ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR:

PATOLOGA VASCULAR DE LA MDULA

ESPINAL Y ENFERMEDAD DE LAS VENAS
Y LOS SENOS CEREBRALES
Pabel Gabrel Vasquez Valenzuela
Medico Neurlogo
Hospital Nacional Arzobisspo Loayza
Marzo 2015

ENFERMEDAD DE LAS VENAS Y

LOS SENOS CEREBRALES:
TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL

Epidemiologia y Factores de riesgo

Diagnstico Clnico
Imgenes en el diagnostico
Manejo y tratamiento
Recomendaciones

EPIDEMIOLOGIA Y
FACTORES DE RIESGO
TVC es un poco comn y frecuentemente no reconocido tipo de Ictus.
Afecta alrededor de 5/milln anualmente y constituye de 0,5-1% de
todos los Ictus.
Usualmente individuos jvenes
78% en personas < 50 aos
Ms comn en mujeres (75%)

EPIDEMIOLOGIA Y
FACTORES DE RIESGO
Ningn estudio basada en poblacin ha reportado la
incidencia de TVC.
En una serie de HIC en jvenes, TVC explica el 5% de
todos los casos,
Los factores de riesgo son divididos en: Adquiridos
(ciruga, trauma, embarazo, pur perdi, sndrome
antifosfolipidico, cncer, hormonas exgenas, etc);
Genticas (Trombofilia inherente)

EPIDEMIOLOGIA Y
FACTORES DE RIESGO

DIAGNOSTICO CLINICO
El diagnostico esta basado en la sospecha clnica y la confirmacin
por imgenes
La cefalea es el sntoma ms comn en TVC, y se presenta en el
90% de pacientes del ISCVT, tpicamente difusa y que progresa en
severidad en das a semanas.
Cefalea aislada sin hallazgos neurologicos focales o papiledema
ocurre hasta en 25% de pacientes con TVC.
Convulsiones focales o generalizadas ocurren en alrededor 40% de
pacientes

IMGENES EN EL
DIAGNOSTICO
Pueden ser divids en 2 categoras: modalidades no
invasoras y modalidades invasoras
El objetivo es identificar el defecto de relleno dentro de
la vena o seno venoso y determinar los cambios
parenquimales y vasculares asociados con esta
condicin mdica.
En general, la RMN es mas sensible en la deteccin de
TVC que la TAC.

DISTRIBUCIN DE TVC

TAC SIN CONTRASTE

La TAC es ampliamente usada como estudio
de imgenes en pacientes que presenta
nuevos sntomas neurologicos.
La TAC sin contraste frecuentemente es
normal, pero puede demostrar hallazgos
sugerentes de TVC.
En signo primario de TVC aguda en una TAC
sin contraste es la hiperdensidad de las
venas y/o senos durales (1/3 de pacientes).

Los principales signos tempranos de TVC en la RMN

no contrastada es la combinacin de ausencia de una
seal de vaco ( hipointensidad en T2 sugestivo de un
trombo) y la intensidad de seal de los senos.
Las seales de trombo en la RMN varan de acuerdo
al tiempo de la imagen en relacin al inicio de la
formacin del trombo.

RMN Y VENORMN
Los principales signos tempranos de TVC en la RMN
no contrastada es la combinacin de ausencia de una
seal de vaco ( hipointensidad en T2 sugestivo de un
trombo) y la intensidad de seal de los senos.
Las seales de trombo en la RMN varan de acuerdo
al tiempo de la imagen en relacin al inicio de la
formacin del trombo.

IMGENES EN EL
DIAGNOSTICO

FACTORES DE RIESGO
ASOCIADOS A POBRE EVOLUCION
Edad
Hombre
Infeccin del Sistema Nervioso Central
Neoplasia de fondo
Thrombosis del sistema venoso profundo
Hemorragia intracraneal en la admisin
Escala de Coma de Glasgow <9
Trastorno en el estado Menta

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

RECOMENDACIONES

RECOMENDACIONES
En pacientes con sospecha de TVC, estudios
sanguneos de rutina que incluyen Hemograma
completo, bioqumico, TP y TTP deben ser realizados
(Clase I, nivel de evidencia C).
Screening para potenciales condiciones
protromboticas que pueden predisponer TVC es
recomendada en la evaluacin clnica inicial (Clase I,
nivel de evidencia C)

RECOMENDACIONES

Un nivel normal del dimero D puede ser considerado

de ayuda para identificar pacientes con baja
probabilidad de TVC. Si hay fuerte sospecha clnica de
TVC, un nivel normal dimero D no debe excluir futura
evaluacin (Clase IIb, nivel de evidencia B)

RECOMENDACIONES

En pacientes con evidencia clnica de Hipertensin

endocraneana idiopatica, imgenes del sistema
venoso cerebral es recomendado para excluir TVC
(Clase I, nivel de evidencia C)
En pacientes con cefalea asociada a hallazgos atpicos
imgenes del sistema venoso cerebral es razonable
para excluir TVC (Clase IIa, nivel de evidencia C)

RECOMENDACIONES
Un resultado negativo de TAC o RMN no excluye TVC. Un estudio
venografico debe ser realizado en sospecha de TVC si la TAC o RMN es
negativa, o para definir la extensin de la TVC, si la TAC o RMN
sugieren TVC (Clase I, nivel de evidencia C)
La angiografia cerebral puede ser til en pacientes con venografias por
TAC o RMN inconclusas, en quien la sospecha de TVC permanezca alta
(Clase IIa, nivel de evidencia C)
Un seguimiento con venografia (TAC o RMN) a los 3-6 meses de
realizado el diagnostico es razonable para evaluar la recanalizacion de
los vasos ocluidos en pacientes estables (Clase IIa, nivel de evidencia C)

RECOMENDACIONES
En pacientes con TVC, una crisis motora con lesiones
parenquimales, inici precoz de drogas antiepilepticas
por una duracin definida es recomendadada para
prevenir futuras convulsiones (Clase I, nivel de evidencia
B).
En pacientes con TVC e incremento de la PIC, monitoreo
de perdida progresiva visual es recomendado, y cuando
esto es observado, la elevacin de la PIC debe ser
urgentemente tratado.(Clase I, nivel de evidencia C)

RECOMENDACIONES

En pacientes con TVC, anticoagulacion inicial

(Heparina o Heparina de bajo peso molecular) con
dosis anticoagulantes es razonable, seguido por
antagonistas Vitamina K en presencia de HIC (Clase
IIa, nivel de evidencia B)

RECOMENDACIONES

En pacientes con TVC, medicacin esteroides no es

recomendada, incluso en presencia de lesiones
parenquimales cerebrales, a menos que sea necesario
por otra enfermedad (Clase III, nivel de evidencia B)
En ausencia de crisis, el uso rutinario de drogas
antiepilepticas en pacientes con TVC no es
recomendado (Clase III, nivel de evidencia C)

RECOMENDACIONES
Para mujeres con TVC durante el embarazo, LMWH en dosis
anticoagulantes debe ser continuado durante el embarazo, y LMWH o
antagonistas Vitamina K con un INR de 2 a 3 debe ser continuado por lo
menos 6 meses postparto (Clase I, nivel de evidencia C)
Es razonable orientar a las mujeres con historia previa de TVC que un
futuro embarazo no esta contraindicado. Investigacin para establecer la
etiologa, una consulta con hematologo y/o especialista en medicina fetal
materna es razonable (Clase IIa, nivel de evidencia B)
Para mujeres , con historia previa de TVC, profilaxis con LMWH durante
futuro embarazo y periodo postparto es recomendado (Clase IIa, nivel de
evidencia C)

RECOMENDACIONES
Neonatos comprenden 43% de pacientes pediatra os
con TVC.
Desrdenes protromboticas se encuentran entre 33-66
% de TVC pediatrica y neonatal y son frecuentemente
presentes en presencia de otros factores de riesgo para
TVC.
Ningn ensayo clnico randomizado ha sido realizado
en TVC pediatrico.

ENFERMEDAD VASCULAR
DE LA MDULA ESPINAL

ANATOMA VASCULAR DE
LA MDULA ESPINAL

La medula es irrigada por 3 arterias : la arteria espinal

anterior y 2 pequeas arterias espinales posteriores

ARTERIA ESPINAL
ANTERIOR
La arteria espinal anterior irriga las regiones anteriores,
centrales y laterales de la mdula espinal, que corresponde a
los 2/3 anteriores.
Se origina de las arterias vertebrales intradurales.
Es mas gruesa a nivel cervical y lumbar (1 mm) y mas
delgada a nivel dorsal (0,5 mm).
A nivel dorsolumbar es nutrida por la arteria de
Adamkiewicz (arteria ridculas maga)

ARTERIA ESPINAL
POSTERIOR
Las arteria espinales posteriores irriga el cuerno posterior y
las columnas posteriores, son arterias pares.
Se origina en la porcin anterior intradural de las arterias
vertebrales
Su calibre es uniforme y mas delgada que la arteria espinal
anterior.
Existen comunicaciones posteriores entre las arterias
espinales posteriores, mas no con la arteria espinal anterior.

SISTEMA VENOSO

Consiste de venas intramedulares orientada

radialmente que drenan en las venas espinales
anteriores y posteriores.
Existen de 10 a 20 venas radiculopiales y
radiculomedulares que reciben irrigacin de las venas
espinales posteriores y anteriores respectivamente y
drenan en el plexo venoso epidural.

PATOLOGAS
VASCULARES
Infarto medular espinal.
Fstula arteriovenosa dural espinal.
MAV Intramedulares.
Angioma cavernoso.
Vasculitis
Hematoma epidural

INFARTO MEDULAR

GENERALIDADES
Representa el 1% de todos los Ictus y el
5-8% de todas las mielopatias agudas.
Puede tener mltiples causas, siendo la
ciruga aortica la ms comn.
La parapljica por infarto medular es la
complicacin neurologica ms
frecuente despus de la reparacin de
un aneurisma torcico, sea por ciruga
abierta o endovascular.

GENERALIDADES

Los casos de Infarto medular no relacionados a

intervencin quirrgica suelen permanecer
criptogenicos, el ms frecuente de ellos es la embolia
fibrocartilaginosa representando el 5% de casos
El pico de incidencia se encuentra entre la sexta y
sptima dcada, siendo los casos post-operatorios los
ms frecuentes.

CLINICA
Debilidad muscular flcida por debajo de la lesin (paraplejia o cuadriplejia).
Anestesia o hipo esttica al dolor y la temperatura por debajo de la lesion
Retencin urinaria (vejiga atonica)
Estreimiento (ileo paralitico).
Arreflexia por debajo de la lesin.
Preservacin de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria (usualmente)
Dolor de espalda y radicular a nivel de la lesin
Falla respiratoria (en casos de infarto medular cervical)

CLINICA

La debilidad suele instalarse sbitamente,

progresando a mxima debilidad en horas en casos
relacionados a embolismo fibrocartilaginoso.
Las ms comn localizacin es la region toracica
inferior y el nivel sensitivo encontrado ms frecuente
es T10.

SNDROMES VASCULARES
RAROS
Infarto del territorio de la arterial espinal posterior
Infarto del cordn transverso
Oclusion dela arteria sulcomisural que genera el
Sindrone de Brown-Sequard.
Infarto centroespinal

DIAGNOSTICO

La RMN es el estudio de eleccin cuando se sospecha de Infarto Medular

En los cortes sagitales del FLAIR se observa una seal hiperintensa como
lapicero, y en los cortes axiales la apariencia de ojo de bho.

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Hematoma epidural: TAC y/o AngioEM
Diseccin de arteria cervical:AngioTEM de vasos
cervicales
Mielopatias inflamatorias o infecciosas: Estudio de
LCR, Dosaje de B12 y homocisteina, marcadores
sericos de inflamacin sistemica o vasculitis, NMO
IgG, anticuerpos paraneoplasicos, sangre perifrica y
estudios para estados hipercoagulables.

TRATAMIENTO
Mejorar la perfusion medular a travs del flujo colateral,
combinando el aumento hemodinamico y el drenaje lumbar.
Drenaje lumbar, hipotermia y evitar la hipotension son
estrategias son usadas durante la cirugia de aneurisma
aortico.
Terapias de recanalizacion no han sido evaluados, existen
reportes de trombolisis EV, pero este tratamiento esta
contraindicado en pacientes con diseccin aortica y en el
periodo postoperatorio inmediato.

TRATAMIENTO
Evitar la hipoglicemia, tratar la hiperglicemia moderada a
severa, mantener la normotermia son objetivos razonables.
El uso de corticoesteroides no es recomendado a menos que
presente vasculitis.
Al igual que los pacientes con injuria medular, presentan alto
riesgo de complicaciones sistemicas secundarias:
tromboembolismo, urosepsis, lceras de presion y neumona
de aspiracin, las cuales deben ser evitadas y tratadas
oportunamente.

FSTULA ARTERIOVENOSA
DURAL ESPINAL

GENERALIDADES
Son conexiones directas anormales entre venas y
arterias radiculomedulares.
Producen shunt de sangre arterial generando
congestin venosa, hipertensin venosa y
consecuentemente mielopatias progresiva.
Representan ms del 70% de MAV espinales, son
anomalas adquiridas y son ms frecuentes en
hombres.

GENERALIDADES
El pico de incidencia se encuentra entre la sexta y
sptima dcada de la vida.
Se localiza ms frecuentemente a nivel de la region
toracica inferior y lumbar superior.
La hipertensin venosa generada afecta la mdula por
debajo del nivel de la fstula.

CLASIFICACIN DE LAS
MAV ESPINALES

CLINICA
Debilidad en miembros inferiores (asimtrica)
Claudicacin al ejercicio
Sensibilidad disminuida en piernas (todas las modalidades)
Dolor de espalda y radicular
Parestesias y disestesias en piernas (algunas veces ascendentes)
Hipoestesia perineal
Disfuncin erctil
Incontinencia fecal o constipacion

DIAGNOSTICO
La RMN es el estudio de eleccin, pero la
sospecha clnica es esencial
En los cortes sagitales del FLAIR se observa
una seal extensa hiperintensa por edema o
isquemia medular producida por hipertensin
venosa.
Los vasos perimedulares tortuosos y dilatados
pueden verse como vacos de seal.
La captacin de contraste en forma difusa a
nivel medular no es infrecuente.

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Estenosis de canal
Neuropatai perifrica
Radiculopatia
Tumores de la mdula espinal
Ms raramente : Sndrome de Guillain Barre, ELA, Enfermedad
vascular periferica
El diagnostico es diferido entre 11 a24 meses.

TRATAMIENTO

Desconexin quirrgica del drenaje venoso es el

tratamiento definitivo, siendo la embolizacion
endovascular una alternativa valida

TRATAMIENTO

Desconexin quirrgica del drenaje venoso es el tratamiento definitivo,

siendo la embolizacion endovascular una alternativa valida

MAV INTRAMEDULARES

GENERALIDADES
Constituyen el 30% de las MAV espinales
Se localiza en el parenquima de la mdula y es alimentada
por brazos de la arterias espinales anterior y posterior.
Por ser shunt de alto flujo se observan aneurisma en
arterias de alimentacin e intranidales el el 40% de casos.
Se localizan en la region toracica y lumbar

CLINICA

No tienen predileccin de gnero, afectando a nios y

adultos jvenes, siendo su pico de incidencia la
tercera y cuarta dcada.
La ms comn presentacin es la hemorragia
intramedular o subaracnoidea, causando dolor de
espalda y radicular asociado a una mielopatias aguda

DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO

En la RMN se observan vacos de seal intramedular

de las venas dilatadas. tambin se puede observar
hemorragias y edema local.
El tratamiento requiere la combinacin de
embolizacion endovascular y ciruga abierta.

MUCHAS GRACIAS