Sndrome de Fragilidad

Incontinencia de orina
Abril 2015, Martin Irigoyen
Clnica Medica

 Paciente de 85 aos, DBT con hipoglucemiantes

orales, consulta por debilidad generalizada, prdida
de peso de 5kg este ultimo ao, hace tiempo que se
siente muy cansado. Al examen fsico presenta
desnutricin leve y marcha lenta. sin otras
particularidades. Laboratorio con funcin renal,
ionograma normal. Alb:3,5 Hb:12 Hto:32 Glu:160..
Signos vitales normales.
Que impresiones dx tiene? Solicita algn estudio?
Cuales son sus sugerencias?

 Paciente varn de 70 aos, refiere

sntomas prostticos hace 2 aos que
mejoraron luego que el urlogo le inicio
terazosina, refiere que hace 3 meses nota
que tiene perdidas de orina involuntaria
con dolor hipogstrico intermitente.
Cual es el diagnostico mas probable?
Como continuara con el estudio del
paciente?
Tratamiento recomendado?

 Paciente de mujer de 80 aos con dificultad para la

movilizacin por ACV isqumico secuelada, es
trada por su hija porque esta cansada de tener
que cambiarla a cada rato porque se orina. Refiere
que le sucede sobretodo cuando la tiene que
levantar de la cama. La paciente dice que solo le
paso una sola vez y niega tener incontinencia.
Como procedera a continuacin?
Cual es el Dx mas probable?
Que opcin teraputica sugerira?

Riesgo de romperse
Aumento del riesgo de morir
Susceptibilidad inusual de enfermarse
Prdida de las fuerzas y la resistencia
Riesgo potencial de cadas, fracturas,
infecciones, sndrome confusional
Vulnerabilidad al abandono, maltrato,
aislamiento.
Precursor fisiolgico de discapacidad

Sndrome de Fragilidad
Consenso de geriatras italianos y americanos
lo definen como compromiso de la movilidad,
equilibrio, fuerza, cognicin, nutricin,
resistencia y actividad fsica.
La combinacin de inactividad y perdida de
peso es predictora de discapacidad y muerte.
Debe haber 3 o mas: debilidad, prdida de
peso, disminucin de la velocidad de
marcha, fatiga (autoreportada), bajos
niveles de actividad. Criterios de Fried

 Estado asociado al envejecimiento por la

disminucin de la reserva fisiolgica que
expone al anciano a la vulnerabilidad de
eventos adversos. Capacidad reducida
del organismo a enfrentar el estrs.

Not the same.

 Cambios fisiologicos podran originar el

Sme, caracterizado por un estado
proinflamatorio, disregulacin
neuroendocrina y sarcopenia.
Hay mayor riesgo del sndrome en
pacientes malnutridos, tanto bajo peso
como obesidad (obesidad sarcopnica).

Factores de Riesgo
El mayor FR es la edad,
edad sobretodo por
arriba de los 70 aos, anemia, intolerancia
a la glucosa, desnutricin y trastornos de
la coagulacin por endotelitis,
endotelitis
comorbilidades asociadas (HTA diastlica,
enf CV, DBT, cncer, artrosis)
Sociodemogrficos: ser mujer, bajo nivel
cultural, depresin

Para que sirve saber si un anciano es Frgil?

Permitira identificar a un grupo de riesgo

para iniciar intervenciones y cuidados, de
esta forma evitando resultados adversos
generales, disabilidad, cadas,
internaciones, institucionalizaciones,
muerte.
Conocer este grupo de pacientes hace que
se puede focalizar la atencin en la
prevencin con la finalidad de disminuir las
tasas de morbimortalidad a largo plazo

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
No se recomienda el uso de hormona del
crecimiento, testosterona o tibolona.
Vitamina D. Previene cadas y sarcopenia
(no demostr disminuir la mortalidad)

En una revisin sistemtica de 31 estudios,

un programa de ejercicios, mejor fuerza,
cap. aerbica y flexibilidad de ls ptes
frgiles. Se puede reducir el declive
funcional cuando viven en su domicilio a
travs de un programa regular.
Tambin el soporte social es importante
para disminuir la mortalidad en adultos
mayores frgiles.

 Se define la IO a la perdida involuntaria y

objetivable de orina a travs de la uretra, lo
suficientemente severa como para producir
consecuencias higinicas y sociales.
Deben ser 2 episodios o mas en el ultimo
mes o 3 o mas en el ultimo ao.

15% de la poblacin ambulatoria

30% de los internados
50% institucionalizados
90% dementes

>65 a

 En argentina medio milln de personas la

padecen.
El predominio general es femenino
En un estudio del hospital italiano, solo el
7% de los mdicos de cabecera conocan
dicha patologa en sus pacientes

 En los ancianos es un proceso patolgico, los

cambios que normalmente se asocian con el
envejecimiento pueden predisponer a ella, pero
de ningn modo justificar su presencia.
Repercute sobre la calidad de vida individual y
en la relacin con las otras personas.

Consecuencias
Medicas
Psicolgicas
Socioeconmicas

Fisiologa de la miccin y la
continencia
Musculo Detrusor: recipiente muscular
contrctil
Esfnter interno: Musculo liso en uretra
proximal
Esfnter externo: musculo estriado
periuretral, interrumpe voluntariamente la
miccin.
Se encuentra regulada por 4 niveles

 Nivel 1: SNC (corteza del LF y Tlamo) y CPC

(Centro Pontino de la Continencia) que inhiben al
detrusor, por lo que permanece relajado, cuando
desaparece este estimulo voluntariamente se produce
la contraccin. T10 y L2: Ncleo Simptico que inerva
zona periuretral y esfnter uretral externo. S2 S4
Ncleo del pudendo y Ncleo parasimptico
Nivel2: Axones desde vejiga se relacionan con CPC y
refuerzan contraccin.
Nivel 3: Fibras propioceptivas del detrusor, producen
inhibicion de impulsos motores de msculos pelvianos
(relajacin de dichos msculos durante miccin)
Nivel 4: aferencias del esfnter uretral, anal y m.
pelvianos, van cordones posteriores medulares hacia
cerebelo-Talamo-LF- y luego bajan por haz
corticoespinal para control voluntario de la miccin.

o El estimulo simptico favorece el llenado

vesical, produciendo relajacin del
detrusor y contraccin del esfnter uretral
y cuello vesical.
o El estimulo parasimptico favorece el
vaciado por contraccin del detrusor e
inhibicion del simptico.
o A su vez ambos regulados por control
voluntario.

Cambios del sistema genitourinario

o Disminucin de la capacidad vesical y la capac
de posponer el vaciado
o Disminucin de la presin mxima de cierre del
esfnter uretral externo en las mujeres
o Aumento del residuo posicional
o Retardo de Sensacin de vejiga llena.
o Cambio en el patrn miccional
o Aumento de las contracciones del detrusor.

Clasificacin
Transitoria: episodio de IO ocurrido en
los ltimos 6 meses en forma aguda y
con respuesta al tto. Relacionadas a
algn proceso agudo ITU, Vaginitis
Atrfica, Poliurea, Impactacin Fecal,
Movilidad Reducida, Depresin,
Confusin, Drogas.
Permanente: duracin mas de 6 meses.

Incontinencia de orina de Esfuerzo (IOE)

Se produce ante situaciones que aumentan la
PIA. Mltiples factores como atrofia del epitelio de
la uretra y del trgono vesical y perdida del tono
de msculos de la pelvis (E y sarcopenia),
multiparidad, prolapsos (laxitud del diafragma
urogenital) lo que produce herniacin de la uretra
que ante maniobras de valsalva se traduce
simultneamente a la vejiga y al estar la uretra
herniada (extraabdominal) produce diferencias de
presin con posterior IO.

 Es mas comn en mujeres y es la primer causa

de IO en ellas.
Caractersticamente se produce ante maniobras
como toser, risa, estornudos, no hay prdidas
nocturnas durante el sueo a medida que el
deterioro progresa son mas notorias las perdidas,
y el residuo posmiccional es pequeo.

Incontinencia de orina de urgencia (IOU)

Se produce por aumento de la frecuencia e
intensidad de las contracciones del detrusor,
generalmente por prdida de la inhibicin del SNC
(ACV, demencias, Parkinson), el detrusor tiende a
contraerse de forma autnoma con aumentos
sbitos PIV y posterior IOU.
Tambin la producen drogas BDZ, antihistamnicos,
neurolpticos, e irritacin local por clculos, cncer,
infecciones.
Los pacientes no llegan a tiempo al bao, ya que la
aparicin del deseo de orinar es sbita. La urgencia
por orinar es caracterstico, las perdidas se
producen de da y noche en forma moderada. El
residuo post miccional es pequeo.

Incontinencia de orina por rebosamiento

(IOREBO)
Es la menos prevalente, mas comn en hombres.
Se produce cuando la PIV supera los mecanismos de
contencin esfinterianas, puede ser con atona vesical
(la vejiga no se contrae y se acumula hasta que rebosa)
y sin atona vesical (contraccin vesical conservada
pero hay obstruccin de salida y se acumula hasta
rebosamiento)
El caso mas comn HPB donde inicialmente la
contraccin vesical es normal, casos de atona son
neuropata DBT o etlica, ACV, lesin medular.
Hay perdidas constantes, puede cursar con globo vesical
y el residuo posmiccional esta aumentado, hasta la
hidronefrosis e IR obstructiva.

Incontinencia de Orina Funcional

Se produce por impedimentos en la

movilidad (demencia, ACV, parkinson),
problemas sociales, barreras
arquitectonicas, etc. Depende de
terceros para su solucion.

Incontinencia de orina Mixta

Aquella en la q se combinan 2 tipos de
IO, es muy frecuente encontrar en
mujeres OIU asociada a IOE y encontrar
en hombres IOU asociada a IOREBO.

Abordaje Dx en el paciente
incontinente

Interrogatorio
Se recomienda preguntar a los ancianos debido a la
alta prevalencia por lo menos alguna vez. Muy
importante crear un ambiente para abordar el
problema (empata, respeto e intimidad). Transitorio
o permanente y diferente tipos.
Tiene molestias como dolor a ardor para orinar?
Orina con frecuencia y en pequeas cantidades?
Orina mas cantidad que habitualmente?
Ha comenzado con nuevo medicamento?
Tiene dificultades para acceder al bao en su
domicilio?
Esta constipado con frecuencia?

Interrogatorio
Exhaustivo de los sntomas, las caractersticas de
los episodios y las circunstancias que lo provocan.
Numero de embarazos, menopausia, Cx pelvianas
o irradiacin.
Antec prostticos.
Deterioro cognitivo.
Pierde orina cuando tose, re, levanta algo?
Moja su ropa o toallas intimas?
Cuando desea orinar puede retener por 10 el
deseo?
Pierde orina cuando va al bao con urgencia? Con
que frecuencia vaca su vejiga?
Uso de cartillas

Valoracin funcional
Valoracin mental y afectiva
Valoracin socio-ambiental

Examen Fsico
Abdomen (distasis de msculos rectos antec,
masas intrabdominales, ascitis, compresin
abdominal).
Rectal y perin (bolo fecal, tono anal,
sensibilidad)
Genitourinario (prstata, masas pelvianas,
atrofia mucosa vaginal, prolapso urogenital,
posicin del meato y con valsalva, contraccin
anal 5-10,reflejo bulbocavernoso).

Estudios complementarios
Sedimento-urocultivo
Orina completa (glucosuria, hematuria,
hipercalciuria, etc)
Ecografia renovesical y prostatica (con
residuo posmiccional) no siempre
necesaria.
No se requiere habitualmente citoscopias,
tomografias o estudios urodinamicos.

Tratamiento
Transitoria: tratar la causa que la produce, x
ejemplo ITU: TMS/SMX 160/800mg cada
12hs x 3 das, Nitrofurantona,
Fluorquinolonas.
El 40% de los ancianos pueden tener
Bacteriuria asintomtica por lo cual la
recomendacin es no tratarla, pero si se
encuentra asociada a IO: tratarla!
Vaginitis atrfica: estrgenos locales x 2-3
semanas y luego a demanda. CI CA de
mama o endometrio.
Bolo Fecal, frmacos.

Tratamiento
IOU: definir el umbral de llenado y realizar
evacuado programado antes que supere dicho
umbral. Cartilla.
Tratamiento farmacolgico local: Oxibutinina
(relajante del musc.) 2,5-5mg/d en 1-2 tomas,
dosis max 15mg. Tolterodiona (antag selectivo)
2-4mg/d
Tratamiento Central (aumentan efecto
inhibitorio) Amitriptilina 10-25mg/d y imipramina
10-15mg/d

Tratamiento
IOE: para casos leves ejercicio de Kegel.
Se logra una mejora del 70% si se logra
regularidad. Tambin sirve para prolapsos
urogenitales leves. Electroestimulacin de
msculos perineales intraanal o
intravaginal.
Qx: Uretropexia, Cintas Vaginales sin
Tensin (eleccin), Pesarios, Inyeccin de
Colgeno (no recomendado), Cx de
Prolapso (grados III-IV).

Tratamiento

IOREBO obstructiva: depende la causa,

HPB drogas: Bloqueantes alfa-adrenrgicos
(relajan el musculo liso vesical y prosttico)
Terazosina, se inicia con 2,5mg, dosis
nocturna. Finasteride bloquea la conversin
de testosterona a su forma mas activa.
IOREBO No obstructiva: (atona vesical)
tratamiento farmacolgico o evacuacin
instrumental de la vejiga, en ancianos esta
ultima opcin por EA de los frmacos.
Cateterismo intermitente cada 3-4 veces/da
o talla vesical permanente. Evitar sonda
vesical!!

 Incontinencia de orina funcional

Incontinencia de orina mixta

Recomendaciones generales
En pacientes q no tienen obstruccin de salida del tracto
urinario, evitar la sonda.
Uso de paales debe restringirse (ultima opcin), en caso
de su uso usarlos abiertos cdo el paciente esta en la cama.
En pacientes con buena higiene y postrados, la IO no
constituye un FR para ulceras por decbito.
Dermatitis y micosis pueden requerir solo control local con
cremas antimicticas, spray siliconados prevencin de
escaras, ropa holgada, buena higiene.
Evitar uso de sedantes nocturnos, reducir el consumo de
sustancias excitantes (caf, alcohol), corregir estreimiento,
actividad fsica regular, usar ropa cmoda (elsticos, cierres
velcro), limitar ingesta lquidos por la tarde y eliminar barreras
arquitectnicas.

Bibliografa

Los grandes sndromes geritricos. 2009. Kaplan-Jauregui-Rubi

Sndrome de fragilidad en adultos mayores de la comunidad de
Lima Metropolitana 2008. Varela-Ortiz-Saavedra-Chvez.
Fried L, Tangen C, Walston J, Newman A, Hirsch C, Gottdiener J, et
al. Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. Journal of
Gerontology 2001; 56(3):146156.
Up to Date

Gracias por su atencin!!