CASO CLINICO:

RETINOPATIA DIABTICA

RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

Paciente de iniciales Y. A. V. 63 aos de
edad, con antecedentes de DM tipo 2 hace
23 aos y HTA, hace 5 aos. Tratamiento
regular. Amputacin de dedo de pie derecho.
Llega a la consulta el 9 de febrero del 2015
por fotopsias, disminucin de la agudeza
visual y prurito.

RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

Al examen general, alerta y aparentemente saludable. Al
examen oftalmolgico presenta:

OD: 20/100
OI: 20/400
Motilidad ocular, rbita sea y anexos normales
Ptosis derecha al reflejo +1 mm
PIO: 14
Pupila 2 mm que dilata a 4.5 mm al medir luego de 3 h
de agregar frmaco
Iris: reas de atrofia y prdida del pigmento

RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

Exmenes auxiliares:
Ecografa ocular: Volumen ocular conservado,
cavidad vtrea libre, retina aplicada AO.
OCT
Diagnstico:
Catarata senil
Retinopata diabtica proliferativa

RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

Plan:
Ciruga IO, facoemulsificacin ms lente
intraocular en ojo izquierdo. Anestesia local.
Retinopata diabtica: tratada 2 veces con lser
presentndose a controles sin complicaciones.

RETINOPATIA
DIABTICA
FERNANDO ENRIQUE CASTRO LEYVA

Definicin
Es una complicacin de la diabetes y una de las
principales causas de ceguera en el mundo.
Ocurre debido al dao de los pequeos vasos de
la retina, estructura sensible a luz con una
funcin predominante en la visin.

Revista de postgrado de la Via Ctedra de

Medicina. N179 Marzo 2008

Epidemiologa
La OMS estima que la RD produce casi 5% de los 37 millones de ciegos del
mundo.
Es la tercera causa de ceguera irreversible a nivel mundial, pero la primera
en personas en edad productiva (16 a 64 aos).
Despus de 20 aos, 90% de personas con DM1 y 60% con DM2 tendrn la
enfermedad y de ellas 5% necesitar tratamiento para evitar ceguera
irreversible.
La ceguera por RD es prevenible en 80% de los casos con deteccin y
tratamiento precoces asociado a un manejo general. El 10% de pacientes con
DM tiene limitacin visual severa y 2% llega a ceguera.
La prevalencia e incidencia de RD est aumentando y se duplicarn los casos
para el ao 2030.
Gua Prctica Clnica de Retinopata
Diabtica para Latinoamrica. 2011

RETINOPATIA DIABETICA EN DIFERENTES

POBLACIONES DEL MUNDO

Gua Prctica Clnica de Retinopata

Diabtica para Latinoamrica. 2011

FACTORES DE RIESGO
Duracin de la enfermedad.
Mal control metablico (Hiperglucemia)
HTA
Hiperlipidemia
Desconocimiento de la enfermedad
Microalbuminuria, anemia, tabaquismo, embarazo.

Gua Prctica Clnica de Retinopata

Diabtica para Latinoamrica. 2011

CLASIFICACIN
NIVEL

FONDO
DE OJO

INDICACI
N

Sin retinopata

Sin alteraciones

Optimizar control metablico:

glicemia, HTA, colesterol

RD no proliferativa leve

Solo microaneurismas

Optimizar control metablico:

glicemia, HTA, colesterol

RD no proliferativa moderada

Mayor que RD leve pero menor

que severa

Optimizar control metablico:

glicemia, HTA, colesterol

RD no proliferativa severa

Hemorragias retinales en los 4

cuadrantes o rosarios venosos en
2 cuadrantes e IRMA en 1
cuadrante

Regla 4x2x1, derivacin para

panfotocoagulacin

RD no proliferativa post
fotocoagulacin

Cicatriz post lser: 3 meses buscar

neovasos

Derivacin a centro secundario,

evaluar necesidad de ms lser

CLASIFICACIN
NIVEL

FONDO
DE OJO

INDICACI
N

RD proliferativa sin signos alto

riesgo

Presencia de neovasos en 1-4

cuadrantes y menos de 1/3 de
papila

Derivacin para fotocoagulacin

RD proliferativa con signos alto

riesgo

Neovasos en ms de 1/3 de papila,

hemorragia vtrea o prerretinal

Derivacin para
panfotocoagulacin o vitrectoma

RD proliferativa post
fotocoagulacin

Cicatriz post lser: 3 meses buscar

neovasos

Derivar a centro secundario,

evaluar tto lser o vitractoma

RD no posible de clasificar

No clasificable: opacidad de
medios,miosis, no coopera,
defecto tcnico

Derivacin a centro secundario

Edema macular clnicamente

significativo

Edema retinal dentro de dimetro

discal del centro de fvea

Derivacin a centro secundario,

lser, intravtrea o vitrectoma

EVALUACIN OFTALMOLGICA

PATOGENIA
Expositora: Jackeline
Campos Moreno

PATOGENIA
Cambios
bioqumicos
1

VA
DE LOS
POLIOLES
La
glucosilaci
n no
enzimtica
de
protenas
Activacin
de la
proteinkina
sa C

Cambios
anatmicos
1

Perdida de
pericitos
Dilatacin de
la pared
vascular
Proliferacin
endotelial

Engrosamien
to de la
membrana
basal

VA DE LOS POLIOLES

La glucosilacin no enzimtica de protenas

Activacin de la
proteinkinasa C

PATOGENIA
Cambios
fisiopatolgicos
1

Prdida de la
autorregulaci
n del flujo
vascular
velocidad
del flujo
sanguneo
Vasodilataci
n
compensador
a
Alteracin de
la barrera
hematoretiniana

Cambios
hematolgicos
1

Deformabili
dad de los
hemates

Agregacin
plaquetaria

Viscosidad
sangunea

DIAGNSTICO
Expositor: CASPITO GUEVARA
LUIS

DIAGNSTICO
Manifestaciones clnicas
Con mucha frecuencia, la retinopata diabtica no provoca sntomas hasta
que el dao a los ojos es grave.
Los sntomas de retinopata diabtica abarcan:
Visin borrosa y prdida lenta de la visin con el tiempo
Moscas volantes
Sombras o reas de visin perdidas
Dificultad para ver en la noche
Muchas personas con retinopata diabtica inicial no presentan sntomas
antes de que ocurra un sangrado mayor en el ojo.
.
Milln Y et al. Gua de prctica clnica. Diagnstico y tratamiento de la retinopata diabtica. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (5): 551-562

DIAGNOSTICO
HISTORIA CLNICA COMPLETA
Historia de DM con aos de evolucin
factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad,
Disminucin agudeza visual
Evaluacin de control Metablico
edema macular diabtico
puede ser difcil y es mejor evaluado bajo dilatacin pupilar mediante
biomicroscopia con lmpara de hendidura o fotografa estereoscpica de
fondo
Milln Y et al. Gua de prctica clnica. Diagnstico y tratamiento de la retinopata diabtica. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (5): 551-562

DIAGNOSTICO
Examen Oftalmolgico completo:
Agudeza Visual,
Presin Intraocular
Fondo de Ojo
Angiografia Fluoresceinica,
Tomografa de Coherencia ptica.
Ecografia

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FONDO DE OJO
Realizado con una lmpara de
hendidura, con lupa y la pupila
dilatada.
Gold standar, con mayor
especificidad y sensibilidad

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DIAGNSTICO
MICROANEURISM
AS
EXUDADOS
DUROS O
LIPIDICOS
EXUDADOS
ALGODONOSOS

Lesiones mas tpicas y precoces(1).

Dilataciones saculares de la pared vascular capilar. A su nivel, de
produce exudacin con edema y hemorragias

HEMORRAGIAS
RETINIANAS

Son intrarretinianas, puntiformes o redondeadas.

En las formas proliferantes pueden ser subhialoideas o intravitreas.

EDEMA MACULAR
NEOVASOS

Acmulos de macrfagos cargados de lpidos y material proteico.

Traducen la existencia de edema retiniano.
Consecuencia de microinfartos retinianos.
Reflejan la existencia de infartos

Engrosamiento de la macula, secundario a una infiltracin excesiva de

liquido desde el microaneurisma o capilares.
En 1s estadios es reversible, pero con tiempo aparecen cavitaciones
EDEMA MACULAR
Tpico en formas RD proliferativa
Isquemia VEGF neovasos (anormal y desordenados,frgiles-papila o polo
post) desprendimiento retinal
Milln Y et al. Gua de prctica clnica. Diagnstico y tratamiento de la retinopata diabtica. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (5): 551-562

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Nivel de severidad
propuesto

Hallazgos en oftalmoscopia con dilatacin

Sin retinopata
aparente
Retinopata
diabtica no
proliferativa leve
Retinopata
diabtica no
proliferativa
moderada

Sin alteraciones
Slo microaneurismas

Ms que slo microaneurismas pero menos que retinopata diabtica

no proliferativa severa

Cualquiera de lo siguiente:
Retinopata
Ms de 20 hemorragias retinianas en cada uno de los cuatro
diabtica no
cuadrantes
proliferativa severa Tortuosidad (arrosariamiento) venosa en dos o ms cuadrantes

Anormalidades microvasculares intrarretinianas en uno o ms

cuadrantes

Sarlos S, Bishoy R, Moravski CJ, Cao Z, Cooper ME, Wilkinson-Berka JL. Retinal angiogenesis is mediated by na interaction between the angiotensin type 2 receptor, VEGF and angiopoietin. Am J Pathol 2003; 163: 879-887.

Gua Prctica Clnica de Retinopata. Diabtica para Latinoamrica. 2011

D. Aliseda, L. Berstegui. Retinopata diabtica. AnalesSisSanNavarraPamplona2008;3(3).

D. Aliseda, L. Berstegui. Retinopata diabtica. AnalesSisSanNavarraPamplona2008;3(3).

D. Aliseda, L. Berstegui. Retinopata diabtica. AnalesSisSanNavarraPamplona2008;3(3).

D. Aliseda, L. Berstegui. Retinopata diabtica. AnalesSisSanNavarraPamplona2008;3(3).

FONDO DE OJO

Sarlos S, Bishoy R, Moravski CJ, Cao Z, Cooper ME, Wilkinson-Berka JL. Retinal angiogenesis is mediated by na interaction between the angiotensin type 2 receptor, VEGF and angiopoietin. Am J Pathol 2003; 163: 879-887.

FONDO DE OJO
En DM tipo 1: se recomienda en los siguientes momentos:
A partir del 5 ao de diagnstico de la diabetes y c/ao.
A partir de los 12 aos de edad.
Cuando el diagnstico de DM tipo 1 sea posterior a la pubertad, debe comenzar 3 aos despus del
diagnstico.
Riesgo de una RD se inicia despus de 5 aos de diagnostico o 3,5 aos post pubertad

En DM Tipo 2, 39 % tiene RD en el momento del diagnstico. El 4-8 %

amenazada la visin. se recomienda en los siguientes momentos:
Al momento del diagnstico de DM tipo 2 y que se les repita anualmente

En embarazadas con DM tipo 1 o tipo 2 deben tener:

Seguimiento c/3 m en casos con RD leve o sin ella y en los casos de RD ms severa, cada mes.
Control estricto de los niveles de glucosa y de tensin arterial.
78% de los casos progresa su RD
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DETECCIN DE RD

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PRUEBAS
ESPECIFICAS

Angiografa con fluorescena

no es una prueba de rutina que se indique para el diagnstico
UTILIDAD
Evidencia lesiones vasculares iniciales, reas de no perfusin, reas isqumicas,
microangiopata intraretinal y neovascularizacin.
Esto permite definir el tratamiento con lser y evaluar la respuesta teraputica
utilizada para el seguimiento
Gua el tratamiento ante edema macular clnicamente significativo,
evala las causas de baja visual inexplicable
identifica la extensin del rea de no perfusin macular o edema macular como
posible explicacin de la baja visual en ausencia de engrosamiento clnicamente
obvio.
Riesgos asociados:
nuseas y reacciones
Milln Y et al. Gua
de prctica clnica.
y tratamiento de la
retinopata incluyen
diabtica. Rev Med
Mex Seguro Soc 2011; 49 (5): 551-562
alrgicas,
lasDiagnstico
complicaciones
graves
la Inst
muerte

TOMOGRAFA DE COHERENCIA
PTICA
UTILIDAD:
Edema macular para cuantificar el grosor
Seguimiento de la resolucin
Identificar puntos de traccin vitreomacular en pacientes
seleccionados que no responden al lser
En quienes se est considerando la vitrectoma con remocin
de la hialoides

Milln Y et al. Gua de prctica clnica. Diagnstico y tratamiento de la retinopata diabtica. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (5): 551-562

Gua Prctica Clnica de Retinopata. Diabtica para Latinoamrica. 2011

ECOGRAFA
Prueba muy til para los diabticos con medios
opacos.
Medios no permiten la observacin mediante
oftalmoscopio indirecto
Indicado para evaluar reas de traccin vitreoretinal,
desprendimiento de retina o en caso de hemorragia
vitrea al no ver la retina.

Milln Y et al. Gua de prctica clnica. Diagnstico y tratamiento de la retinopata diabtica. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (5): 551-562

TRATAMIENTO
Expositor: Luis Eduardo
Chaman Rodrguez

TRATAMIENTO MDICO
TRATAMIENTO MEDICO
FOTOCOAGULACIN
INTERVENCIN QUIRRGICA

ORIENTACION CLINICA - TERAPEUTICA

TRATAMIENTO MDICO
- El control metablico estricto retarda la progresin de una retinopata diabtica.
(puede en un principio causar el empeoramiento de la RD)
- Tambin un control estricto de la Hipertensin arterial, perfil lipdico y nefrolgico
ofrece ventajas para retardar la progresin de una Retinopata Diabtica
- Ninguno de los ttos mdicos propuestos substituyen el tratamiento de
fotocoagulacin con Laser.

FOTOCOAGULACIN
- El 90% de los casos de RD no proliferativa avanzada o proliferativa inicial,
tratados en forma oportuna y adecuada, detienen o evitan progresin en un
90% de los casos, permitiendo as conservar una visin til.
- En pacientes con RD proliferativa de alto riesgo, el tratamiento con Lser
reduce en un 50% la prdida de visin severa (20/400 o peor)

FOTOCOAGULACIN: INDICACIONES
- Retinopata Diabtica no proliferativa severa
- Retinopata diabtica proliferativa (rubeosis del iris)
- Edema macular diabtico.

FOTOCOAGULACIN: RD no proliferativa severa o RD proliferativa sin signos de alto riesgo

- Fotocoagulacin mild o extensa con 1000 disparos o menos no

confluentes, separados por la distancia de un disparo, con una
intensidad y con energa suficiente para blanquear suavemente la
retina que se aplica en una o dos sesiones.

- Este tratamiento puede estabilizar esta etapa de Retinopata, no es

mutilante, ya que respeta el campo visual y adaptacin a la oscuridad.

FOTOCOAGULACIN: RD no proliferativa severa o RD proliferativa sin signos de alto riesgo

FOTOCOAGULACIN: RD proliferativa con signos de alto riesgo

- Fotocoagulacin con patrn full o completa, en la cual se busca
una mayor ablacin de la retina. Requiere de 1200 o ms disparos,
blanqueando la retina (mayor intensidad) separados por la distancia
de medio disparo, respetando el rea macular y realizado en 2 a 4
sesiones tratando toda la retina con excepcin del rea de un
dimetro papilar alrededor del nervio ptico y la distancia entre la
fvea y papila alrededor del centro de la fvea.

FOTOCOAGULACIN: RD proliferativa con signos de alto riesgo

- El tratamiento puede comprometer el campo visual, la adaptacin a
la oscuridad y puede disminuir la visin central por aumento de un
edema macular, lo cual debe informarse al paciente considerando
que este tratamiento es para estabilizar la retinopata tratando de
detener su progresin y no para mejorar la agudeza visual.

FOTOCOAGULACIN: RD proliferativa con signos de alto riesgo

- La presencia de cicatriz de panfotocoagulacin imposibilita la
observacin de revascularizacin a travs de exmenes sin contraste.

FOTOCOAGULACIN:

FOTOCOAGULACIN: MANEJO INICIAL CON LASER

- La falta o rechazo del tratamiento puede llevar a la perdida irreversible de la visin, por eso
debe existir un tamizaje en intervalos no superiores a un ao.
- Un alto porcentaje de los casos de retinopata tratados con 1500 a 2000 disparos de laser
se estabilizan. En caso de progresin de la retinopata se debe aplicar ms fotocoagulacin.
- Si no ceden los cambios proliferativos se deben agregar unos 500 disparos. Si la RDP
progresa, pese a una panfotocoagulacin completa, debe referirse al cirujano vtreo retinal
para su tratamiento quirrgico.

CIRUGIA: VITRECTOMIA
- Es la remocin de una hemorragia vtrea, reposicionando la retina y
evitando la progresin de la retinopata al remover la hialoides
posterior del vtreo, que sirve de sustentacin de los neovasos y
posibilitando la contraccin del tejido fibrovascular que causa el
desprendimiento traccional de la retina
- Alta efectividad, pudiendo lograr una visin mejor de 20/100 en cerca
del 80% de los casos (depende de la circulacin retiniana y del estado
anatmico del ojo)
- En condiciones favorables (sin complicaciones)ms del 90% de los

VITRECTOMIA: INDICACIONES
1. Hemorragia vtrea severa sin tendencia a reabsorcin, recomendndose
una vitrectoma precoz con endofotocoagulacin en pacientes sin tratamiento
previo con lser, en pacientes que hayan perdido la visin del otro ojo, en
diabticos tipo 1 y rubeosis del iris.
2. RDP activa, que persiste a pesar de una panfotocoagulacin completa.
3. Hemorragia pre retiniana o vtrea parcial no permite realizar una
fotocoagulacin eficaz.
4. Desprendimiento traccional de retina con compromiso macular.
5. Desprendimiento de retina mixto traccional /regmatgeno
6. Paciente con Edema Macular Diabtico y traccin vtreoretinal significativa

VITRECTOMIA: INDICACIONES

CIRUGIA: VITRECTOMIA

MANEJO EDEMA MACULAR

TERAPIA INTRAVITREA
- Tienen un efecto temporal, por lo cual no substituyen al tratamiento con
Laser
- No deben ser utilizados en forma aislada o como monoterapia,
- Se suelen usar como coadyuvante sobretodo en el manejo del edema
macular o previo a una vitrectoma
La Triamcinolona: En edema macular difuso. No es ms eficaz que
fotocoagulacin y aumenta el riesgo de Catarata e hipertensin ocular
Los Antiangiognicos, mejoran el edema macular y reducen la neovascularizacin de la
retina

EDEMA MACULAR DIABETICO

FOCAL
-focos
de
anormalidades
vasculares,
sobre
todo
microaneurismas que tienen un
permeabilidad
vascular
anormalmente elevada
- fotocoagulacin con lser focal
directo
y
selectivo
en
los
microaneurismas
filtrantes,
dejando una leve marca.

EDEMA MACULAR DIABETICO

DIFUSO
- Capilares retinales dilatados a lo ancho del
polo posterior. La barrera hematoretiniana
queda afectada de forma difusa con un fallo en
la eliminacin de fluidos por el epitelio
pigmentario de la retina
- Escasez de exudados duros, lo que indica que
la alteracin de la permeabilidad de las lesiones
no es suficiente para permitir el paso de
grandes molculas de lipoprotenas
- Suele ser bilateral y simtrico
- Se asocia a factores sistmicos como la
hipertensin, la eclampsia gravdica o
enfermedades renales con retencin de lquido

EDEMA MACULAR DIABETICO

DIFUSO
-Inyecciones intravtreas de antiangiognicos,
seguidas de laser diferido (6 meses). Se coloca
un mnimo de 4 inyecciones, evaluacin,
suspender si la visin se normaliza o si el grosor
central foveal es menor a 250 m.
- El tratamiento con laser implica tratar todas
las microaneurismas y efectuar una rejilla sobre
la retina engrosada.
- El lser se puede repetir si el EMD persiste y
el tratamiento se juzga incompleto

TERAPIA ANTI-ANGIOGENICA

ADA: Standards of Medical Care

in
Diabetes 2014
- Referencia rpida al oftalmlogo pacientes con: cualquier nivel de edema macular, RD no
proliferative avanzada o cualquier RD proliferativa
- La fotocoagulacion con laser es indicada para reducer el riesgo de perdida de vision en
pacientes con alto riesgo de RD proliferative, edema macular clinicamente evidente y en
algunos casos de RD no proliferative avanzada
- La terapia con Anti-factor de crecimiento vascular endotelial (Anti -VEGF) est indicada en
edema macular diabtico
- La presencia de retinopatia no es una contraindicacion para el tratamiento con aspirina
para la cardioproteccin, debido a que no incremente el riesgo de hemorragia retinal