Sndrome

coronario agudo
en pacientes sin
elevacin
persistente del
segmento ST
MANEJO

Introduccin

1er causa de muerte (pases industrializados)

Enf. arterial coronaria: + prevalente, >morbimortalidad.

Sx coronario
agudo

-PRESENTACION CLINICATrombosis aguda inducida por rotura o erosin de

una placa coronaria aterosclertica, con o sin
vasoconstriccion--->reduccin del flujo sanguneo.

CATEGORAS
1.

Px con dolor torcico agudo y aumento persistente

(>20min.) del segmento ST

2.

Px con dolor torcico agudo, pero sin elevacin

persistente del segmento ST.

DIAGNOSTICO

Sntoma
principal: Dolor
torcico

Dx SCASEST: Es de exclusin, basado en el ECG.

Biomarcadores: Sirven para distinguir el IAMSEST de angina

inestable.

Herramien
tas
diagnstic
as

Exploracin Fsica

Normal

Signos de IC

Excluir:

Diagnstico distinto de SCASEST

Palidez, diaforesis, temblor Condiciones

precipitantes

Electrocardiograma

Biomarcadores: troponinas cardiacas

Establecer el diagnstico, estratificar el riesgo,

diferenciar entre IAMSEST y angina inestable

En el contexto de la isquemia miocrdica, la

elevacin de troponinas indica IAM

La magnitud del cambio desde el valor inicial gana

importancia para diferenciar entre dao miocrdico
agudo y crnico

Otras causas de elevacin de

troponinas

Tcnicas de imagen no invasivas

Ecocardiografa

Funcin sistlica ventricular izquierda

Durante la isquemia se detecta una hipocinesia transitoria
localizada o acinesia
Diagnstico diferencial

Resonancia magntica

Evaluacin de la funcin y la perfusin

Deteccin de tejido cicatricial

Imagen invasiva: Angiografa

coronaria

Existencia y gravedad de cardiopata

Se realiza isqumica

urgentemente con
objetivos
diagnsticos a px de
alto riesgo en los que
el dx diferencial no
est claro
Identificacin de oclusiones
trombticas
agudas
es
importante
en
px
con
sntomas
activos
o
elevacin de troponinas, sin
cambios de ECG

Diagnstico diferencial

Sntomas tpicos,
biomarcadores, ECG
Anomalas de la motilidad de
la pared
Excluir las enfermedades no
cardiacas que ponen en
riesgo la vida del paciente

Emboli

a
pulmo
nar
Disecc
in
artica

ACV

Dmero D, la ecocardiografa y la TC.

La angiografa por RM de las arterias
pulmonares
SCASEST pueden ser una
complicacin

Cambios en el ECG, anomalas en la

motilidad de la pared y
biomarcadores cardiacos.

EVALUACIN PRONSTICA
SCASEST

Farmacol
gico

Estrategia
s de
revascular
izacin

Inestable
propensa a
las
recurrencias
isqumicas

Prevenir o
reducir este
tipo de
complicacione
s y mejorar el
resultado
clnico

Muerte o al
IAM a corto y
largo plazo

Evaluar
cuidadosamente el
riesgo inmediatamente
despus del primer
contacto mdico.

Evaluacin del riesgo es

un proceso continuo

Evaluacin clnica del riesgo

Marcadores clnicos de riesgo universales
o

Edad

DM

I Renal

Otras comorbilidades

Sntomas
reposo

Sntomas
intermitentes
Taquicardia,
hipotensin o IC:
pronstico pobre y
requieren diagnstico y
manejo rpidos

Indicadores electrocardiogrficos

Depresin del segmento ST:

pronstico peor

Nmero de derivaciones que

muestran la depresin ST

Extensin y la
gravedad de la
isquemia y se
correlacionan con el
pronstico

Depresin
Magnitud
de la depresin
2 o ms derivaciones contiguas, en el
menor del
contexto clnico adecuado, indica
segmento ST
SCASEST

( 0,05 mV)
Depresin del
segmento ST >
0,1 mV
Depresin del
segmento ST >
0,2 mV

se asocia a una tasa de muerte e IAM a

1 ao del 11%
Aumento de 6 veces en el riesgo de
muerte

Prueba de isquemia con estrs

No pacientes que continan con dolor isqumico

tpico en reposo.

Valor predictor

Monitorizacin continua del segmento ST

SCASEST tienen episodios transitorios de cambios,

especialmente depresin, en el segmento ST

Riesgo aumentado de sufrir otros episodios

cardiacos

Biomarcador
es

Inflama
cin

Activaci
n
plaquet
aria

Activaci
n

neurohor
monal

Las troponinas T e I

Resultado clnico a corto plazo (30 das) con respecto al IAM

y la muerte

Valor a largo plazo (1 ao o ms)

Seleccionar el tratamiento adecuado en pacientes con

SCASEST

No se debe utilizar las troponinas como nico criterio de

decisin (12.7%).

Pptidos natriurticos
BNP y NT-proBNP
Altamente sensibles y
Muy especficos disfuncin VI
tasa de mortalidad que es 3-5 veces
>Px concentracin baja
Valores obtenidos pocos das
despus del inicio de los sntomas -valor predictivo superior
Utilidad para diferenciar las causas
cardiacas de las no cardiacas: dolor
torcico o la disnea
Valor limitado

Marcadores inflamatorios PCR

Negativo para troponina, PCR (> 10 mg/l) predice

mortalidad a largo plazo (> 6 meses hasta 4 aos)

Hiperglucemia

Al ingreso del px es un predictor importante de mortalidad

e insuficiencia cardiaca incluso en pacientes no diabticos

Variables hematolgicas:

Anemia tienen un riesgo ms elevado

Recuentos elevados de GB o plaquetopenia en el momento

del ingreso se asocian a un peor resultado clnico

Clasificaciones
del riesgo

Calcular los riesgos isqumico

y hemorrgico, con diversos
resultados clnicos y ventanas
temporales.

Clasificaciones de riesgo del resultado clnico

Riesgo a corto y mediano plazo GRACE y TIMI

GRACE
Estratificacin
ms
precisa
Ingreso
como
Adicin
al alta de
biomarcadore
s

TIMI
6 variables en
un sistema de
puntuacin
Precisin
aditivo
discriminatoria
es inferior

Clasificaciones de
riesgo de
hemorragia
o

La hemorragia se asocia
a un pronstico adverso
en los SCASEST

CRUSADE

Precisin relativamente
alta (variables de ingreso
y tratamiento)

Riesgo a largo plazo

o Curso

clnico complicado

o Funcin

ventricular izquierda sistlica

o Gravedad
o Estado

de la cardiopata isqumica

de revascularizacin

o Evidencia

de isquemia residual despus de

realizar una prueba no invasiva

Tratamient
o

Farmacos antiisquemicos

Reducen el
consumo
miocardico de
o2
- FC, PA y
deprimiendo
contractilidad
izquierda

Aportan
oxigeno a
miocardio por
vasodilatacion
coronaria

Bloqueadores beta

Inhiben
competitivamente
los efectos
miocardicos de las
catecolaminas
Reducen el
consumo de
oxigeno
reduciendo la FC,
PA y contractilidad

Nitratos

El uso de nitratos se
basa con sus efectos
en la circulacion
periferica y coronaria

Contraindicados en
Px en tratamientos
con sidenafilo,
tadalafil por
vasodilatacion
profunda y caida de
la PA

Efectos
venodilatadores,
reduccion en la
precarga
miocardica= -de O2

La dosis se debe dar

hasta desaparecer
los sintomas o
aparicion de efectos
adversos (cefalea e
hipotension)

Dilatacion de arterias
coronarias normales
y las
ateroescleroticas

En px con SCA SEST

hospitalizados es
mejor IV que
sublingual para alivio
sintomatico

Bloqueadores de calcio

Efecto vasodilatador,
asi como en la
conduccion AV y la FC

3 tipos:
dihidropiridinas como
nifedipino,
benzodiazepinas como
el diltiazem y
fenilalquilaminas
como verapamilo

Diltiazem y
verapamilo muestran
eficacia en la mejora
de sintomas y son
equivalentes a los
bloqueadores B

Varian en el grado de
vasodilatacion, - de
contractilidad y
retraso en la
conduccion AV

Farmacos de eleccion
en angina
vasospastica

Farmacos antiplaquetarios

La activacion plaquetaria y su agregacion son

fundamentales en la propagacion de trombosis arterial,
por lo tanto son dianas terapeuticas en el manejo de
SCA.

Precozmente=mejor

Prevencion de complicaciones isquemicas agudas.

Acido acetilsalicilico

Reduce la
incidencia de IAM o
muerte por angina
inestable

Actua sobre COX2

inhibiendo
formacion de
tromboxano a2que
inhibe
funcionalmente a
plaquetas

Dosis de carga
masticable de 150300 mg

Dosis de
mantenimiento
diaria de 75-100
mg para evitar
intolerancia gastro.

Inhibidores de Receptor P2Y

Ticlopidina
primer
farmacos
utilizado
sustituido
por
clopidogrel

En el
estudio
CURE una
dosis de
carga de
300 mg de
clopidogrel
Puede haber

efecto rebote
tras la
interrupcion y
no hay
evidencia que
respalde el Tx
mas alla de los
12 meses

Seguida de
75 mg
diarios por
9-12 meses
+ Ac
acetilsalicili
co
Reducen la
incidencia
de muerte
por SCA
SEST

Prasugrel

Produce una
inhibicion
plaquetaria mas
rapida y constante
que clopidogrel
En estudio se
determino un
mayor numero de
hemorragias en px
tratados con
prasugrel

Ticagrelor

Se une de
forma
reversible a
P2Y
Inicio mas
rapido y
constante que
clopidogrel

Recuperacion
de la funcion
plaquetaria
mas rapida

Inhibidores del receptor de la

glucoprotena IIb/IIIa
Abciximab, la eptifibatida, y el tirofiban.
complicaciones hemorragicas

Trombocitopenia

-aguda: tasas entre el 0,5y el 5,6% en los estudios

clinicos de administracion parenteral
-tardia puede ocurrir tambien despues de 5-11 dias
-Abciximab mas del doble la incidencia
-Eptifibatida riesgo menor

Comparacin de la eficacia de los inhibidores del receptor

de la glucoprotena IIb/IIIa

El abciximab resulto ser superior al tirofiban en dosis

estndar
-Reduccion de riesgo de muerte
-IAM
-Revascularizacion urgente a los 30 dias
*Dejo de ser significativa a los 6 meses. Otros estudios
indican que dosis elevada de tirofiban tiene una eficacia
similar al abciximab

Inhibidores del receptor de la glucoprotena y tratamiento

anticoagulante coadyuvante

Estudios clnicos que demuestran un beneficio del tratamiento

con inhibidores han utilizado un anticoagulante.
Las complicaciones hemorrgicas fueron menores con
fondaparinux que con enoxaparina
La combinacin de bivalirudina e inhibidor del Rc de GP esta
asociado a una tasa superior de episodios hemorragicos
mayores

NO RECOMENDADA PARA USO HABITUAL

ANTICOAGULANTES

Los anticoagulantes se utilizan en el tratamiento de los

SCASEST para reducir los episodios tromboticos. Hay
evidencia de que la anticoagulacion es efectiva.

Inhibidores
indirectos de la
coagulacion
De la trombina:
HNF; HBPM.
Del factor Xa:
HBPM;
fondaparinux.

Inhibidores directos
de la coagulacion
Del factor Xa:
apixaban,
rivaroxaban,
otamixaban.
De la trombina:
bivalirudina,
dabigatran.

Inhibidores directos de la cascada de la coagulacin

Fondaparin
ux

Cataliza la inhibicin mediada

por antitrombina del factor Xa,
con lo que se evita la
Tiempo
medio
eliminacin
generacin
de de
trombina.
de 17 h
Se elimina por va renal
Dosis diaria fija de 2,5 mg

HBPM

Absorcin casi
completa tras la
administracin y, una
relacin dosis-efecto
mas predecible

Eliminan por va renal.

El riesgo de
acumulacin aumenta
segn disminuye la
funcin renal, lo que
produce un aumento
del riesgo de sangrado.

Las dosis ajustada al

peso corporal y se
administran
subcutneamente dos
veces al da.

Enoxaparina - 1,25 y 1
mg/kg dos veces al da.

HNF

Se absorbe mal por va

subcutnea, IV
Se recomienda una dosis ajustada por el peso, con un bolo
inicial de 60-70 UI/kg y un mximo de 5.000 UI, seguido de
una infusin inicial de 12-15 UI/kg/h, hasta un mximo de
1.000 UI/h.

El efecto anticoagulante se pierde

rpidamente pocas horas despus de
interrumpir el tratamiento.

Inhibidores directos de la trombina

(bivalirudina)

Se elimina por el rinon.

Angioplastia 0,75 mg/kg
seguido de 1,75
mg/kg/h.

SCASEST - 0,1
mg/kg, seguido
de 0,25 mg/kg/h
hasta el
momento de la
angioplastia.

+ la utilizacin
de un inhibidor
del receptor de
la GP IIb/IIIa
reduce el riesgo
de
complicaciones
hemorrgicas
mayores.

Combinacin de anticoagulacin y
tratamiento
antiplaquetario

Se recomienda la anticoagulacin y el doble

tratamiento antiplaquetario con AAS y un
inhibidor de P2Y12 como tratamiento de primera
lnea en la fase inicial de los SCASEST.

La anticoagulacin - fase aguda

Tx antiplaquetario doble - 12 meses

RECOMENDACIONES PARA
ANTICOAGULANTES

Revascularizacin Coronaria

Alivia los sntomas.

Acorta el reingreso hospitalario.

Mejora el pronostico.

Pacientes con SCASEST

Estado de paciente.
Presencia de F. Riesgo

Poblacin heterognea en riesgo y pronostico.

Comorbilidades

Extensin y gravedad de
lesiones identificadas.

bajo riesgo que se benefician con tratamiento

conservador

Pacientes con alto riesgo a los que se indica un

angiografa y revascularizacin.

Estratificacin con clasificacin de GRACE

Importancia del papel de estratificacin del riesgo en el proceso de decisin del tipo de manejo.

conservador

invasivo

El beneficio de la revascularizacin es difcil de comparar y tiende a estar subestimado.

Descenso de 2 3 % en muerte cardiovascular o IAM en bajo intermedio.

Descenso de 11% en pacientes de alto riesgo.

Momento optimo de revascularizacin y angiografa.

Pacientes con muy alto riesgo:
-Angina refractaria

Pueden tener IAM en desarrollo

-IC Grave

Someter a evaluacin invasiva inmediata (<2hrs)

-Arritmias ventriculares

Sin hallazgos en ECG o biomarcadores.

-Inestabilidad hemodinmica.

Angiografa precoz (0.5 14h) y

Revascularizacin tienen un menor riesgo
de isquemia recurrente durante el mismo
da en perfiles de alto riesgo. <24h
GRACE >140

No hay diferencias de acuerdo a la eleccin

del momento ideal para revascularizacin en
pacientes con GRACE bajo o intermedio.

IAM
ACV
Muerte

No existe beneficio con la estrategia de enfriamento

Estabilizacion y tratamiento con Inhbidores de Rc
GPIIb/IIIa y retraso intencionado invasivo.

Tx coadyuvante es optimo pero no debe retrasar.

Ciruga de Revascularizacin
aortocoronaria o CABG.
Indicada en el tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria.
con enfermedad de tronco coronario izquierdo
enfermedad de tres vasos
enfermedad de uno o dos vasos con compromiso proximal de la arteria
descendente anterior
Beneficio es mayor cuando se puede operar a los pacientes despus
de varios das de estabilizacin medica.
Dependiendo del riesgo individual.

Realizacion precoz en pacientes de mayor riesgo a una

mortalidad hospitalaria muy baja.
Momento optimo de la intervencin se debe determinar
mediante un juicio clnico.
Precoz <48 horas
Tardia >48 horas posterior al ingreso por SCA
sntomas
estado hemodinmico
Anatomia coronaria
isquemia inducible o la reserva de flujo

Para los pacientes que requieren ciruga de urgencia antes del

periodo de eliminacin de las tienopiridinas (P2Y12), se debe
utilizar CABG sin CEC o circuitos cardiopulmonares minimizados.

Posterior a AG esternotoma media

Preparacion del paciente admon heparina endovenosa.

Vasos intramiocardicos, muy finos o que no se exponen adecuadamente

p/ anastomosis.

Compresa detrs del corazn para exponer cara anterior.

Seleccin de sitio A. ascend. Anterior y se coloca el estabilizador

coronario p/ inmovilizar.

Ocluye arteria hacia distal y proximal arteriotomia p/ anastomosis con

mamaria interna.

Se retira el clamp y se comienza a irrigar el corazn inmediatamente.

Cara lateral
Ramas laterales o marginales de A. Circunfleja
Anastomosis termino-lateral con vena safena

Anastomosis de la
arteria mamaria
interna izquierda a
la arteria
descendente
anterior

 Arteria

coronaria
derecha
descendente
posterior
anastomosada con
vena safena

 Las

ventajas de esta tcnica sobre la ciruga

con CEC an son motivo de estudio y discusin.

Sin

embargo es una tcnica segura y

reproducible de revascularizacin miocrdica.

Intervencin Coronaria
Percutnea (ICP)
El estado clnico en pacientes con SCASEST ha mejorado con uso de Stents
posterior a una angioplastia
Ayuda el riesgo de reducir o cerrar abruptamente el vaso
Evitar reestenosis.

Stent frmacoactivos (liberadores de

frmacos) menos reestenosis stent
metalico

Pacientes indicacin de
anticoagulacin a largo
plazo:
Considerar:
Stent metalico
Angioplastia con
baln
CABG

Tx antiplaquetario mantenerese por 12 meses sin importar el tipo de stent

Pacientes GRACE >140 <48 hrs

Recomendaciones para pacientes ancianos

Debido a la frecuencia de presentacin atpica en los pacientes ancianos (> 75 aos),

Se debe investigar el SCASEST cuando haya un nivel bajo de sospecha

Las decisiones teraputicas en los ancianos (> 75 aos)

Deben tomarse
en el contexto de la esperanza de vida previsible,
comorbilidades,

Calidad de vida y los propios deseos y preferencias paciente

La seleccin de los antitrombticos y sus dosis para pacientes ancianos debe ser
individualizada para evitar efectos adversos

Se debe considerar a los pacientes ancianos para estrategia invasiva precoz con opcin
de revascularizacin, despus de haber sopesado cuidadosamente los riesgos y los
beneficios

Consideraciones especiales

Diabetes mellitus.

Aspectos
relacionados con
el sexo

Mujeres, mas
DM, HT, IC,
comorbilidades

Presentacin
atipica (disnea,
o sintomas de
insuficiencia
cardiaca)

Pronostico
similar

Edad avanzada,
mujeres, mas
riesgo de
sangrado

20-30% DM sin
diagnostico,doble
riesgo de muerte,
intolerancia a glucosa,
peor pronostico, pero
mejor que con DM
confirmada

Menos
probabilidad de
revascularizacin,

Terapia de reperfusion, insulina i.V.

Reduce la mortalidad a 1 ao en un
30%, evitar estados hipoglucmicos
e hiperglucemicos, enfoque invasivo
precoz es beneficioso.

ancianos, mujeres, con

bajo peso corporal. Acr
y TFGc mas bajo

Tratamiento
antitrombotico, primera
lnea con ajustes en
dosis de acuerdo a
disfuncin renal
Ajuste de dosis o
cambio

a HNF, fondaparinux,
inhibidores del receptor
GPIIb/Iia

HNF ajustada cuando la

Acr sea de <30ml/min
Estrategia invasiva,
hidratacin, y medio de
contraste hipoosmolar
o isoosmolar a bajo
CABG o angioplastia, en
ERC suceptible de
revascularizacion

despus con valoracin

cuidadosa

Insuficiencia
cardiaca

Enfermedad renal
cronica

Evaluarse funcin renal

por ACr, o TFGc,

Bloquedores beta e IECA,

BRA, con SCASEST y
disfuncin ventricular
iquierda, con o sin signos de
IC
Inhibidores de aldosterona,
eperenona, Disfuncion
ventricular der o izq

Revascularizacion coronaria,
candidatos
SCASEST y disf ventricular
izquierda, despus de 1m
para (TRC o desfibrilador
implantable)

Recomendaciones para las

complicaciones hemorrgicas

Recomendaciones
para las
trombocitopenias

Hb basal

Farmacos o combinaciones, para reducir riesgos

de hemorragias

Interrumpir o neutralizar los tratamientos con

anticoagulantes y antilpaquetarios, en
hemorragia mayor
Inhibidores de bomba protones y
antitromboticos en riesgo aumentado de
hemorragias gastrointestinales

Transfusin plaquetaria,
con o sin fibringeno,
plasma fresco congelado, o
crioprecipitado, en
hemorragia en
trombocitopenia grave por
inhibidores del receptor
GPIIb/Iia

Interrumpir inhibidores del

receptor GPIIb/Iia O
heparina, en casos de
trombocitopenia
significativa en
<100,000 /ul o >50 % de
la cada en el recuedo
plaquetario

Interrumpir heparina, en
confirmacin de TIH
cambiar por inhibidores
directos de trombina

Administrar con bajo riesgo

de TIH, como fondaparinux
o bivalirudina

Interrumpoir antiplaquetarios con transfusin

plaquetaria

Solo evaluar la transfusin sangunea, pero no

en >25% o hb de 7mg/dl

No eritropoyetina, en anemia o perdida de

sangre

Hb. Basal baja marcador para episodios

isqumicos y hemorrgicos, estratificacin de
riesgos
Transfusion solo cuando este el hto menos de 25
% y hb de <7g/dl

MANEJO A LARGO PLAZO

La prevencin secundaria es de importancia capital, ya que los episodios isqumicos
continan ocurriendo en una tasa elevada despus de la fase aguda.

En una base de datos de

16.321 pacientes con SCA, se
rehospitaliz al 20% de todos
los pacientes, y el 18% de los
varones y el 23% de las
mujeres de ms de 40 aos de
edad murieron durante el
primer
ao
despus
del
episodio isqumico principal.
En
este
contexto,
la
prevencin secundaria tiene
un impacto importante en el
resultado clnico a largo plazo.

Se debe implementar todas las medidas y los tratamientos con

eficacia probada en la prevencin secundaria: cambios en el estilo de
vida, control de los factores de riesgo y prescripcin de las clases
farmacolgicas
de
eficacia
probada,
concretamente
cido
acetilsaliclico, inhibidores del receptor P2Y12, bloqueadores beta,
estatinas, IECA o BRA y eplerenona
Entrar a formar parte de un
programa
de
prevencin
secundaria/
rehabilitacin
cardiaca puede aumentar el
cumplimiento del paciente con el
rgimen
mdico
y
es
especialmente aconsejable para
quienes tienen factores de riesgo
mltiples
y
modificables
o
pacientes de riesgo moderado a
alto en los que es importante una
orientacin supervisada.

ESTRATEGIAS DE MANEJO
1.
2.
3.
4.
5.

Evaluacin inicial.
Validacin del diagnstico y evaluacin del riesgo.
Estrategia invasiva.
Modalidades de revascularizacin.
Alta hospitalaria y manejo despus del alta.

PASO 1: EVALUACIN INICIAL

El dolor torcico o el malestar que indica SCA u otros sntomas
van a llevar al paciente a buscar atencin mdica u
hospitalizacin. Un paciente con sospecha de SCASEST tiene
que ser evaluado en un hospital y debe ser visitado
inmediatamente por un especialista calificado. El paso inicial
es asignar sin demora al paciente a un proceso diagnstico en
el que debe basarse la estrategia teraputica. Los criterios de

Tipo de dolor
torcico
y exploracin fsica orientada por los
evaluacin
son los
siguientes:
sntomas.
Evaluacin de la probabilidad de cardiopata isqumica (p.
ej., edad, factores de riesgo, IAM previo, CABG previa,
angioplastia previa).
ECG (para detectar una desviacin del segmento ST u otras
anomalas).

Segn estos hallazgos, que deben estar

disponibles 10 min despus del primer
contacto, se puede asignar al paciente a
uno de los tres procesos diagnsticos
principales:
IAMCEST.
SCASEST.
SCA (altamente) improbable.

El anlisis sanguneo inicial

debe incluir por lo menos
troponina T o I, creatinina,
hemoglobina,
glucosa
sangunea
y
recuento
de
clulas sanguneas, adems de
las
pruebas
bioqumicas
estndar.

PASO 2: VALIDACIN DEL DIAGNSTICO Y

EVALUACIN DEL RIESGO

Una vez se ha asignado al paciente al grupo SCASEST, se debe

iniciar el tratamiento con antitrombticos orales e i.v. El
manejo posterior del paciente se va a basar en informacin/
datos adicionales:
Respuesta al tratamiento antianginoso.
Bioqumica clnica habitual.
Repetir o continuar la monitorizacin del segmento ST
(cuando se pueda realizar).
Evaluar y puntuar el riesgo isqumico (clasificacin GRACE).
Ecocardiograma.
Opcionalmente, radiografa de trax, TC, RM o imagen
nuclear para diagnsticos diferenciales (p. ej., diseccin
artica, embolia pulmonar, etc.).
Evaluacin del riesgo hemorrgico (clasificacin CRUSADE).

PASO 3: ESTRATEGIA INVASIVA

Se ha demostrado que el cateterismo cardiaco seguido de
revascularizacin previene la isquemia recurrente o mejora los
resultados clnicos a largo plazo. Dependiendo de lo agudo que
sea el riesgo, se puede ajustar el momento ptimo de la
angiografa segn cuatro categoras de riesgo :

PASO 4: MODALIDADES DE
REVASCULARIZACIN
Las recomendaciones para la seleccin de la modalidad de
revascularizacin en los SCASEST son similares a las de los
procedimientos de revascularizacin electiva. En pacientes
con enfermedad de un solo vaso, la angioplastia con stent de
la lesin causal es la primera eleccin. En pacientes con
enfermedad multivaso, la decisin de realizar angioplastia o
CABG debe ser individualizada.

PASO 5: ALTA HOSPITALARIA Y

MANEJO DESPUS DEL ALTA

Aunque en los SCASEST la mayor parte de los episodios

adversos tienen lugar en la fase temprana, el riesgo de IAM o
muerte se mantiene elevado durante meses. Los pacientes
tratados con revascularizacin precoz tienen un riesgo bajo
(2,5%) de sufrir arritmias que pongan en peligro la vida, y un
80% de los casos se producen durante las primeras 12 h
despus del inicio de los sntomas.