Hipertiroidismo: Diagnstico y

Tratamiento

Definicin
Sndrome clnico resultado de la exposicin
a niveles elevados de hormona tiroidea

Mayoritariamente por hiperfuncin

Ocasionalmente por otras causas

Causas

Bocio Difuso Txico (Enf. de Graves-Basedow)

Adenoma Txico (Enf. de Plummer)
Bocio multinodular txico
Tiroiditis subaguda
Tiroiditis por Radiacin
Hashitoxicosis
Tirotoxicosis Facticia
Enf. de Jod-Basedow
Raros: mola Tumor TSH - Ca. Ovario

Sntomas de hipertiroidismo (%)

Nerviosismo

99

Prdida de peso

85

Hiperhidrosis

91

Taquicardia

82

Intolerancia al calor

89

Disnea

75

Palpitaciones

89

Debilidad

70

Fatiga

88

polifagia

65

Signos de Hipertiroidismo (%)

Taquicardia

100

Bocio

100

Cambios en la pel

97

Tremor

97

Soplo tiroideo

77

Nios

Ancianos

Aceleracin del

Disnea de esfuerzo

crecimiento

Fibrilacin auricular

Mayor edad sea

Marcada miopata

Baja de peso

Estudios de Laboratorio

Niveles de Hormonas: TSH, T4L, T3L, T4, T3

Anticuerpos AntiTiroideos: TSI, AcTg, AcPeroxidasa
Captacin de Yodo Radioactivo
Gammagrafa Tiroidea
Ecografa Tiroidea
Ecografa/TAC de rbita

Bocio difuso txico (Graves-Basedow)

Forma mas comn
Ocurre a cualquier edad
Predomina en mujeres 5:1

Componentes:
Bocio difuso
Oftalmopata

Tirotoxicosis
Dermopata

Etiologa
Manifestacin de enfermedad autoinmune
Predisposicin familiar > 15%
Familiares portadores de anticuerpos >50%
Pico 20-40 aos

Factores Patognicos
condicionantes y de induccion
Condicionante: Gentica
Precipitantes:
Embarazo
Litio
Retiro Esteroide

Exceso I (latentes)
Virus-Bacteria
Stress

Cuadro Clnico: Graves-Basedow

Taquicardia
Oftalmopata
Bocio difuso
Tremor
Vitiligo
Mixedema localizado
Acropaquia

Oftalmopata

Clinicamente evidente: 10 25 %
Manifestaciones oculares: 30 45 %
TAC manifestaciones: 70 %

Forbes G. et al.: Ophalmopathy of Graves disease: computerized volume measurements of

the orbital fat and muscle. Am J Neuroradiol 7: 651. 1986

Clasificacin de Oftalmopata
Clase

Caracteristica

(N)o Sntomas ni Signos

(O) Solo signos - retraccin parpado

(S) Edema de tejido blando

(P) Proptosis

(E) Disfuncin msculos extraoculares

(C) Dao corneal

(S) Vision disminuida (II par)

Presentacin de Oftalmopata

Burch, H.B. et al.: Ophthalmopathy .In: The Thyroid. Lippincott Raven,New

York, p. 536, 1996.

Mixedema Localizado

Manifestaciones: 4% de pacientes con enfermedad de

Graves
3 % antes del hipertiroidismo
65 % de 0 2 aos despus del hipertiroidismo
22 % > 2 aos despus del hipertiroidismo
Combinado con Oftalmopata: > 99 %
Localizacin Pretibial : > 99 %

Fatourechi V. et al: Dermopathy of Graves disease: Review of 150 Cases.

Medicine 73: 1 (1994)

Acropaquia

Manifestaciones: 7 % de todos los pacientes con

mixedema localizada
Combinacin con Oftalmopata y Mixedema
localizado: 100 %
Proporcin: Varn / Mujer: 1 : 1

Fatourechi V. et al: Dermopathy of Graves disease: Review of 150 Cases.

Medicine 73: 1 (1994)

Opciones de Tratamiento
Ciruga

Mdico

I131

1900s
Premio Nobel
en Medicina a
Kocker en 1909

1940s
Tionamidas
introducidas por
Atwood

1948
Introducido por
Chapman
(Hosp. Boston)

Tratamiento de Enfermedad de
Graves
Metimazole (~30 mg/da) o PTU (300 mg/da)
Aumenta el riesgo de agranulocitosis con mayor dosis,
duracin y edad
. Beta bloqueadores
I131:
Aumenta el riesgo de orbitopata si ya est presente
Ciruga:
Hipoparatiroidismo + dao al nervio larngeo

Tratamiento mdico

Duracin promedio de tto. > 3 aos

Son paliativos... Ellos NO curan
Remisin en 15 a 50%
Control de sntomas: Beta bloqueadores:
Propranolol: dosis de inicio de 20 mg tid
Atenolol: 25-50 mg bid
Meta: frecuencia cardaca < 100 x

Comparacin de ATD y I131

ATS
I 131
Dosis
Diaria
Unica
Rpta inicial
2 a 6 sem
8 a 12 sem
Efects colat.
infrecuente
raros
Hipotiroidismo
infrecuente
frecuentes
Costo del tx
60 dol /ao
1000 dol
Nec. De repetir tx
comun
infrecuente
Result largo plazo eu o hipertir. hipotiroidismo
Result prod TsAb
si
no
Uso embarazo
aceptable
nunca

Contraindicaciones de I131
Absolutas
Embarazo
Lactancia
Relativas
Adultos jvenes
Bocios grandes y/o intratorxicos
Oftalmopata endocrina severa

Bocio txico difuso: Tratamiento I131

100 uCi / gr de tej tiroideo corregido para

captacin de I131 a las 24 hs.
70% eutiroideos aproximadamente en 3 meses.
Riesgo de hipotiroidismo depende de la dosis
de I131: 20% hipotiroideos el 1er ao y luego 2
a 3% ao, 50% despus de 10 aos.
Aproximadamente 70% requiere una dosis y
30% 2 dosis.

Tratamiento de E. De Graves

Remisin
Complicaciones:
-Menores
- Mayores
Ca de Tiroides
Mortalidad directa

Ciruga

Mdico

I131

95%

15-25%

>95%

15%
5%
1/3000
1/500

5-20%
0.01%
1/1000
Raro

<5%
<1:8000
1/2700
No

Tratamiento de Oftalmopata

Esperar y ver
Profilctico despus de I 131
Corticosteroides
Radiacin
Operacin

Hipertiroidismo Subclnico

TSH baja con T4L normal; Repetir para confirmar

Bsqueda de anormalidades como enfermedades no
tiroideas (desrdenes psiquitricos)
Palpacin cuidadosa de la tiroides buscando ndulos
Captacin I131 y Gammagrafa para diferenciar
Graves, tiroiditis, ndulos calientes
Razn para tratamiento: prevencin de fibrilacin
auricular, osteoporosis

CURSO DE AUTONOMIA EN LA
GLANDULA TIROIDES

Adenoma Txico

Ndulo solitario hiperfuncionante

Ocurre en grupos etarios jveves 30s o 40s
Crecimiento crnico lento
Manifestaciones de hipertiroidismo - menos
severo que en Enfermedad de Graves
Gammagrafa muestra un ndulo
hiperfunctionante

Bocio Multinodular Txico

Generalmente visto en el anciano

Ndulos mltiples son encontrados en el
examen pocos pueden ser
hiperfunctionantes en gammagrafa
Signos y sntomas de hipertiroidismo son
menos pronunciados
Menos incremento en sobreproduccin de
hormona tiroidea

Tratamiento de Ndulos Tiroideos

Txicos

RADIOIODO
Primera lnea de tratamiento
TIROIDECTOMIA
Bocios grandes ( > 80 ml )
Compresin de la trquea ( > 50 % )
DROGAS ANTITIROIDEAS

Slo para pretratamiento para Terapia

con Radioiodo o Tiroidectoma

Ventajas y desventajas de I 131 en

bocio txico
Ventajas
Bocio txico difuso: 70% eutiroideo en 3 meses.
Reduccin de volumen en 50 a 60% al ao y
normaliz en la mayora. Tb reduce con dosis
bajas. Puede repetirse.
B. Txico multinodular: 50% eutiroideo en 3
meses. 50% reduccin de vol en 1.2 aos. Pd
usarse en pac con bocio gigante y que no pd qx.
Dosis ineficaces reducen vol en 25%. Pd
repetirse

Hipertiroidismo Transitorio
Tiroiditis Subaguda
Dolor tiroideo
VSG elevada
Tiroiditis silente
no dolor tiroideo
Tiroiditis Postparto
Hipertiroidismo Facticio
Ingestin de hormona tiroidea
Captacin de Iodo disminuida

CRISIS TIROIDEA
La crisis tiroidea es una exacerbacin
mortal del hipertiroidismo
La mortalidad es del 20 al 30%
Se observa con mayor frecuencia en la
Enfermedad de Graves

PATOGENIA
Los niveles de hormonas tiroideas estan
incrementadas en la tirotoxicosis ?
La rapidez con que aumentan puede ser
mas importante
La alteracion en la TBG provocara un
cambio en los niveles hormonales
ACTIVACION DEL SISTEMA ADRENERG.

CUADRO CLINICO
TEMBLOR

DISNEA

BOCIO

INTOLERANCIA AL CALOR
PALPITACIONES
APETITO
FATIGA
BAJA DE PESO

NERVIOSIDAD

HTA SIST.
TAQUICARDIA

EXOFTALMOS
PIEL HUMEDA
TEMBLOR
HIPERREFLEXIA

DESENCADENANTES

Infeccin
Cirugia
Yodo
Amiodarona
Facticia
Cetoacidosis
ICC

Toxemia
Parto
Estrs
DCV
Infarto
Traumatismo
Palpacin

DIAGNOSTICO

Temperatura elevada
5 a 30
SNC : ausen-leves-mod-intensos 0 a 30
Gastro-int./Hepat. abs-mod-inten 0 a 20
Cardiovascular:
Taquicardia 99 - 110 120 130 >140
5 a 25
ICC: ausen-leve-mod-intensa
0 a 15
Fibrilacin auricular
0 10
Antecedentes desencaden (-/+)
0 - 10

DIAGNOSTICO
Burch y Wartofsky

Mayor de 45
Entre 25 y 44
Menor de 25

Crisis Tiroidea
Aparicin inminente
No es crisis Tiroidea

DIAGNOSTICO
LABORATORIO

Incremento de T3 y T4
Supresin de TSH
Mayor captacin de Yodo radioactivo
Leucocitosis
Hiperglicemia Hipercalcemia
Transaminasas elevadas -DHL -CK BR

TRATAMIENTO
METAS

Correccin del Hipertiroidismo

Normalizacin de la descompensacin
hemodinmica
Corregir el factor desencadenante

TRATAMIENTO
Correccion del Hipertiroidismo
Iodo
Tiroglobu
lina

PTU
Metimazol

T4
T3

Yoduro
Iopodato
Litio

T3

PTU
Iopodato
B-Block
Corticoides

Plasmaferesis
HD

TRATAMIENTO

Descompensacin homeostatica
Tto. intensivo de la deshidratacin
Tto de desequilibrio electroltico
Soluciones glucosadas
Antiadrenrgicos Beta 1 : Propranolol
(hasta 480 mg/d.), Esmolol
Tto de la hipertermia : PCT / No AAS
Glucocorticoides : Hidrocortisona
Fibrilacin auricular