Displasia Broncopulmonar

Displasia Broncopulmonar
Definicin y grados de severidad
Factores de riesgo:
Antes de nacer:
Despus de nacer
Fisiopatologa
Fenotipos
Tratamiento
Evolucin a largo plazo

Displasia Broncopulmonar
Definicin:
Es una enfermedad multifactorial, que se produce como
consecuencia de la exposicin del pulmn inmaduro del
prematuro
(probablemente predispuesto genticamente) a noxas
ambientales
(oxigeno, infecciones, barotrauma, volutrauma), que se
caracteriza por una
dependencia prolongada de oxgeno, junto con cambios clnicos,
Bancalari,
Chil Ped
gasomtricos y radiolgicos,
que Rev
reflejan
una2009
afeccin pulmonar
crnica.

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Definicin: requerimiento de O2 por ms de 28 das o a las 36 semanas de
edad.
Grados de severidad:
Leve: FiO2 0,21
Moderada: FiO2 < 0,3 (1/2 l)
Severa: FiO2 > 0.3 (1/2 l) , o CIPAP/VM
2000, National Institute of child Health and Human Developemend
workshop
Inconveniente de la definicin, es su base en otra definicin

no muy bien establecida: requerimiento de O2. (Incluso

puede ser por otra causa).

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Qu pasa con el mayor de 32 semanas al nacer:
DBP leve: sin necesidad de O2 a los 56 das o al alta.
DBP moderada: < l O2 a los 56 das o al alta.
DBP severa: > l de O2 y/o apoyo ventilatorio a los 56 das o al alta.

Jobe, Bancalari , Am J Resp. Critic Care Med 2001

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El diagnostico basado en requerimiento de O2 es muy

variable segn la definicin que se utilice
Bancalari, Semin Perinat 2006

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DBP clsica: secuela MH, en un prematuro + VM y O2

Northway (1967). Inflamacin, atelectasias, enfisema, fibrosis.
Corticoide materno
Surfactante
Ventilacin ms gentil
Avances tecnolgicos

DBP nueva : prematuro que nace en perodo canalicular y

desarrolla su pulmn fuera del tero.
Freno en alveolizacin y angiognesis
Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011

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Epidemiologa:
Es la enfermedad pulmonar crnica que con ms frecuencia
afecta al recin nacido de muy bajo peso.
de los RN < 1500 g presentan DBP
Disminucin de DBP del 4,3% por ao desde 1993 al 2006,
pero los costos y estada hospitalaria aumentaron.

Stroutup, Pediatrics 2010

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Epidemiologa
La incidencia de DBP es variable entre los
distintos centros neonatolgicos del pas.
Flucta entre un 20% y un 35% en los menores
de 1500g alcanzando un 60% en los menores de
1000g

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9500 lactantes con DBP categorizados en grados de severidad segn NIH.

El grupo de mayor riesgo es el menor de 25 sem.
Jobe, Curr Opin Ped, 2011

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Si bien el mayor predictor de DBP es la EG y VM al da 7
1300 RN de 23 a 27 sem a los 14 das de vida (reg nac US 2002-2004)

Pediatrics 2010

Laughon, Pediatrics 2009

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Que hace que un prematuro desarrolle DBP?
Antes de nacer:
Factores in tero
Susceptibilidad gentica
Despus de nacer
Oxigeno
VM
Sobrecarga de lquidos (ductus)
Infecciones
Epigentica

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Antes de nacer:
Factores in tero
Preclampsia: OR 18,7 para DBP
Coriammionitis: menor rta a surfactante, ms VM y DBP.
Been J Ped 2010

Colonizacin con ureaplasma (tto con azitro a la mam

no dio resultado)
Tabaquismo materno
Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011

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Antes de nacer
Susceptibilidad gentica

Polimorfismos de genes modificadores:

Relacionados con el asma
Codificacin de factores de crecimiento y citoquinas inflamatorios
Protenas del surfactante (ABCA3, y la B)
Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011

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Despus de nacer:
Hiperoxia: a nivel pulmonar
Formacin de radicales libres: oxidacin
Desencadena respuesta inflamatoria
Mecanismo epigentico

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Despus de nacer:
Hiperoxia:
Reanimar saturando ms 90% O2 lleva > VM y DBP. Se sugiere
reanimar con 30 a 50% Fio2, con el objetivo de alcanzar
saturaciones de 75% 1ros 5 min y 85% a los 10 min.
Vento, Pediatrics 2010

Saturar entre 85 y 89% hasta las 36 sem implic < ROP y DBP
y > mortalidad que saturar 91 a 95%
Carlo, NEJM, 2010

Sistema de entrega de FIO2 retroalimentado con una

saturacin indicada (CLIO)
Bancalari, Pediatrics 2011

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1300 nios de 24-27 semanas randomizados al nacer,
monitorizados hasta las 36 semanas

Carlo, NEJM, 2010

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Despus de nacer:
Cunto O2 usar?
BOOST II: Benefits of oxigen saturation target (UK y Australia).
Randomizaron prematuros para saturar entre 85 a 89 y 91 a 95.
Fue suspendido por aumento de mortalidad en el grupo de menor saturacin
En HTP se aconseja mantener sobre 93%
Probablemente menos O2 a menor edad, pero no menos de 91%
Mayor 36 sem mantener sobre 95%

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Despus de nacer:
Trauma de VM:
En animales la VM irrumpe la septacin alveolar y la angiognesis.
CIPAP no disminuye la mortalidad ni DBP, pero mejora la severidad
(das de ventilacin)
En Colonia, Alemania, colocan el surfactante en trquea por un SNG,
tienen < das de ventilacin y DBP
VAFO no hay beneficios sobre la VM.

Jobe, Curr Opin Ped, 2011

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Despus de nacer:
Ductus:
No se aconseja el uso profilactico de ibuprofeno, el 58% de los
ductus se cierra espontaneamente al 3er da y el ibuprofeno
aumenta las complicaciones renales y gastrointestinales.
Es igual la indometacina que el ibuprofeno.
El ibuprofeno no aumenta la DBP
El ductus es un indicador de severidad?
Cochran 2011
Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011

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Epigentica
Es la influencia del medio ambiente sobre la expresin del material
gentico.
Son modificaciones del ADN o protenas asociadas que intervienen
modificando el gen.

Ped Aller Inmunol and pulmonol, 2011

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Corioammionitis
Ureaplasma

Hiperoxia

Tabaquismo

Preeclampsia

Aumento citoquinas
y factores inflamatorios

Disminucin del VEGF

Pulmn en fase canalicular

Faltan antioxidantes

Lecho vascular hipoplsico

e irregularmente distribuido
Reduccin en la alveolizacin

Volutrauma

Ductus

Disminucin del
Factor de
crecimiento
fibroblstico

Factores genticos

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Fenotipos: generalmente superpuestos
Obstruccin de va area pequea
Hipertesin pulmonar: el ms severo, 40% mortalidad, el resto
mejora en 10 meses en promedio. Tiene un componente fijo y otro
con rta a O2.
Hipoplasia pulmonar: disminucin de volmenes pulmonares
La recuperacin va a depender de la posibilidad de catch up
alveolar los 2 primeros aos de vida

Curr Op Ped, 2011

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Tratamiento
No hay ningn tratamiento especialmente efectivo, por lo que se
deben focalizar esfuerzos en la prevencin.
Prevenir el parto prematuro
Corticoides maternos: reduce 50% mortalidad RN, pero no la DBP.
Surfactante reduce mortalidad de la DBP, pero no la incidencia de
DBP.
VM gentil: con el menor O2 y P posible. Hipercapnia permisiva
VM con modalidad volumen garantizado, disminuye la inflamacin.
Curr Op Ped, 2011

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Tratamiento
Vit A (5mil U IM 3 veces a la se mana) : interviene en la septacin
alveolar, antioxidante. Reduce la mortalidad, el requerimiento de O2 y la
DBP, sin daos demostrados. Queda por responder si IM o IV y si colocarlo
a la madre antes de que nazca el beb.
Xantinas (cafena): apneas del prematuro.
Tiene efecto diurtico y antiinflamatorio, disminuye el requerimiento de VM.
Administrada en forma preventiva (RN 500-1500 g) mejor resultados
neurosensoriales a los 18 a 21 meses y significativa reduccin de la
incidencia de DBP.
Bancalari, Rev Chil Ped, 2009
Cochrane 2008
Cochrane 2012
Curr Op Ped, 2011

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Tratamiento
Corticoides sistmicos:
Grier y Halliday, han calculado que por cada 100 nios que reciben
corticoides en forma precoz, la DBP se puede prevenir en 10, a expensas
de 6 nios con hemorragia gastrointestinal, 12 con parlisis cerebral y 14
con examen neurolgico anormal durante el seguimiento
Corticoides inhalados: no se han demostrado beneficios.
Se pueden utilizar, previo consentimiento informado, por perodos cortos (3
a 7 das) en RN despus de la tercera semana de vida, o en nios con DBP
para facilitar el retiro del ventilador.
La AAP no recomienda su administracin en prematuros con riesgo de DBP
Bancalari, Rev Chil Ped, 2009
Cochrane 2008
Cochrane 2012
Curr Op Ped, 2011

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Tratamiento
Oxido Ntrico:
En animales promueva el crecimiento pulmonar y disminuye la
inflamacin.
En humanos: de los 14 estudios randomizados y controlados
disponibles hasta el 2011, en menores de 34 sem no se observan
beneficios significativos, por lo que no se recomienda su uso rutinario.
Hay estudios en curso.
Es bien tolerado y efectivo para la HTP
NIH consensus, Pediatrics, feb 2012

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Tratamiento

Diurticos: muy utilizados, poca evidencia efectos beneficiosos y mucha

de efectos colaterales
No se aconseja el uso de Furosemida de rutina en prematuros con SDR.
Revisin Cochrane de 7 artculos (124 pacientes), que no demuestra
ningn cambio significativo relacionado con DBP y se observa una
tendencia hacia el aumento de mortalidad (RR 1,35, IC 95% 0,7-2,56).

Furosemida nebulizada mejora transitoriamente la mecnica pulmonar.

No se conoce su efecto a largo plazo.
HCT ms espironolactona: mejoran la mecnica pulmonar. Revisin
Cochrrane del 2011 concluye que la mayora de los estudios no
demuestran una respuesta clnica importante.
Clin in Perinat 2012

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Tratamiento
Aporte calrico adecuado: 140 a 180 cal/K, 45% HC, aportar Lpidos en
forma de TCM.
Tratamiento del RGE y descartar aspiracin
Evitar infecciones 2 1ros aos de vida:
Palivizumab: menores de 2 aos con DBP en tto dentro de los 6
meses previos a la estacin de VRS (AAP)
Capullo coqueluche e Influenza
Aislamiento y lavado de manos
No sala cuna
Prohibir tabaquismo y calefaccin contaminante
Atencin expedita y preferencial
Clin in Perinat 2012
Minsal 2009

Cul es el objetivo de la oxigenoterapia

domiciliaria?

Mantener saturaciones en y sobre 93-97%, en

nios con EPC y sin riesgo de retinopata del
prematuro, permite:
Disminuir el riesgo de muerte.
Mayor ganancia de peso.
Evita el desarrollo de HTP
Disminuye la RVA, aumenta la compliance, y
disminuye el w respiratorio (mantener Spo2
entre 94 y 96%)

Cul es el objetivo de la oxigenoterapia

domiciliaria?

Mantener saturaciones en y sobre 93-97%, en

nios con EPC y sin riesgo de retinopata del
prematuro, permite:
Disminuyen los episodios intermitentes de
hipoxemia
Mejora la arquitectura del sueo
Disminuye la readmisin hospitalaria
Disminuye el dao neurolgico
Mantener SpO2 en y sobre 95% durante la
oxigenoterapia domiciliaria

Cul es el objetivo de la oxigenoterapia

domiciliaria?

En nios con EPC, sin riesgo de ROP, se deben

evitar saturaciones < 92%, y debe mantenerse en
un rango de al menos 94-96% (rango de seguridad
para los momentos del sueo y alimentacin)

Ed 2002

Kotecha. Arch Dis Child Fetal Neonatal

Cul es el objetivo de la oxigenoterapia

domiciliaria?
Todo nio con EPC: persiste requerimientos de O2
a las 36 s
Estable durante 2 s (en cuanto a medicacin, apneas, y
requerimientos de O2) y condiciones adecuadas en la
casa
Generalmente se resuelve su situacin entre las
semanas 34 y 40
Oxgeno para saturar nunca menos de 90%, y al menos
95%
HTP ocurre en un umbral de 90% ( Weitzenblum. Eur
Respir J 2001)
Primhak,
in ms
Neonatology,
2003
Nios que saturan
< 90%Seminars
reingresan
frecuentemente
por ALTE (Illes, Arch Dis Child 1996)
Saturaciones menores de 92% se asocian con menor

Displasia Broncopulmonar
Tratamientos promisorios
Enzimas antioxidantes
intratraqueales: disminuyen la
inflamacin del O2 y VM y
disminuyen los episodios de BO en
el 1er ao de vida.
Inyeccin intratraqueal de clulas
madres: tiene buenos resultados en
animales. No se conoce el efecto a
largo plazo.

Curr Op Ped, 2011

Displasia Broncopulmonar
129 DBP% Colombia. % de rehospitalizacin los 1ros 2 aos

1er ao

2do ao
R Acua, SOLANEP 2012

Displasia Broncopulmonar
129 DBP% Colombia. Factores de riesgo para
rehospitalizacin los 1ros 2 aos de vida

R Acua, SOLANEP 2012

Displasia Broncopulmonar
DBP, rehospitalizaciones 1ros 3 aos en distintas cortes

Greenough, FNM 2012

Perez, APB 2004
Acua, RLNP 2012

Displasia Broncopulmonar
Factores de riesgo para sibilar en prematuros

Brouhton, Arch Dis Child 2007

Displasia Broncopulmonar
Evolucin a largo plazo
Estudio EPIcure: seguimiento de una corte de prematuros de 20 a 25
sem en 1995, durante 10 meses en Inglaterra.

EPIcure Arch Dis Child, 2008

Displasia Broncopulmonar
Evolucin a largo plazo
Igual proporcin de nios con O2 a las 36 sem (DBP) de RN de 23. 24
o 25 sem. A las 40 sem si hay diferencia.

Mediana de uso de O2 luego

de las 40 sem 2,5 meses.
P75 8,5 meses
Solo 2 reciban O2 a los 2,5
aos, parte del da.
3 traqueostoma.

EPIcure Arch Dis Child, 2008

Displasia Broncopulmonar
Evolucin a largo plazo
EPIcure AJRCCM, 2011
Espirometra pre y post broncodilatador a los 11 aos:
182 nios prematuros extremos y 161 RN trmino pareados
(< 25 sem)
71% (108) DBP
56% de los PE tenan espirometras anormales
27% tenan rta sig al B2
25% tenan diagnostico de asma (el doble que los RNT)
48% (81% DBP) de los asintomticos el ao previo, tenan
espirometra alterada

Displasia Broncopulmonar

EPIcure AJRCCM, 2011

Displasia Broncopulmonar

EPIcure AJRCCM, 2011

Displasia Broncopulmonar
Tos

Sibilanc
ias

B2

Corticoi
des

Geehoug 51
h 2005

42

20

10

Ukos
2007

27

20

14

EPICURE
2008

57

57

60

47

Pramana
2011

80

44

13

NR

% de sntomas y tto antiasmtico a los 2 aos de vida

Displasia Broncopulmonar
CRF en 1ros 2 aos de vida en la nueva DBP

Rta a B2 30% (47 nios)

Paknoury, Pediatrics 2010

May C, Arch Dis Child 2011

Displasia Broncopulmonar
Conclusiones
La DBP es la enfermedad pulmonar crnica que afecta ms
frecuentemente al RN prematuro.
Definir en base a 28 das o 36 sem de requerimiento de O2 tienen
distinta especificidad y sensibilidad. Acompaar con clnica y RX.
La nueva DBP, est dada por el desarrollo de un pulmn en etapa
canalicular que debe madurar y crecer fuera del tero.
Hay factores de riesgo ambientales antes y despus de nacer, que
actan por un mecanismo epigentico, lo que sumado a factores
genticos, hace ms probable el que un prematuro desarrolle DBP.

Displasia Broncopulmonar
Conclusiones
La intervencin ms eficaz es la prevencin: corticoide materno,
surfactante, ventilacin y oxigenacin gentil.
Una vez establecida, las nica herramientas teraputicas eficaces
son el O2, la correcta nutricin y evitar sobreinfecciones.
El 40% se rehospitalizan el 1er ao de vida.
Las consecuencias a largo pazo de la nueva DBP estn
demostradas hasta los 11 aos: mayor HRB, Obstruccin con
atrapamiento areo, la mayora sin rta B2.