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Depresin en el paciente medicamente

enfermo
Margarita Alzate Bonilla

+ Depresin y enfermedad
cardiovascular

Pacientes con enfermedad cardiovascular presentan mas depresin que

los de la poblacin en general.

Esto contribuye a pobre pronostico en la parte psiquitrica, funcional y

cardiovascular

AHA aproximadamente el 20% hospitalizados por evento coronario

agudo cumplen criterios del DSM para depresin mayor, comparado
con el 4% de la poblacin en general

Cardiology in review 31- 45% pacientes con enfermedad coronaria

presentan sntomas clnicos significativos de depresin

En este grupo aproximadamente entre 15-20% cumplen con los criterios para
depresin mayor

Sociedad europea de cardiologa formas moderadas de depresin se

presentan en 2/3 hospitalizados despus de un IAM; depresin mayor
aproximadamente 15% de los pacientes con ECV

La depresin no ha sido reconocida formalmente como un factor de pobre

pronostico despus de un sndrome coronario agudo

En pacientes con ECV frecuentemente la depresin es crnica y recurrente

Cardiology in
review

Pacientes hospitalizados por un evento cardaco agudo + cumplen criterios para

depresin mayor durante la hospitalizacin o poco despus de ser admitidos,
entre 50-70% tienen antecedentes de depresin antes del evento CV. Para estos
pacientes la depresin ha estado presente meses o aos antes del evento CV,
mas que como reaccin al mismo evento.

Pacientes post IAM que presentaron depresin persisten con sntomas despus
de 12 meses.

Sociedad europea de cardiologa el nimo depresivo se puede

experimentar comnmente en eventos coronarios agudos como en
cualquier enfermedad o ciruga que el paciente perciba como una
amenaza par su vida o para su bienestar. La forma mas comn de
depresin que se presenta despus de un evento coronario agudo:
Trastorno de adaptacin con sntomas depresivos.

La depresin es un factor de riesgo para causa de mortalidad despus de

un sndrome coronario agudo la diferencia en la metodologa de los
estudios dificultan establecer la relacin adecuada.

Depresin y otros factores

psicosociales

Ansiedad: La ansiedad es comn en pacientes con ECV y en

una gran proporcin los pacientes deprimidos con ECV
comorbilidad un trastorno de ansiedad.

La ansiedad y la depresin comparten ciertos aspectos

fisiopatolgicos

La presencia rpida de ansiedad despus de un evento

coronario agudo predice el posterior desarrollo de depresin.

Calidad de vida: mejorar o restaurar la calidad de vida de

estos pacientes es un aspecto importante del manejo.

Varios estudios cruzados han demostrado una fuerte

asociacin entre depresin y calidad de vida. Se puede decir
que la depresin es el indicador ms importante en la calidad
de vida

Aislamiento social: Existe una relacin muy cercana entre depresin

y aislamiento social, ambos con un gran impacto en la calidad de vida y
con la mortalidad.

Es importante prevenir el aumento en el aislamiento social

disminuyendo factores contribuyente como la prdida del empleo,
adems es importante promover el apoyo social por parte de los
cuidadores (familiares)

Se ha demostrado que el agotamiento del cuidador tambin pone al

paciente en riesgo adicional para depresin.

Adherencia al tratamiento y auto cuidado: la no adherencia al

tratamiento tiene una carga significativa a nivel clnico como econmico

La tasa de pacientes que no se adhieren al tratamiento es mayor en

pacientes deprimidos que en los que no lo estn.

Los pacientes deprimidos suelen no generar cambios en su estilo de

vida

Es posible que al prevenir y tratar la depresin pueda mejorarse la

adherencia al tratamiento y a mejorar el estilo de vida.

+ Mecanismos que ligan depresin a

eventos cardiovasculares

Hiptesis:

Disfuncin neuroendocrina y alteraciones en el control

autonmico del corazn

Aumento de la actividad plaquetaria en depresin,

disfuncin endotelial e inflamacin

La depresin puede alterar el pronstico cardaco

mediante
mecanismos
que
involucran
comportamientos de alto riesgo para la salud:
tabaquismo, vida sedentaria, demora en la bsqueda
de tratamiento y no adherencia a medidas preventivas

Relacin entre depresin y ECV

Relacin entre depresin y ECV

+Identificar la depresin en pacientes con

A pesar
ECV

de la existencia de tratamientos efectivos y seguros para la

depresin en pacientes cardacos, esta sigue siendo poco reconocida y
poco tratada en esta poblacin

Menos del 15% de

los pacientes
deprimidos fueron identificados
adecuadamente, y slo el 11% recibieron tratamiento con antidepresivos.

El screening de rutina en pacientes cardacos para depresin es una de las

maneras de poder mejorar la deteccin de depresin en esta poblacin.
La AHA recomienda que este screening se haga con 2-and 9 item Patient
Health Questionnaires (PHQ-2 y PHQ-9).

Ambas herramientas se enfocan frecuentemente en pacientes que padecen de

sntomas depresivos especficos: PHQ-2 se enfoca en animo depresivo y
anhedonia y en PHQ-9 se enfoca en los 9 criterios de Trastorno depresivo mayor

Se ha encontrado que el PHQ-9 es sensible y especfico para el diagnstico de

trastorno depresivo mayor, y se ha usado con xito en pacientes en unidades
cardiovasculares con buena aceptacin del personal mdico y de los
pacientes.

Ha surgido preocupacin porque muchos de los pacientes son diagnosticados

errneamente al no ser valorados por psiquiatra; adems esto evita evaluar
adecuadamente la costo efectividad de estos programas.

Manejo

Programas de rehabilitacin cardaca:

Ayudan a reducir las secuelas emocionales, psicosociales y fsicas del evento

cardaco estableciendo patrones de prevencin secundaria.

Los componentes clave de estos programas son: seguridad, educacin y

ejercicio.

Programas de ejercicio:

El ejercicio aerbico en grupo ha demostrado resultados similares a la

medicacin antidepresiva respecto a la reduccin de la depresin

Terapias:

Apoyo general: informacin general, consejos y seguridad percibida por parte

del personal mdico difcil de evaluar en estudios clnicos

Terapia cognitivo conductual: a los pacientes se les ensea a modificar los

pensamientos inadecuados, cambio en los comportamientos mal adaptativos
y a desarrollar habilidades para enfrentar con los sentimientos negativos.

Estudios muestran resultados variables, se ha visto que TCC reduce la

depresin en pacientes cardacos cuando se combina con otras estrategias
de manejo como medicamentos antidepresivos o ejercicio.

Psicoterapia interpersonal: no mejora la depresin (estudio CREATE)

+Tratamiento farmacolgico:
antidepresivos

Los medicamentos ms usados son los ISRS, ya que han demostrado

mejora en los pacientes cardacos deprimidos, particularmente aquellos
con depresin severa o recurrente.

Estudios aleatorizados mostraron mayor beneficio en pacientes con

historia de depresin mayor, el grupo control tambin mostro mejora
significativa de la depresin, teniendo en cuenta que muchos de los
pacientes cardacos tiene trastornos adaptativos con sntomas depresivos
que trastorno depresivo mayor. No hubo reduccin en los eventos
cardiovasculares tratando la depresin.

Importante valorar el riesgo-beneficio:

Uno de los principales riesgos que puede presentar el uso de medicacin
antidepresiva es el efecto que tienen en los potenciales de accin de los miocitos
(alargan), especialmente los antidepresivos tricclicos.

Arritmias y particularmente torsade de pointes

Importante tener en cuenta las interacciones medicamentosas que se pueden

dar especialmente con amiodarona, y parcialmente por metoprolol y carvedilol

ISRS son los ms seguros para estos pacientes, especialmente el escitalopram