alelo
homocigoto: AR ms grave). Funcion de andamiaje -> presentacin
de antgeno.
No genticos:
Ambientales e infecciosos: Posibles agentes bacterianos e infecciosos como
iniciadores de la AR.
Autoinmunidad: existencia de anticuerpos impulsados por antgenos. Ejm:
anti-CCP son especficos en AR. Linfocitos implicados: Th1 y Th17

Predisposicin gentica: factor principal en artritis reumatoide ->

Artritgeno ambiental desencadena la enfermedad. Probables
agentes: EB virus, retrovirus, parvovirus, micobacterias, proteus, etc.

FASES DE LA ARTRITIS
REUMATOIDEA
En el desarrollo de la inflamacin de la artritis
reumatoidea se distinguen tres fases:
PRIMERA FASE
Inflamacin sinovial y perisinovial
Edema del estroma sinovial
Proliferacin de clulas sinoviales
Gran infiltracin de clulas redondas
Exudado fibrinoso en la superficie
sinovial
Dao de pequeos vasos
Microfocos de necrosis.

FASES DE LA ARTRITIS
REUMATOIDEA
SEGUNDA FASE
Proliferacin o desarrollo de pannus
Si la inflamacin persiste se desarrolla
tejido granulatorio, exuberante, llamado
pannus. El dao del cartlago y de los
tejidos vecinos (cpsula, tendones,
ligamentos y hueso) se produce por dos
mecanismos:
Desarrollo de tejido granulatorio. con
destruccin
directa
del
cartlago
articular.
Liberacin de enzimas lisosomales de
sinoviocitos, polimorfonucleares y
macrfagos.

FASES DE LA ARTRITIS
REUMATOIDEA
TERCERA FASE
Fibrosis y anquilosis

En ella se produce deformacin e

inmovilidad articular.
El tejido granulatorio se convierte
en tejido fibroso.
La desaparicin del cartlago
articular y fibrosis del espacio
articular
conducen
a
la
inmovilizacin articular (anquilosis).

1. Cules son los

objetivos del tratamiento
para la Sra. S?

El objetivo del tratamiento consiste en

disminuir la inflamacin de las
articulaciones con el acetnido de
triamcinolona, y se le agreg lidocana
para reducir el dolor que se produce por
la inflamacin.
La diferencia de dosis entre la
articulacin de la rodilla y la articulacin
acromioclavicular se debe a las
diferencias entre las zonas a aplicar.

2. Qu indicios de pobre
pronstico de la AR
presenta?

Fatiga.
Rigidez matinal (que dura por ms de
una hora).
Dolores musculares generalizados.
Dolor articular
Hinchazones en articulaciones (MF e IP)

3. Fue el manejo inicial de

la artritis apropiado?
No, no fue apropiado el tratamiento brindado.
Se recomienda que, tan pronto como se establezca el
diagnstico clnico de AR en un paciente, se debe
empezar la terapia con un FARME.
En cuanto al frmaco a usar, se recomienda que para
pacientes que nunca hayan recibido antes alguno de
estos frmacos, se debe iniciar con metotrexato,
debido a su excelente perfil de eficacia y seguridad.
En el caso de la seora S, tan solo le recetaron AINEs
como tratamiento, y al admitirla solo se le agreg
corticoides + 1 analgsico. No se administr ningn
FARME

4. Qu informacin buscaras de su
historia de uso de medicamentos?
Antirreumticos: Especialmente sobre
DARMEs, debido a que se debe saber si
es que recibi tratamiento previo para su
enfermedad, y cul de stos poda haber
sido.
Informacin sobre AINEs: En caso de
haber consumido, para evaluar si es
adecuado continuar o iniciar un
tratamiento con stos
Informacin sobre corticoides: En caso de
que se hayan usado en asociacin con
otros frmacos.

5. Recomendara que su tratamiento

con AINES sea modificado?
Los AINEs se utilizarn como modificadores de
sntomas en la AR. Se recomienda la utilizacin de
AINEs al inicio de la enfermedad, cuando se introduce
un nuevo FME y, puntualmente, cuando persisten
sntomas incontrolados aislados a pesar de existir
buena respuesta objetiva a un FME. La necesidad del
uso continuado de AINEs en un paciente con AR debe
interpretarse como control inadecuado de la actividad
inflamatoria y, por tanto, conducir a la reevaluacin
del rgimen de FMEs.
En este caso, dado el mal inicio de la terapia de la
seora S, se debe reevaluar si es necesario continuar
con los AINEs para controlar la enfermedad

6.- Recomendaras prescribir a la Sra. S

profilaxis contra la ulceracin pptica?
La historia revel un gran consumo de
AINEs por parte de la Sra. S, lo que pudo
generar la gastritis moderada que
presentaba. Dado que el tratamiento
antirreumtico puede requerir de un
medicamento, sea AINE o corticoide, para
reducir la inflamacin, y ambos grupos
son nocivos para la mucosa gstrica, si
debera recomendarse una terapia
profilctica.

7. Debe la Sra. S recibir

corticoides en esta etapa?
En la AR de reciente comienzo se recomienda la
utilizacin de glucocorticoides (GC) por va oral a
dosis bajas como terapia modificadora de
enfermedad, siempre en combinacin con un FME.
En la AR evolucionada se recomienda la utilizacin
de GC por va oral a dosis bajas como terapia antiinflamatoria controladora de los sntomas, en
espera de que los FME surtan su efecto.
Dado que fue diagnosticada hace 18 meses, y no
recibi el tratamiento adecuado, si se recomienda
el uso de corticoides, para poder ayudar como
terapia puente.

8. Cul es el rol de los corticoides

en el manejo de la AR?
El papel de los corticoides en el manejo
de la AR ha sido estudiado por diversos
autores desde diferentes puntos de vista.
Por un lado, se ha estudiado su papel
como modificadores de la enfermedad y,
por otro, como terapia puente a la
espera del efecto teraputico de los FME.
La utilizacin de GC intraarticulares es
fundamental en el manejo de
articulaciones persistentemente
inflamadas a pesar de una buena
respuesta teraputica al rgimen de

9. Qu agente modificador de la
enfermedad elegira y porqu?
El tratamiento inicial recomendado en todos
los pacientes que no hayan sido tratados
anteriormente con ningn FME es el MTX, por
su excelente perfil de eficacia y seguridad.
Para la utilizacin ptima del MTX como
agente inductor de remisin en la AR de inicio
se recomienda una escalada rpida de la
dosis, hasta alcanzar los 20 25 mg
semanales, a los 3-4 meses de iniciar el MTX.
En caso de refractariedad, se debe asegurar la
biodisponibilidad del MTX administrndolo por
va subcutnea.

10. Qu datos bsales deben ser

recogidos antes de que la terapia
comience?
Antes del inicio del tratamiento con metotrexato, se debe de realizar
una serie de anlisis, los cuales se muestran en la tabla de abajo.

Asimismo, El paciente y el mdico debern valorar el dolor y/o la

actividad global de la enfermedad (escala visual de 0-10). El mdico
deber realizar un recuento estndar de 28 articulaciones calculando
un ndice de actividad de la enfermedad como por ejemplo el DAS28.
Si es positiva para actividad (DAS28 superior a 3), se indica el
tratamiento.

11. Cundo la dosis de la

metotrexato debe ser aumentada?
Tradicionalmente, se ha recomendado
iniciar con dosis de 7,5 a 10 mg
semanales en un solo da durante 4
semanas asociado a cido flico en dosis
de 5-10 mg el da despus de la toma de
MTX. Posteriormente, realizando un
aumento progresivo de entre 2,5-5 mg
cada 2-4 semanas hasta lograr una dosis
de 25 mg entre los 3 y 6 primeros meses
desde el inicio del tratamiento, dado que
las dosis elevadas de 25-30 mg
semanales son ms eficaces como
frmaco modificador de la enfermedad

12. Cundo se espera que ella

responda a la metotrexato?
Los frmacos antirreumticos
modificadores de la enfermedad o
FARME, actan haciendo ms lento o
quizs hasta deteniendo la evolucin de
la enfermedad. Aparentemente, los
FARME modifican el sistema
inmunolgico. A veces, tambin se los
denomina medicamentos de accin lenta;
y es probable que se requieran muchas
semanas o meses antes de que se
manifiesten los efectos.
En el caso del metotrexato se empieza a

13. Cmo debe la respuesta clnica

de la Sra. S ser supervisada?
Dado lo que se sabe del MTX, es necesario la
terapia con ac. Flico para disminuir la
toxicidad. Se debe monitorizar al paciente ante
una posible RAM
Se deben supervisar los marcadores de funcin
heptica (transaminasas,por ejm), pues el MTX
se caracteriza por ser hepatotxico.
Se debe cuidar la funcin renal, debido a la va
de eliminacin del MTX.
En el caso de gestantes, est contraindicado
por su potencial teratognico y abortivo.

14. Cmo se debe supervisar

bioqumicamente la terapia con
metotrexato?
Al iniciar el MTX e incrementar su dosificacin,
deben realizarse controles de ALT y AST,
creatinina y hemograma cada mes o mes y
medio hasta alcanzar la dosis de
mantenimiento y posteriormente cada 1-3
meses, dado que niveles altos de AST se han
relacionado con mayor incidencia de
hepatotoxicidad en AR. Deben valorarse
factores de riesgo de toxicidad y reacciones
adversas en cada visita. El aclaramiento de
creatinina debe monitorizarse, dado que las
alteraciones de la funcin renal se relacionan
con mayor toxicidad pulmonar. El hemograma
debe solicitarse para monitorizar la posibilidad

15. Qu puntos debe tenerse en cuenta

al aconsejar a la Sra. S con su terapia?
Frecuencia de dosis: Por ser dosis
semanales, se le debe decir al paciente
que no se olvide de tomar su medicacin
el da correspondiente.
Farmacocintica: El trnsito intestinal
acelerado, o los alimentos pueden
disminuir la absorcin de metotrexato. Se
deber ingerir antes de las comidas.

16. Por qu la Sra. S

presento lceras bucales?
Uno de los posibles efectos adversos que
se puede presentar debido al consumo
de metotrexato es la aparicin de lceras
bucales. Aparentemente, la Sra. S
empez a desarrollar tolerancia al
frmaco, debido a que su enfermedad
estaba activa nuevamente. Esto
explicara la razn del por qu
presentaba malestar general, a la vez
que lceras bucales.

17. Qu cambios en la
terapia recomendara?
cido flico: Se recomienda la prescripcin de al
menos 5 mg de cido flico por semana. El
suplemento de cido flico reduce
significativamente la toxicidad heptica y
gastrointestinal, sin afectar la eficacia clnica19. De
igual manera, dosis mayores de 5 mg semanales de
cido flico se asocian a mayor cantidad de
articulaciones tumefactas y, por lo tanto, la eficacia
disminuida del frmaco de controlar la enfermedad.
Cambiar o aadir otro FARME a la terapia: Dado que
pudo haber habido refractariedad al tratamiento, se
podra considerar el cambiar de FARME

18. En qu consiste la terapia biolgica?

Cul es el criterio para el uso de estos
medicamentos?
Los frmacos biolgicos son un grupo de
frmacos que suprimen el sistema
inmunolgico y reducen la inflamacin en las
articulaciones. Al reducir la inflamacin el
objetivo es ayudar a prevenir el dao a las
articulaciones.
Se trata de agentes biolgicos que influyen
en las citoquinas que participan en el inicio y
mantenimiento de la respuesta inflamatoria
en AR con el propsito de retardar o detener
la progresin de la enfermedad.

18. En qu consiste la terapia biolgica?

Cul es el criterio para el uso de estos
medicamentos?
Existen 3 tipos de frmacos biolgicos:
Moduladores de glbulos blancos como: abatacept
(Orencia) y rituximab (Rituxan)
Inhibidores del factor de necrosis tumoral (FNT) como:
Adalimumab (Humira), Etanercept (Enbrel), Infliximab
(Remicade), golimumab (Simponi) y certolizumab
(Cimzia)
Inhibidores de la interleucina-6 (IL-6): tocilizumab
(Actemra)
Se reservan, por tanto, a aqullos pacientes con AR que
no han respondido totalmente a los FARME o para
aquellos cuya respuesta no alcanza los objetivos
cientficamente pre-establecidos.
Como norma general los agentes biolgicos no deben
utilizarse en pacientes con infecciones graves y es

19. Cules son las evaluaciones sobre la

efectividad y seguridad de estos
medicamentos?
Para comparar la eficacia relativa y la seguridad de los
agentes biolgicos disponibles para el tratamiento de la
AR, lo ms adecuado sera disponer de ECAs de elevada
calidad que comparasen las distintas alternativas.
Dada su substancial eficacia clnica y radiogrfica, los
actuales TNFis (Etanercept, Infliximab, adalimumab)
permanecern como la terapia biolgica de primera lnea.
Han elevado los estndares para los dems agentes
biolgicos actualmente en desarrollo. Por ejemplo:
Infliximab: es un frmaco, un anticuerpo monoclonal con
una potente accin antiinflamatoria. Por una parte,
disminuye el efecto del factor de necrosis tumoral, que es
una citocina que producen diversas clulas de nuestro
cuerpo y que aumenta los sntomas inflamatorios. Por
otra, induce la apoptosis (muerte celular) de linfocitos que
se encuentran anormalmente activados.