Complicaciones

ERC

Complicaciones ERC
1. Sobrecarga de volumen
2. Hiperkalemia
3. Acidosis metablica
4. Hiperfosfatemia
5. Osteodistrofia renal
6. Hipertensin
7. Anemia
8. Dislipidemia

Trastornos del pH
en ERC

Homeostasis: Mecanismo Renal

Enfermedad Renal Crnica (ERC)

Atrofia simple y numrica del rin.
VFG<60 ml/min o lesin renal mantenida por sobre 3 meses.
Dentro de las 3 causas ms frecuentes de acidosis metablica.

ERC: Acidosis Metablica

Normalmente, se excretan 40-60 mmol/Da de H+ x va renal. Cantidad
representable como cido titulable o NH4+.
Acidosis metablica por excrecin disminuida de H+ y produccin ineficiente
de NH3.
Cada de bicarbonatemia a 12-20 meq/L.

Consecuencias de la acidosis
metablica crnica

ERC: Acidosis Metablica

Efectos:
Respiracin de Kussmaul
Vasodilatacin perifrica y venoconstriccin central.
Tendencia a edema pulmonar
Sistema Nervioso Deprimido (Cefalalgia, Letargo, estupor, coma)
Intolerancia a la glucosa.

ERC: Acidosis Metablica

Se debe medir:
Gases arteriales
Electrolitos plasmticos
Calcular anin GAP

ERC: Acidosis Metablica

Tratamiento:
La meta es HCO3- >22mEq/L
Bicarbonato de Sodio 0.5-1 mEq/kg por da.
Evaluar otras alteraciones relacionadas.

Alteracin seo
mineral ERC

Alteracin seo mineral-ERC

Anormalidades de calcio, fosforo, paratohormona o metabolismo de vitamina
D.
Alteraciones en el remodelado, mineralizacin, volumen, crecimiento o
fragilidad sea.
Calcificaciones vasculares o en otros tejidos blandos.

Signos y sntomas principales

Hipocalcemia
Hiperfosfemia
Hiperparatiroidismo secundario.
Disminucin de al absorcin intestinal de Calcio
Alteracin metabolismo vitamina D
Enfermedad sea
Calcificacin de tejidos blandos.
Manejo renal alterado de fosforo, calcio y magnesio.
Prurito
Miopata proximal.
Ulceracin de la piel y necrosis de tejidos blandos.

Progresin y diagnostico
Hiperparatiroidismo - reduccin de Vit D.
Etapa 3 de ERC ( VFG 60-30 ml/min)

Hiperfosfemia Hipocalcemia
Etapa 4 ERC ( VFG 20-30 ml/min)

Medir niveles plasmticos de Ca, P, PTH en TODO paciente con VFG <60
ml/min

Manejo
Esquema segn VFG y valores de P y PTH
ERC etapa 3 4, medicin anual y trimestral.
P entre 2,7 a 4,6 mg/dl
PTH 35 70 pg/ml (etapa 3) y 70 110 (etapa 4) pg/ml

ERC etapa 5.

Medicin mensual

P entre 3.5 a 5.5 mg/dl

PTH 150 300 pg/ml

Manejo
Restriccin de Fosforo.
Dieta entre 800 1000 mg/dia de fosforo y debe ajustarse el
requerimiento proteico si P> valores meta.

Quelantes de Fosforo.
Cuando la dieta no logra controlar los niveles de fosforo.
No deben usarse en presencia de hipercalcemia y/o PTH > 300
No deben aportar mas de 1,5 mg/dia de calcio elemental.
Acetato y Carbonato de calcio (Phoslo 667mg)
Quelantes sin calcio (Sevelamer 800 mg)
Hidrxido de aluminio ( alta eficacia / alta tasa de efectos secundarios)

Terapia con Vit D

Vitamina D activada ( calcitriol ( Rocaltrol 0.25 0.5 g), alfacalcitriol)
Indicada cuando PTH > niveles meta para etapa ERC
Ca < 9,5mg% , P > 7mg%
Requiere monitorizacin,.

Anemia :ERC

Anemia
oLa anemia asociada a la ERC habitualmente es normoctica y normocrmica
o Esta anemia ( enfermedad crnica) se explica por:
1. con una disminucin de la produccin de eritropoyetina por la clulas
peritubulares
2.

baja respuesta de la mdula sea

3.

produccin aumentada de hepcidina

4. disminucin de la disponibilidad de hierro para la eritropoyesis

Anemia
oLa anemia se va haciendo ms frecuente a partir de una VFG <60
mL/min por 1.73 m2, especialmente en diabticos.
oSe recomienda el estudio de la anemia en la ERC:
I.

Cuando la cifra de Hb sea <11g/dl en mujeres premenopusicas y

pacientes prepberes.

II.

Cuando la cifra de Hb sea <12g/dl en hombres adultos y mujeres

postmenopusicas.

o. Exmenes de laboratorio a solicitar : Hemograma, reticulocitos y cintica

del fierro.

Anemia : manejo
Administracin de fierro oral o endovenoso.
Administracin Eritropoyetina endovenosa o agentes estimulantes de la
eritropoyesis
Transfusin GR
Metas teraputicas :
I.

Hb entre 10- 11,5 g/dl

Administracin fierro
Indicaciones de tratamiento con Fe (una vez descartadas otras causas de ferropenia):
Fe v.o: con ferritina < 100 ng/ml
Fe i.v.: si ferritina < 100 ng/ml e intolerancia a Fe v.o., - cuando la Hb < 11 g/dl.
En pacientes ERC predilisis y dilisis peritoneal: Hierro oral
En pacientes en hemodilisis: Hierro endovenoso
Pauta de administracin de Fe oral (v/o).
Adultos:200mg/da
Nios:2-3 mg/Kg/da
Pauta administracin Fierro EV
administra una infusin de 500-1000mg de hierro dextrano o
carboximaltosa i/v, repitindose las veces que sea necesario segn parmetros frricos.

Administracin EPO
Indicacin :
Pacientes con ferritina 100 ng/ml que persisten con Hb menos de 11 g/dl.
Pacientes DM sin antecedentes de AVE con Hb menor de 10 g / dl
La dosis se administra segn los requerimientos del paciente, tpicamente,
oscila entre 50-150 UI/kg por semana.
Se debe medir Hb cada dos semanas hasta alcanzar nivel deseado. Luego se
da una dosis de mantencin y se mide la hemoglobina mensualmente.

Resistencia EPO
Infeccin - inflamacin.
Prdida sangunea crnica.
Ostetis fibrosa.
Intoxicacin alumnica.
Hemoglobinopatas.
Dficit de acido flico o vitamina B12.
Mieloma mltiple.
Desnutricin.
Hemlisis.

Resistencia EPO
Pueden administrarse:
1.

Carnitina

2.

Andrgenos.

3.

Aumentar la dosis de dilisis (si es el caso).

Transfusin GR
1. En pacientes con sndrome funcional anmico.
2. En pacientes resistentes a EPO con prdidas sanguneas crnicas

Trastornos del K+

Trastornos del K+
ERC Baja capacidad excrecin K+ proporcional a descenso VFG
Mecanismos Compensadores Aldosterona y Excrecin Intestinal K+ (Hasta VFG 10 ml/min)
Hiperkalemia:
Rango normal : 3,6-5,5 mEq/L
Causas Frmacos (IECA, ARAII, AINEs, Antialdosternicos)
Constipacin/ Ayuno Prolongado/ Acidosis Metablica
Cada brusca VFG (IRA sobre ERC; Ej: PNA)
Aumento carga K+ (Exgena y Endgena Fiebre, Trauma)
Alteraciones EKG (T picuda) / Clnica Astenia, Debilidad Muscular
Hemodilisis VFG <10 ml/min

Manejo Hiperkalemia
Pilares Tratamiento Estabilizar membrana clulas Miocardio Gluconato o Cloruro de Calcio
Desplazar K+ de Extra a Intracelular beta Agonistas (Salbutamol)/ Insulina
+ Glucosa
Remocin K+ Corporal Diurticos (de Asa)/ Dilisis/Resinas de Intercambio
Inico
Determinar y corregir agente causal
Niveles K+ < 6 mEq/L Dieta o cambiar medicamentos (Asintomticos, sin alt. EKG)
Aumento rpido K+, >7 mEq/L o cambios EKG HOSPITALIZAR e iniciar tratamiento
Prevencin Dieta 40 60 mEq/ da en pac. con VFG < 20 ml/min o < 50 ml/min si frmaco HiperK+

Trastornos del Na+

Trastornos del Na+

ERC Excrecin de Na+ no se altera hasta que VFG < 15 ml/min
Na+ Corporal Determinante del VEC
Deplecin VEC (Disminucin Na+)
Causas Prdidas Renales de Na+
Restricciones Bruscas
Ingesta de Sal
(ERC Avanzada)
*Nefropatas Tubulares (Perdedoras de
Sal)
Pielonefritis Crnica
Poliquistosis Renal

Expansin VEC (Aumento Na+)

Causas Retencin Renal Na+ (VFG < 25
ml/min)
Desarrollo de Edema, HTA e IC

Manejo
Deplecin VEC
Determinar Ag. Causal Ej: Prdida

Volumen (GI,
Renal, 3er
Espacio)

Reponer VEC Cristaloide (S.

Fisiolgico)

Expansin VEC
Corregir Causa Frmaco (AINEs,
Antag. Calcio)
Comorbilidad
Disminuir Aporte Na+ en dieta
Diurticos de Asa (+ Tiazdicos si
Refractario) para forzar Natriuresis
* Dosis normales o elevadas

Balance H2O
Disminucin VFG < Excrecin Agua libre de solutos
Capacidad de concentrar y diluir orina disminuida (Hasta
Isostenuria !)
ERC Nicturia + Poliuria (Incapacidad concentrar Orina)
IngestaHiponatremia
135 mEq/L)
Agua 1,5 (<
2 L/da
en ERC

Hipernatremia (>145 mEq/L)

VFG < 10 ml/min

Aporte en exceso agua libre de
solutos
Uso de diurticos Depletar

< Frecuente en ERC

Causa Aporte soluciones hipertnicas
Diuresis Osmtica por baja ingesta
agua
(Enfermedad Intercurrente o
Limitacin acceso)
Tratamiento Restablecer normalidad de
osmolalidad srica
sin iatrogenia

Tratamiento Sntomas
Neurolgicos, iniciar tratamiento
precoz (Soluciones Hipertnicas)
*Controlar respuesta, evolucin y

Complicaciones
ERC