BALANCE HIDROELECTROLITICO.

Dr. Nestor E. Palacios Bran

Cirugia General-USNA
HNERM
MET
MET
1 1

INTRODUCCION
La fluidoterapia es una de las medidas
teraputicas mas importantes y mas
frecuentes utilizadas en nuestro medio
Es el conjunto de mecanismos reguladores
de la estabilidad del medio interno
Si falla la regulacin el equilibrio se altera
El objetivo principal es la recuperacin y el
mantenimiento del equilibrio
hidroelectroltico
MET 2

MOVIMIENTO DEL AGUA ENTRE LOS

COMPARTIMENTOS
El agua y los solutos disueltos fluyen entre los compartimentos corporales
por difusin, conveccin por mecanismos de transporte especficos.

Las fuerzas que gobiernan estos intercambios son, principalmente las

presiones hidrosttica y osmtica, y para algunos solutos que atraviesan
las membranas celulares, las bombas transportadoras.

La fuerza capaz de provocar el paso de agua por una membrana

semipermeable debido a las diferencias en la concentracin de los solutos
a ambos lados de esta, constituye la presin osmtica. Esta depende
exclusivamente del nmero de partculas disueltas (moles) por unidad de
volumen.

MET 3

INTERCAMBIO ENTRE LOS ESPACIOS

INTERSTICIAL Y PLASMATICO
La presin osmtica ejercida por las proteinas sericas y en particular
por la albumina se denomina, presin onctica.
El aumento de la presin hidrosttica y/o la disminucin de la presin
onctica de las proteinas sericas constituyen la causa ms frecuente
de acumulacin de lquido en el espacio intersticial (edema).
El equilibrio de estas fuerzas Fuerzas de Starling es el determinante
de la distribucin estable del volmen entre ambos compartimentos.

MET 5

LEY DE STARLING
Qf = Kf ( (Pc Pi) s (pc py) )
El estudio de esta ecuacin revela la presencia de cuatro
fuerzas de starling coloidales e hidrostticas que actuan a cada
lado de la pared capilar.

La presin onctica plasmtica (pc) es la nica fuerza de

starling que retiene lquido dentro del espacio vascular.

La presin onctica intersticial (py) en cambio, favorece la

retencin de lquido en el espacio intersticial.

MET 6

INTERCAMBIOS CON EL EXTERIOR

El organismo intercambia agua y electrolitos con el espacio exterior a

travs de las vas pulmonar, cutnea, digestiva, renal. En condiciones
normales, las entradas y salidas se equilibran y el balance corporal
permanece inalterado: ESTAR EN EQUILIBRIO.

El manejo adecuado incluye registro de ingresos/prdidas y del peso

corporal.

MET 7

MET 8

Balance Hidrico
Ingesta
Las fuentes de ingesta de agua incluyen el
agua consumida en liquidos y alimentos, asi
como el agua producida por el metabolismo
oxidativo.

MET 9

Balance Hidrico
Excrecion
Perdidas Renales
Los solutos colectivamente se denominan Carga Renal de Solutos
Los principales solutos los productos del metabolismo de
proteinas (urea) y electrolitos Na,Cl,K.
La carga renal de solutos determina el volumen de agua necesario
para formar orina.

Perdidas de Agua no renales

Llamadas perdidas insensibles; incluyen perdidas
respiratorias(400 ml),dermicas(400-600 ml) y fecales (100-150
ml/dia).

MET 10

Balance Hidrico
Perdidas
Perdidas diarias
diarias de
de Liquidos
Liquidos y
y Electrolitos
Electrolitos
Perdidas
Perdidas

H2O(ml/dia)
H2O(ml/dia)

Perdidas
Perdidas Sensibles
Sensibles
orina
orina
heces
heces
sudor
sudor
Perdidas
Perdidas Insensibles
Insensibles
pulmones
pulmones
piel
piel
total
total perdidas
perdidas

MET 11

Na(mEQ/dia)
Na(mEQ/dia)

kmEq/dia)
kmEq/dia)

800-1500
800-1500
0-250
0-250
0-100
0-100

10-150
10-150
0-20
0-20
10
10 60
60

50-80
50-80
trazas
trazas
0-10
0-10

250-450
250-450
250-450
250-450
1300-2750
1300-2750

20-230
20-230

50-90
50-90

MET 12

MET 13

MET 14

Balance Hidrico
Contenido de Electrolitos de fluidos corporales
Fluido
Na
sudor
30 - 50
secrecion gastrica
40-65
fistula pancreatica
135-155
fistula biliar
135-155
fluido ileostomia
120-130
fluido diarrea
25-50

MET 15

H
5
10
5
5
10
35-60

90

CL
HCO3
445-55
100-140
55-75
70-90
80-110
35-50
50-60
50-70
20-40
30-45

Distribucion Agua Corporal Total

60 % del peso corporal en hombre

50% del peso corporal en mujeres
75% a 80% del peso corporal en infantes
Disminuye con la edad
Hay menos agua en grasa que en
musculo.

MET 16

Distribucion por Compartimentos

Intracelular
40% del peso corporal

Extracelular
20% del peso corporal
Intersticial : 15 % del peso corporal
Intravascular : 5 % del peso corporal

MET 17

ELECTROLITOS
Composicion Electrolitica:
Extracelular
anion extracelular:Cl y bicarbonato
cation extracelular:Sodio.

Intracelular
anion intracelular: proteinas y fosfatos
cation intracelular: K y Mg

MET 18

Osmolaridad
Se refiere al numero de particulas
osmoticamente activas en la solucion
Normalmente la osmolaridad es de 290 a
310 mOsm/lt.
Posm=2(Na)+glucosa/18+(BUN)/2.8

MET 19

Fluidoterapia
Requerimientos diarios de fluidos:
100 ml/kg por los primeros 10 kg
50 ml/kg por los siguientes 10 kg
20 ml/kg por cada kg adicional

. 30 40 ml por kg de peso

MET 20

Regulacion del Volumen

Plasmatico
El deficit de volumen es el desorden mas frecuente en
cirugia.
Signos y sintomas:
SNC
Piel
Temperatura
Sobrehidratacion.

MET 21

Reglas para adecuada

Fluidoterapia

Historia clinica
signos vitales
examen fisico
examenes laboratorio
monitorizacion venosa central

MET 22

Terapia con Fluidos

Corregir inicialmente la hipotensin
Disminuir la frecuencia cardaca
Corregir las anomalas de la hipoperfusin
Monitorear si hay deterioro en la
oxigenacin

SHK 23
MET 23

Fluidoterapia
Reemplazo de volumen
Cristaloides vs Coloides

MET 24

Terapia con Fluidos

Cristaloides
Solucin de Ringer - Lactato
Solucin salina normal
Coloides
Hetastarch
Albmina
Gelatinas
Globulos Rojos sedimentados
Infusin enfocada a obtener metas
fisiolgicas
SHK 25
MET 25

OBJETIVO DE LA FLUIDOTERAPIA

Aportar las necesidades mnimas de agua y electrolitos.

MET 26

SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA

TERAPEUTICA INTRAVENOSA
Cuando el volumen plasmtico se encuentra contraido como
resultado de la simple prdida del lquido y electrolitos, el
defecto puede ser corregido en muchos pacientes por la simple
reposicin de soluciones cristaloides, incluso puede emplearse
soluci fisiolgica como medida de emergencia inicial.

Sin embargo, cuando el volumen plasmtico es amenazado en

forma crtica, el uso de soluciones coloides es otra medida que
resulta ms eficaz que los cristaloides.

MET 27

SOLUCIONES CRISTALOIDES
Son aquellas que contienen agua, electrolitos y/o azcares, en
diferentes
proporciones
que
pueden
ser
hipotnicas,
hipertnicas isotnicas respecto al plasma.

Su capacidad de expandir volumen va a estar relacionada con

la concentracin de sodio de cada solucin, y es este sodio el
que provoca la gradiente osmtica entre el extra e
intravascular.

La perfusin de grandes volumenes pueden derivar en la

aparicin de edemas perfricos y edema pulmonar.

A los sesenta minutos de administrado slo el 20% permanece

en el intravascular.
MET 28

Expansin de volumen

MET 29

SOLUCIONES COLOIDES
Contienen partculas en suspencin de alto peso molecular que no
atraviezan las membranas capilares, de forma que son capaces de
aumentar la presin osmtica plasmtica y retener agua en el espacio
intravascular.

Es lo que se conoce como agente expansor plasmtico.

Produce efecto hemodinmicos ms rpidos y sostenidos que las

soluciones cristaloides, precisndose menos volumen que las
soluciones cristaloides aunque su costo es mayor.

MET 30

MET 31

CONTROVERSIAS
Debe identificarse que compartimento hidrco corporal necesita ser
llenado.

Luego elegir el lquido apropiado para el objetivo.

MET 32

MET 33

MET 34

MET 35

MET 36

Fluidoterapia
Estimado
Estimado de
de perdida
perdida sanguinea
sanguinea y fluidos
fluidos basado en la presentacion
presentacion
claseI
claseII
claseiii
claseIV
claseI
claseII
claseiii
claseIV
perdida
<750
750-1500
1500-2000
>2000
perdida
<750
750-1500
1500-2000
>2000
%
<15
15-30
30-40
>40
% vascular
vascular
<15
15-30
30-40
>40
FC
<100
>100
>120
>140
FC
<100
>100
>120
>140
PA
N
N
disminuida
PA
N
N
disminuida disminuida
disminuida
Pulso
N
Pulso
No
o aument
aument disminuida
disminuida disminuida
disminuida disminuida
disminuida
FR
14-20
20-30
30-40
>35
FR
14-20
20-30
30-40
>35
diuresis
>30
20-30
May-15
insignificante
diuresis
>30
20-30
May-15
insignificante
SNC
ansiedad
SNC
ansiedad leve
leve ans.
ans. Moder
Moder ans.
ans. Y
Y confusconf
confusconf yy letargic
letargic
Reemplazo
cristaloide
Reemplazo cristaloide
cristaloide
cristaloide cris
cris yy sangre
sangre cris
cris yy sangre
sangre
MET 37

Fluidoterapia Intravenosa
Contenido Electrolitico
fluido
Na
K Ca Cl
HC0 3 Ca
Lactato Ringer 130 4 2.7 109
28
ClNa 9%o
154
154
Hipersodio 20 %68
ClK14.9
ClK20%

MET 38

Mg

20
27

Trastornos electrolticos

MET 39

Principios de los Trastornos

electrolticos
Implica un proceso patolgico subyacente
Tratar los cambios electrolticos y buscar las
causas
Las manifestaciones clnicas usualmente no
son especficas, ej. Convulsiones, arritmias.

MET 40

Principios de los Trastornos

electrolticos
Las manifestaciones clnicas y no los valores
de laboratorio determinan la urgencia del
tratamiento
La velocidad y magnitud de la correccin
dependen de las circunstancias clnicas
Se requiere control frecuente de los niveles de
electrolitos
MET 41

SODIO
El requerimiento diario es de 1 a 2 mEq/kg/dia, y el
sodio serico es de 136 a 144 mEQ/lt.
Es el transtorno hidroelectrolitico mas frecuente y de
mayor importancia clinica.
Su instalacion puede ser aguda, si se desarrolla en
menos de 24 horas, la cual lleva a un pronostico
malo( 50% de mortalidad) o Cronica, si se instala en mas
de 24 horas siendo de gravedad variable.

MET 42

Hiponatremia
Hiponatremia hipo-osmolar
Euvolmica
Hipovolmica
Hipervolmica
Normo- o hiponatremia hiperosmolar
Pseudohiponatremia
Manifestaciones- cardacas,
neuromusculares, gastrointestinales
MET 43

HIPONATREMIA
Hiponatremia con sobrehidratacion:
Sindrome nefrotico
Congestion pulmonar
Cirrosis
Iatrogenica

MET 44

HIPONATREMIA
Hiponatremia con euhidratacion
Diureticos
Sindrome de inadecuada secrecioin de hormona
antidiuretica
Tumores(carcinoma a celulas pequeas del plmon)
Enfermedades del SNC(meningitis, encefalitis pueden
afectar los osmoreceptorfes que regulan la secrecion
de ADH)
Infecciones pulmnonares
Drogas:Clofibrato,ciclofosfamida,clorpromacina(> ADH)
MET 45

Hiponatremia
Hiponatremia con deshidratacion:
Tiene cuadro clinico de hipovolemia
Perdidas renales o no renales de sodio mas que
agua.
Insuficiencia adrenal
Nefropatia perdedora de sal.

MET 46

Hiponatremia
Cuadro Clinico
En hiponatremia Aguda los sintomas se presentan
con sodio serico<130 meq/l, en la hiponatremia
gradual los sintomas ocurren con Na < de 120.
Los sintomas se presentan principalmente a nivel del
SNC: contractura muscular,hiperactividad de reflejos
tendinosos,convulsiones,hipertension.

MET 47

Hiponatremia Tratamiento
Hipovolmica Na administrar solucin salina
normal: descartar insuficiencia suprarrenal
Hipervolmica Na incrementar prdida de
agua libre
Hiponatremia euvolmica
restringir ingesta de agua libre, incrementar
prdida de agua libre
En sintomticos administrar solucin salina
hipertnica
Corregir lentamente para evitar trastornos
desmielinizantes
MET 48

HIPONATREMIA
Tratamiento:
Lo principal es tratar la causa basica o
desencadenente.
La restricion de agua usualmente es suficiente si se
tarta de hiponatremia hipovolemica hipotonica.
Usar soluciones hipertonicas solo si el paciente esta
agudamente hiponatremico y muy sintomatico. Se
debe corregir solo hasta 125.

MET 49

HIPONATREMIA
Tratamiento:
Parar la administracion de la solucion salina
hipertonica cuando los sintomas se resuelven, ya
que la correccion rapida de la hiponatremia puede
producir dao cerebrtal, convulsiones o mielinosis
pontina.
Subir maximo 2 meq/lt/hr el sodio serico usando
soluciones hipertonicas.
MET 50

Hipernatremia
Etiologa prdida H2O , ingesta H2O ,
ingesta Na
Manifestaciones neurolgicas,
musculares
H2O dficit (L) =
[ 0.6 peso(kg) ] [ Na obs - 1 ]
140
MET 51

HIPERNATREMIA
Etiologia
Perdidas renales secundarias a inadecuada
secrecion de ADH(diabetes insipida)
Resistencia de la ADH a nivel de los tubulos
colectores.
Evaporacion a traves de la piel, quemaduras
extensas, sudoracion por sepsis.
Evaporacion a traves de los pulmones

MET 52

HIPERNATREMIA
Sintomas
Baja de peso,delirium,comportamiento maniaco

Signos

MET 53

Mucosas ligeramente humedas.

< salivacion
Disminucion de la lacrimacion
Elevada temperatura

Hipernatremia
Tratamiento
Asegurar adecuado reemplazo de volumen
Considerar la administracin de solucin
salina 1/2 normal al inicio
Reducir Na lentamente: 0.5-1.0 mmol/L/hr
Sndromes neurolgicos secundarios por
correccin rpida

MET 54

TRATAMIENTO
Reemplazo lento del dficit de agua
Dficit de agua:.
0.6(peso en kg) Na/140 -1

MET 55

Consideraciones Peditricas
Sodio
Hiponatremia
convulsiones: utilizar ClNa+
3%; dosis usual 1.5-2.5
mmol/kg
Hipernatremia calcular el
dficit H2O: 4 mL/kg por
cada 1 mmol/L Na >145
mmol/L
Disminuir Na+ a velocidad no
mayor de 0.5 mmol/L/hr
MET 56

POTASIO
Los requerimientos diaios son de 0.5 a 1
meq/ kg/dia
Es el mayor cation intracelular, es un
nuriente escencial requerido para las
recciones bioquimicas relacionadas con
la transferencia de fosfato de alta energa.

MET 57

Hipopotasemia
Etiologa- prdidas renales, prdidas
extrarrenales, intercambio celular,
inadecuada ingesta
Manifestaciones- cardacas,
neuromusculares, gastrointestinales
Estimacin deficiente del dficit a
partir de los niveles plasmticos
MET 58

Hipokalemia
Etiologia:

MET 59

Perdidas renales
Diureticos
Diuresis osmotica
Hiperaldosteronismo
Acidosis tubular renal.
Perdidas
gastrioointestinales(vomitos,diarrea,fistulas)

HIPOKALEMIA
Sintomas:
Baja de peso,ileo,tetania,vasoconstriccion,arritmias
cardiacas.
Tratamiento:
Potasio oral si es posible.
Potasio intravenoso: maximo 20 a 40 meq/hr
Potasio serico(meq/lt)
3-4
2-3

MET 60

Dficit K(meq)
100-200 meq
200-400 meq

Hipopotasemia
Titular la administracin de K+ respecto
niveles sricos y manifestaciones
Corregir hipomagnesemia
Monitoreo ECG con administracin rpida
Dosis mxima IV controvertida
Tratar rpidamente la hipopotasemia en la
acidosis
MET 61

Hiperpotasemia
Etiologa- falla renal,
intercambio celular,
muerte celular, drogas,
pseudohiperpotasemia
Manifestacionescardacas,
neuromusculares
MET 62

HIPERKALEMIA
Etiologia:
Inadecuada excrecion de
potasio(IRC,hipoaldosteronismo,diureticos
ahorradores de potasio)
Salida del potasio del compastimento
intracelular(p.e muerte celular)

MET 63

HIPERKALEMIA
Cuadro Clinico:
Manifestaciones cardiacas:
EKG:T picudas,intervalo PR
prolongado,disminucion del tamano de la onda
P,alteraciones en el QRS y finalmente fibrilacion
ventricular.

Manifestaciones del SNC:

Paralisis y confusion.

MET 64

Hiperpotasemia
Tratamiento
Suspender ingesta
Administrar calcio por la toxicidad cardaca
Introducir K+ en la clula: glucosa + insulina,
Bicarbonato, beta- agonistas
Remover K+: diurticos, resinas de
intercambio, dilisis

MET 65

HIPERKALEMIA
Tratamiento:
Si hay cambios en el EKG
Gluconato de Ca al 10% 10cc EV para estabilizar la
membrana miocardica y bloquear los efectos del
potasio en el corazon.
Insulina y glucosa:10 a 15 U insulina en 50 a 100 ml de
Dext 50% EV para llevar al potasio al interior de la
celula
Resinas queladoras de potasio p.e kayexalate
Dialisis en casos refractarios.
MET 66

HIPERKALEMIA
Tratamiento:
Si el Potasio serico se encuentra entre 5.0 a
6.5 meq/lt; sin cambios en el EKG
Monitorizacion electrocardiografica y suspender la
administracion de potasio
Tratar la causa de fondo.

MET 67

Consideraciones Peditricas
Potasio
Administracin IV a una velocidad
mxima<1.0 mmol/kg/h: monitoreo ECG
Hiperpotasemia:
Anormalidades ECG: cloruro o gluconato
de calcio
Introducir K+ en la clula: glucosa +
insulina, Bicarbonato, beta- agonistas
Remover K+ : diurticos, resinas de
intercambio, dilisis
MET 68

Otros Dficits Electrolticos

Ca, PO4, Mg
Pueden producir efectos serios pero
inespecficas a nivel cardaco,
neurolgico y otros
Todos son iones intracelulares, por lo
tanto es difcil estimar el dficit
Regular administracin de acuerdo a
manifestaciones clnicas
MET 69

Otros Dficits Electrolticos

Hipocalcemia
Cloruro o gluconato de calcio
Bolo + infusin continua
Hipercalcemia
Rehidratacin con S. salina normal
Diurticos de asa
MET 70

Otros Dficits Electrolticos

Hipofosfatemia
Reemplazo IV para niveles < 1 mg/dL
(0.32 mmol/L)
Hipomagnesemia
Ante emergencia: administracin en
510 minutos
Caso contrario reemplazo en
1060 minutos

MET 71

Puntos Clave

MET 72