TEROCOLITIS NECROTIZAN

MANEJO QUIRURGICO
MR1 Ximena Ghilardi

Enterocolitis Necrotizante
La ECN es una de las emergencias quirrgicas ms

comunes en los neonatos.

Es principalmente una enfermedad del prematuro
Incidencia en prematuros y de BPN va del 3% al 7%,

14% en los bebs que pesan menos de 1000 g

Mortalidad permanece entre el 20% y el 50%
Mltiples factores de riesgo que incluyen prematuridad,

tiempo de inicio y composicin de alimentacin

enteral, infeccin bacteriana, hipoxia, cardiopata.

En las primeras etapas de la enfermedad: distensin abdominal,

intolerancia oral con aumento de RG, vmitos y sangre oculta en
heces.

Enfermedad progresa para incluir edema de la pared abdominal,

eritema y ascitis.

Una pequea proporcin de RN con NEC se presentan con una

masa abdominal palpable (por lo general causada por bucles
enmaraados de intestino alrededor de un rea de gangrena o
perforacin) y / u obstruccin intestinal persistente.

 El hallazgo

radiolgico
patognomnico es
la neumatosis
intestinal.
El hallazgo

radiolgico ms
significativo es el
de
neumoperitoneo

Manejo
Una vez que se ha hecho el diagnstico

de NEC, manejo inicial consiste en la

reanimacin agresiva con fluidos y apoyo
hemodinmico,
reposo
intestinal,
cobertura antibitica de amplio espectro,
y un estrecho seguimiento de los
primeros signos de perforacin.

Manejo Quirrgico

Seminars in Pediatric Surgery (2008) 17, 255-265

DPP vs Laparotomia
Drenaje

peritoneal
primario
fue
propuesto por primera vez como una
terapia de rescate para los lactantes que
se consideraron "demasiado inestables
como
para
someterse
a
una
laparotoma.

 En
la
prctica,
se
recomienda la DP inicial
para nios de MBPN que
estn
hemodinmicamente
inestables con dificultad
respiratoria secundaria a
la distensin abdominal;
se
justifica
posterior
laparotoma.
Laparotoma primaria con
reseccin
de
intestino
necrtico
es
el
ms
adecuado para los nios
que pesan> 1 500 g o
neonatos con MBPN que

 El estudio NECSTEPS fue un ensayo clnico multicntrico

aleatorizado que compar PPD con la laparotoma en nios con
peso al nacer menor de 1500 G.
Un total de 117 recin nacidos fueron asignados al azar a
cualquier grupo: PPD o laparotoma.
La mortalidad a los 90 das en los 2 grupos fue similar al 34,5%
(19 de 55) del grupo PPD y el 35,5% (22 de 62) del grupo de
laparotoma
Los resultados secundarios evaluados fueron la dependencia
de nutricin parenteral a los 90 das y la duracin de la
hospitalizacin. No hubo diferencias entre los dos grupos de
tratamiento para cualquiera de estos resultados

Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15

Peritoneal drainage versus laparotomy as initial surgical
treatment for perforated necrotizing enterocolitis or
spontaneous intestinal perforation in preterm low birth
weight infants.
Resultados:
No se observaron diferencias significativas entre el drenaje
peritoneal y laparotoma con respecto a la incidencia de la
mortalidad dentro de los 28 das del procedimiento principal
(28/90 frente a 30/95; riesgo relativo tpico (RR) 0.99 IC 95%
0,64-1,52; N = 185, dos ensayos); la mortalidad en 90 das
despus del procedimiento primario (RR tpico 1,05; IC del 95%:
0,71 a 1,55; N = 185, dos ensayos) y el nmero de nios que
necesitan nutricin parenteral total durante ms de 90 das
(RR tpico 1,18; IC del 95%: 0,72 a 1,95; N = 116, dos ensayos).
Casi el 50% de los nios en el grupo de drenaje peritoneal podra
evitar la necesidad de laparotoma durante el perodo de estudio
El tiempo para alcanzar la alimentacin enteral total en los
lactantes 1.000 g se prolong en el grupo de drenaje
peritoneal

Laparotoma
Focal
Multifocal (> 50% viable)
Panintestinal (<25% viable).
Dependiendo de la extensin de NEC y el estado

del paciente en el momento de la operacin,

diferentes opciones quirrgicas puede ser
considerada,
incluyendo
reseccin
con
enterostoma, enterostoma proximal, Patch,
drain, and wait '' (PD & W), "clip and drop back
o la reseccin con anastomosis primaria.

 Los principios de tratamiento quirrgico son quitar el intestino necrtico y

controlar la sepsis intraabdominal, preservando toda la longitud intestinal

posible.
El abordaje Qx tradicional para NEC ha sido la de realizar una laparotoma,

reseccin de todas las reas del intestino necrtico y exteriorizar el intestino

Los estomas estn mal tolerado por los bebs prematuros: que predisponen

a trastornos nutricionales y metablicas y crecimiento deficiente.

Por tanto, algunos cirujanos abogan anastomosis primaria tras la reseccin

intestinal siempre que sea posible

En los nios que son inestables durante la ciruga o que tienen

complicaciones intraoperatorias el enfoque ms rpido suele

ser preferible; esto es por lo general un estoma.

 Algunos centros recomiendan la reseccin con la

reparacin primaria de focal NEC en pacientes

cuidadosamente seleccionados. Los defensores de
la anastomosis primaria proponen los siguientes
criterios para la seleccin de pacientes adecuada:
aspecto viable y buena perfusin del intestino
restante, y un neonato reanimado, con buen
estado.

 Griffiths informa sobre una serie retrospectiva de 50 RN

tratados quirrgicamente para NEC, de los cuales 29 tenan

un anastomosis primaria.
Describen

en
su
discusin
que
prefieren
utilizar
anastomosis primaria a menos que un beb tiene NEC
total o los extremos del intestino no son viables.

Ambos grupos de pctes no fueron diferentes segn la EG, el

peso al nacer, la edad de inicio de la ECN, los factores de riesgo

preoperatorios.
22 (76%) de los pacientes que fueron sometidos a

anastomosis primaria sobrevivi, y slo 3 (10%)

pacientes desarrollaron complicaciones anastomticas.
Teniendo en cuenta estos resultados, estos autores abogan por

anastomosis primaria "siempre que los extremos son viables."

 Un buen candidato para la anastomosis primaria es un neonato

donde los mrgenes de reseccin proximal y distal del intestino

parecen ser viables y bien perfundido.
Hall inform de su experiencia con NEC en neonatos con pesos

al nacer menor 1000 g; llegaron a la conclusin de que los

resultados de los recin nacidos que fueron sometidos a
anastomosis primaria fueron comparables a los resultados para
los que fueron sometidos a la creacin del estoma.
Singh y colegas informaron de su serie en la que se compararon

37 neonatos que fueron sometidos a reseccin con reparacin

primaria con otros 28 que fueron sometidos a reseccin y la
creacin del estoma. No encontraron ninguna diferencia
significativa en la supervivencia entre los dos grupos.
Sin embargo, otros han informado de que la reparacin primaria

se asocia con una mayor tasa de sepsis, la dehiscencia de

anastomosis, y estenosis .

Clip and drop back

En un estudio publicado en 2001 en la

Revista de Ciruga of Pediatric, Molik et al

utilizo clip and drop back en 4 lactantes
con 1 muerte y 3 requirieron una
enterostoma en la segunda exploracin.

En un estudio ms reciente del Reino

Unido, Ron et al informaron de que slo la
mitad de los 13 recin nacidos con NEC
fulminante que se sometieron a la
tcnica de clip and drop back sobrevivi
a una media de 29 meses.

GRACIAS!