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TERAPIA

ELECTROCONVULSIVA
versin modificada no autorizada de la original
III

INTRODUCCIN
La Terapia Electroconvulsiva (TEC) es el
tratamiento de mayor efectividad y rapidez
para trastornos mentales severos, en especial
de tipo afectivo.
Evidencias actuales establecen que promueve
la neurognesis y fortalece la viabilidad
neuronal.
Lisanby, Sarah H & Sackeim, Harold A.
New Developments in Convulsive Therapy for Major Depression
Epilepsy & Behavior 2, S68-S73, 2001

INTRODUCCIN
HISTORIA
Siglo XVI ~ Convulsiones mediante alcanfor
para el tratamiento de las psicosis.
Ladislas J. Von Meduna (1934) ~
Documenta el tratamiento eficaz de la
catatonia y otros sntomas esquizofrnicos
mediante la induccin farmacolgica de
convulsiones con Metrazol.

INTRODUCCIN
HISTORIA
Ugo Cerletti y Lucio
Bini ~ Aplican por
primera vez la TEC
en Roma (abril de
1938).

Ugo Cerletti (1887-1963)

INTRODUCCIN
HISTORIA
Abraham E. Bennett
sugiere el uso de
anestesia y relajantes
musculares.
1951 ~ Introduccin de
la succinilcolina.
En la actualidad, la TEC
se aplica en 50,000 a
100,000 pacientes al
ao en los Estados
Unidos.

INTRODUCCIN
HISTORIA
En 1990, la Asociacin
Psiquitrica
Americana
(APA) aprueba el uso de la
Terapia
Electroconvulsiva
(TEC) para el manejo de
trastornos psiquitricos. En
el ao 2001, se revisa
nuevamente la informacin
pertinente a la TEC, sin
hallarse
diferencias
en
cuanto
a
indicaciones,
tcnica, recomendaciones y
vigilancia.

PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOS
En
estado
basal,
las
neuronas
mantienen un potencial de membrana
de reposo (hiperpolarizacin)

El potencial de accin es una inversin


transitoria del potencial de membrana.

PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOS

En la TEC, mediante la
aplicacin de pulsos de
corriente alterna, se
provoca
una
crisis
convulsiva generalizada
de duracin limitada
en el cerebro.

PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOS

La amplitud, duracin, frecuencia y voltaje


del estmulo elctrico pueden ajustarse
dentro de un amplio rango para producir el
tipo deseado de convulsin generalizada.
Los instrumentos de TEC actuales son
aparatos de pulsos breves y ultrabreves
autorizados por la FDA. *

PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOS

La crisis convulsiva es de tipo tnicoclnico, inicindose con la contraccin


muscular de los maseteros, 15 a 20
segundos de contraccin tnica muscular
generalizada continuando con movimientos
clnicos que duran de segundos hasta ms
de un minuto.

PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOS
EFECTOS FISIOLGICOS DE LA TEC
Reacciones neuroendocrinas:
Liberacin de ACTH (pico plasmtico mximo a los 3 a 5
minutos, vuelta a la normalidad a los 45 minutos).
Incremento del cortisol plasmtico (mximo a los 30
minutos, retorno a la normalidad en 2 a 4 horas).
Incremento de adrenalina durante 1 minuto (15 veces del
valor basal), con retorno a la normalidad a los 10 minutos.
Incremento de noradrenalina hasta 3 veces el valor basal
en un minuto, con retorno a la normalidad en 20 minutos.
Incremento transitorio de la liberacin de glucagon.
Inhibicin de la secrecin de insulina mediada por la
glucosa.

PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOS
EFECTOS FISIOLGICOS DE LA TEC
Cambios cardiovasculares:
Fase Parasimptica o de tono vagal: Presencia de
arritmias
(asistolia
transitoria,
bradicardia,
contraccin ventricular prematura o extrasstole
ventricular) e hipotensin.
Fase
Simptica:
Presencia
de
arritmias
(taquicardia sinusal, taquicardia ventricular
y
contracciones ventriculares prematuras).

PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOS
EFECTOS FISIOLGICOS DE LA TEC
Cambios cardiovasculares:
Taquicardia sinusal variable (20 115% sobre la
frecuencia cardaca inicial)
La presin arterial, la frecuencia cardaca y las
arritmias disminuyen paralelamente a la cada de
las catecolaminas plasmticas.
Los ndices de consumo miocrdico y orgnico de
oxgeno aumentan y el retorno venoso disminuye
durante la convulsin.

PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOS
EFECTOS FISIOLGICOS DE LA TEC
Cambios cerebrovasculares:
Breve
perodo
de
vasoconstriccin
durante la aplicacin del estmulo.
Incremento sostenido del metabolismo y
flujo cerebral durante la convulsin.

PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOS
LEY DE OHM
E=IR o I=E/R
E ~ Voltaje
I ~ Corriente
R ~ Resistencia o Impedancia.

La intensidad o dosis elctrica se mide en


trminos de carga (miliamperios por
segundo o miliculombios) o energa (watios
por segundo o julios).

PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOS
MECANISMO DE ACCIN
Es necesario
generalizadas.

inducir

crisis

convulsivas

El reclutamiento de neuronas profundas


(como por ejemplo, de los ganglios basales
o el tlamo) es necesario para lograr el
efecto teraputico.

PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOS
MECANISMO DE ACCIN
Efectos sobre neurotransmisin:
Todos los sistemas de neurotransmisin son
afectados por la TEC.
Regulacin a la baja de receptores -adrenrgicos
y colinrgicos postsinpticos.
Regulacin
a
la
alta
de
receptores
serotoninrgicos postsinpiticos.
Regulacin de la unin de protenas G,
adenilciclasa y fosfolipasa C, as como de entrada
de calcio a las neuronas.

PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOS
MECANISMO DE ACCIN
Electroencefalograma (EEG):
Despus de la convulsin, el EEG muestra un periodo
de 60 a 90 segundos de supresin postictal.

Posteriormente, aparecen ondas delta y theta de


alto voltaje.
El EEG se normaliza a los 30 minutos.
El EEG interictal suele ser ms lento y de mayor
amplitud
La recuperacin de la morfologia del EEG previo al
tratamiento se presenta entre un mes y un ao
despus.

PRINCIPIOS ELECTROFISIOLGICOS
MECANISMO DE ACCIN
- Efectos neurofisiolgicos:
Aumento del flujo sanguneo cerebral
Aumento de la permeabilidad de la Barrera
Hematoenceflica.
Aumento
del
umbral
convulsivo
conforme
se
administran
tratamientos
subsecuentes.
( anticonvulsivante endgeno desconocido ?)
Acta como zeitgeber
Altera varios parmetros del sueo.

INDICACIONES PARA TEC


TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Modalidad teraputica ms rpida y eficaz.
De eleccin si:
Presenta sntomas severos y/o psicticos.
Tendencia suicida u homicida.
Sntomas intensos de estupor o agitacin.

70% de los pacientes que no responden a


medicacin pueden responder de forma
positiva a TEC ( 65% de remisin a cuatro
semanas )

INDICACIONES PARA TEC


TRASTORNO BIPOLAR
Mana severa, psictica, estuporosa.
Agitacin manaca.
Episodios depresivos
suicida, psicticos.
Episodios mixtos.

severos,

ideacin

INDICACIONES PARA TEC


ESQUIZOFRENIA
Ineficaz en sintomatologa crnica.
Indicada en casos de sntomas positivos intensos,
catatonia o con sntomas afectivos agregados.
El tratamiento es ms efectivo en combinacin con
medicacin antipsictica.

Chanpattana, Worrawat & Andrade, Chittaranjan


ECT for Treatment-Resistant Schizophrenia: A
Response from the Far East to the UK. NICE Report
Journal of ECT; Vol. 22, No. 1, March, 2006; p. 4-12
Braga, Raphael & Petrides, Georgios
"The Combined Use of Electroconvulsive Therapy
and Antipsychotics in Patients With Schizophrenia"
Journal of ECT; Vol. 21, No. 2, June, 2005; p. 75-83

INDICACIONES PARA TEC

Catatonia
Psicosis ictales
Sndrome Neurolptico maligno
Fenmeno on-off en Parkinson
Epilepsia intratable
Delirium sec. OH PCP LES
Disquinesia tarda?
Trastornos afectivos durante el embarazo

TEC EN PSICOGERIATRA
La edad avanzada se asocia con respuestas
favorables a la TEC.
A largo plazo, la TEC presenta menores costos
para la poblacin senil, disminuye el riesgo de
recadas y mejora la cognicin y el estado
funcional.
Ausencia de evidencia firme.

Van der Wurff; Stek; Hoogendijk & Beekman


"Electroconvulsive therapy for the depressed elderly (Review)"
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2.

DIRECTRICES CLNICAS
EVALUACIN PRETRATAMIENTO

Historia Clnica
Exploracin Fsica y Neurolgica
Valoracin Preanestsica y Cardiolgica
Laboratorios Generales
Electrocardigrama
Placa de Trax y de Columna Lumbosacra
Exploracin Dental en ancianos
Tomografa Computada o Resonancia Magntica de
Crneo en caso de sospechar lesin ocupante

DIRECTRICES CLNICAS
MEDICACIONES CONCOMITANTES
En general, se acepta el tratamiento
concomitante con antidepresivos y
neurolpticos
Se deben retirar los estabilizadores del
nimo y utilizar benzodiacepinas de accin
corta por efecto anticonvulsivante
El litio puede aumentar la incidencia de
delirio postictal y prolongar la duracin de la
convulsin.

DIRECTRICES CLNICAS
MEDICACIONES CONCOMITANTES
Clozapina y bupropin se asocian a la
aparicin de crisis convulsivas tardas.
La reserpina se ha asociado a compromiso
de
los
sistemas
cardiovascular
y
respiratorio.
La teofilina y aminofilina prolongan la
duracin del evento convulsivo.
Lidocana eleva el umbral convulsivo.

DIRECTRICES CLNICAS
ANESTESIA Y RELAJACION MUSCULAR
La
anestesia
proporciona
privacin
transitoria de la conciencia, minimiza los
efectos secundarios y permite la relajacin
muscular.
Ayuno, 6 horas previas
Medicamentos indispensables con mnimo
de agua.

DIRECTRICES CLNICAS
PAUTAS ANESTSICAS
Retirar
dentadura
postiza
o
cuerpos
extraos de la cavidad
oral.
Colocar va intravenosa.
Insertar protector bucal.
Administrar oxgeno al
100% a razn de 5
lts/min durante todo el
procedimiento hasta que
se supera el tiempo de
apnea.

DIRECTRICES CLNICAS
ANTICOLINRGICOS MUSCARNICOS

Se administran antes de la TEC para


disminuir
las
secreciones
orales
y
respiratorias, prevenir asistolia y bradicardia
a menos que la frecuencia
cardaca en
reposo sea mayor a 90 lpm

DIRECTRICES CLNICAS
ANTICOLINRGICOS MUSCARNICOS
Atropina
Dosis:
0.3 a 0.6 mg IM o SC 30 a 60 minutos antes de la
anestesia
0.4 a 1 mg IV 2 a 3 minutos antes de la
administracin del anestsico.

DIRECTRICES CLNICAS
ANESTSICOS GENERALES:
- Metohexital
Breve duracin.
Baja asociacin a arritmias postictales
0.75 a 1 mg/kg IV en bolo
No disponible en Mxico

No disponible en Mxico

DIRECTRICES CLNICAS
ANESTSICOS GENERALES
Tiopental sdico
1 a 3 mg/kg IV
Puede aumentar el umbral convulsivo
disminuyendo la duracin de la crisis
convulsiva.

DIRECTRICES CLNICAS
ANESTESICOS GENERALES

Propofol
0.5 A 3.5 mg/kg IV
Tiende a reducir la presin arterial.
Puede acortar la duracin de la convulsin.

DIRECTRICES CLNICAS
ANESTSICOS GENERALES
Etomidato (Hypnomidate)

Es un agente hipntico potente no barbitrico.


Accin ultrabreve.
No posee propiedades analgsicas.
Produce mioclonas y no eleva el umbral
convulsivo
til en pacientes ancianos (con la edad se eleva el
umbral convulsivo).
0.15 a 0.3 mg/kg IV

DIRECTRICES CLNICAS
RELAJANTES MUSCULARES
Se utilizan para disminuir el riesgo de
fracturas
seas
u
otras
lesiones
musculoesquelticas por la actividad motora
de la convulsin.
Para tener una evidencia clnica de la
convulsin se infla un manguito en una de
las extremidades a presin superior a la
arterial sistlica antes de la administracin
del relajante muscular.

DIRECTRICES CLNICAS
RELAJANTES MUSCULARES
Succinilcolina
Agente bloqueante despolarizante de accin
ultrarrpida.
0.5 a 1.0 mg/kg en bolo o goteo IV.
Su accin se manifiesta por la presencia de
fasciculaciones musculares que progresan en
direccin rostrocaudal.

DIRECTRICES CLNICAS
RELAJANTES MUSCULARES
Tubocurare
3 mgs IV

Atracurium
0.5 a 1.0 mg/kg IV
Se utilizan en casos de deficiencia conocida de
pseudocolinesterasa.

COLOCACIN DE ELECTRODOS
La TEC puede aplicarse con los electrodos
colocados bilateral o unilateralmente.
En general, la colocacin bilateral suele
producir una respuesta ms rpida?
La colocacin unilateral produce menos
efectos adversos cognitivos.
Estas diferencias se igualan a los dos meses
de tratamiento.

COLOCACIN DE ELECTRODOS

COLOCACIN DE ELECTRODOS

BILATERAL
Los electrodos se colocan
sobre cada uno de los
hemisferios cerebrales.
La localizacin tradicional
es bifrontotemporal.

COLOCACIN DE ELECTRODOS

UNILATERAL
Los electrodos se sitan
sobre el hemisferio no
dominante.
Uno es frontotemporal y
el otro centroparietal (a
un lado del vrtex).

COLOCACIN DE ELECTRODOS
Se ha observado que los
bilaterales son ms efectivos.

estmulos

Los estmulos supraumbrales unilaterales


no presentan diferencias significativas con
respecto a los bilaterales.
Sackeim, Harold A; Prudic Joan; Et al.
A prospective, randomized, double-blind comparison of bilateral and right unilateral ECT at different stimulus
intensities
Arch Gen Psychiatry. Vol 51, May 2000, p. 425-434

COLOCACIN DE ELECTRODOS
TASA DE RESPUESTA A TEC
73% unilateral ultrabreve
65% bilateral breve
59% unilateral breve
35% bilateral ultrabreve
Menor dficit cognitivo con
unilateral ( p< .001 )

ultrabreve

Sackeim, Harold A; Prudic Joan; Et al.


Effects of pulse width and electrode placement on the efficacy and cognitive effects of electroconvulsive therapy
Brain Stimulation (2008) 1,71-834

ESTIMULACIN ELCTRICA
Las mquinas de TEC
modernas
utilizan
pulsos de amplitud
de 0.3 a 2 mseg, a
una frecuencia de 20
a 120 pulsos por
segundo,
durante
0.75 a 8 seg

THYMATRON DSG

ESTIMULACIN ELCTRICA
Existe debate en la literatura acerca de
si es preferible una dosis mnima
moderada (1.5 veces) o ampliamente (6
veces)
por
encima
del
umbral
convulsivo.
Se ha considerado que las dosis altas se
asocian a mayor efectividad, pero con
mayores efectos cognoscitivos.

ESTIMULACIN ELCTRICA
CONVULSIONES INDUCIDAS
El primer signo de respuesta convulsiva es
la contraccin de maseteros, la extensin
plantar o flexin palmar, durante 10 a 20
segundos En el EEG, aparece actividad de
polipuntas con alta frecuencia.
Seguido de movimientos clnicos aparentes
en pie o mano. En el EEG aparecen
complejos
punta-onda,
que
persisten
aunque hayan acabado los movimientos
clnicos.

ESTIMULACIN ELCTRICA
MONITORIZACIN
Evidencia Clnica
Evidencia Electroencefalogrfica
Evidencia Electromiogrfica
Para que la convulsin sea efectiva debe durar un
mnimo de 25 segundos.*
Debe ser suspendida a los 2 minutos.

ESTIMULACIN ELCTRICA
MONITORIZACIN
Evidencia Electroencefalogrfica

ESTIMULACIN ELCTRICA
Convulsin prolongada: mayor a 180
seg. Se utilizan 2 a 4 mg de midazolam
IV.
En raras ocasiones se requiere intubacin
endotraqueal.

Convulsiones tardas: Aparecen despus


de terminada la convulsin inducida.

Nmero de sesiones
Se aplican dos a tres tratamientos por
semana.
La respuesta se observa entre el 6 y 8
tratamientos.
Nmero de tratamientos por padecimiento.
-Depresin 6 a 12
-Mana 8 a 20
-Esquizofrenia resistente 15
-Catatonia o delirium 1 a 4

NMERO DE SESIONES
MANTENIMIENTO
La TEC induce tanto respuesta como
remisin, pero no previene recadas.
Se utiliza cuando los pacientes presentan
recadas frecuentes o baja tolerancia a los
frmacos.
La frecuencia no est estandarizada.
Se considera que la TEC favorece la accin
de los frmacos.

EVENTOS ADVERSOS
CONTRAINDICACIONES
Hipertensin endocraneana

MORTALIDAD
0.002% para el tratamiento.
0.01% para cada paciente.
Suele asociarse a complicaciones
cardiovasculares.

EVENTOS ADVERSOS
SOBRE SNC
Cefalea
Confusin
10% de los pacientes hasta 30 minutos despus
la convulsin

Delirium
Puede presentarse en las primeras sesiones
Ms frecuente en pacientes con condiciones
neurolgicas comrbidas
Ms frecuente con aplicaciones bilaterales

EVENTOS ADVERSOS
MEMORIA
Es el ms frecuente (75% de los pacientes)
La mayor parte de los pacientes regresan al estado
inicial cognoscitivo en un lapso de 6 meses.
Se han descrito alteraciones persistentes de
memoria.
El deterioro de la memoria es ms frecuentemente
reportado por pacientes que no presentan mejora
clnica con la TEC.

MTODOS DERIVADOS
ESTIMULACIN
MAGNTICA
TRANSCRANEANA
REPETITIVA (EMTr)
Los
estudios
prospectivos
han
demostrado
la
superioridad de la TEC
en
el
manejo
del
Trastorno
Depresivo
Mayor a corto plazo
Eranti, Savitha; Mogg, Andrew; Pluck, Graham; et. Al.
A Randomized, Controlled Trial With 6-Month Follow-Up of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation
and Electroconvulsive Therapy for Severe Depression
American Journal of Psychiatry, Vol. 164, No. 1,, 2007, p. 73-81

APARATOS DE EMTr

MTODOS DERIVADOS
ESTIMULACIN DEL
NERVIO VAGO
Se
han
reportado
tasas de respuesta y
remisin a un ao del
55
y
27%
respectivamente
en
grupos reducidos con
Trastorno
Depresivo
Mayor Resistente.
Corcoran, Ciaran; Thomas, Philip; Phillips, Jack & O'Keane, Veronica
Vagus nerve stimulation in chronic treatment-resistant depression
British Journal of Psychiatry, Vol. 189, 2006, p. 282-283

METODOS DERIVADOS
ESTIMULACION CEREBRAL
PROFUNDA.
-requiere un procedimiento
neuroquirrgico

GENERADOR DE PULSOS

Estimulacin elctrica
transdrmica

CONCLUSIONES
Se asocia a una mejora en la calidad de vida y
funcionamiento, en un corto plazo (2 a 4
semanas).
El aumento de funcionalidad se asocia a
mejora cognitiva y el aumento en la calidad
de vida se asocia a mejora afectiva.

McCall, Vaughn; Dunn, Aaron; Rosenquist, Peter


"Quality of life and function after electroconvulsive therapy"
British Journal of Psychiatry; Vol. 185, 2004; p. 405-409