Relajantes Musculares

Historia

Siglo XV
Tubocurarina

Sir Walter Raleigh

1596

Alexander Von Humboldt

1807

Strychnos toxifera
Bejuco de Mavacure

Sir Benjamin Brodie

1812

Charles Waterton
1825

Claude
Bernard 1850
Efecto del curare ocurre en la placa
motora terminal.

Jacob Pal 1900 Anticolinestersicos revierten accin del curare

Rudolf Boehm, aisl la curarina y entreg la preparacin al

cirujano Arthur Lwen, quien la utiliz por primera vez en
anestesia en 1912

Estructura qumica de la dtubocurarina por King en

1935

1947 Daniel Bovet primer derivado sinttico que

llam gallamina
1948 decametonio.
1949 Bovet sintetiz la succinilcolina utilizada en
clnica por primera vez en 1951.
1958 alcuronio,
1964 pancuronio y se us clnicamente en 1966;
1979 vecuronio
1980 atracurium
1993 mivacurium
1994 rocuronium

Placa Neuromuscular

 Hemicolinio, inhibe la sntesis de acetilcolina.

Toxina botulnica inhibe la liberacin del
neurotransmisor por bloqueo de fusin entre las
vesculas del terminal sinptico y la membrana
perifrica.
Antagonistas del calcio bloquean los canales de calcio
al nivel presinptico necesarios para el movimiento de
contraccin.
Aminoglicsidos bloquean la liberacin de acetilcolina
por algn mecanismo de interaccin con el proceso
de exocitosis o por antagonismo del calcio

Receptores de Acetilcolina
Tres tipos de receptores en unin neuromuscular:
Los receptores presinpticos
Dos receptores postsinpticos en el msculo,
intrasinpticos (unionales) y extrasinpticos
(extraunionales: involucin progresiva postnatal)
Pentmero compuesto por 5 subunidades
proteicas dispuestas en forma circular que forman
un canal inico en el centro; cada subunidad
contiene 4 dominios denominados M1, M2, M3 y
M4.

 Slo las subunidades a contienen la

secuencia que reconoce la acetilcolina
El receptor nicotnico de la acetilcolina
existe en 3 estados funcionales: cerrado,
abierto y desensibilizado

Bloqueo Neuromuscular
Bloqueo no competitivo, despolarizante o
de Fase I
Bloqueo competitivo o no despolarizante
Bloqueo dual, de Fase II o de
desensiblizacin

Bloqueo No Competitivo,
Despolarizante O De Fase I
Dos molculas de succinilcolina, o bien una de
succinilcolina y otra de acetilcolina, se unen a las dos
subunidades del receptor, as succinilcolina imita la
accin de la acetilcolina ocasionando la despolarizacin de
la membrana postsinptica: Fascilculaciones
La repolarizacin de clula muscular no es posible hasta
que la colinesterasa plasmtica (pseudocolinesterasa)
hidrolice la molcula de succinilcolina, por tanto, el bloqueo
despolarizante ocasiona la apertura sostenida del canal del
receptor.
Slo con el 20% de ocupacin de los receptores de
acetilcolina se establece un bloqueo neuromuscular (BNM)
del 95%.

 El bloqueo despolarizante se potencia al

administrar anticolinestersicos
La hiperkalemia, la hipermagnesemia y la
hipotermia potencian la accin de los agentes
despolarizantes, mientras que la hipokalemia y
la hipomagnesemia reducen su actividad.

Nmero de Dibucana
Anestsico local inhibe la colinesterasa
plasmtica y se usa para detectar la presencia
de una variante gentica anormal de
pseudocolinesterasa. Esta variante anormal
responde a la dibucana en forma diferente
que la pseudocolinesterasa normal.. La
pseudocolinesterasa normal es inhibida en un
80% mientras que la variante lo es en un 20%.

Bloqueo Dual, De Fase Ii, O Por

Desensibilizacion
la transformacin de un bloqueo de fase I a fase

II.
exposicin prolongada del receptor a un agonista,
como la acetilcolina o la succinilcolina, los
receptores se desensibilizan y no es posible la
apertura del canal.

BLOQUEO COMPETITIVO O NO DESPOLARIZANTE

Mecanismo

de accin competitivo con la acetilcolina al

unirse a una de las subunidades a de los receptores
nicotnicos de la membrana postsinptica, pero no activa
los receptores. La despolarizacin es inhibida y el canal
inico permanece cerrado
ocupacin de ms del 80% de los receptores bloquea la
transmisin neuromuscular. Amplio margen de seguridad
de la transmisin neuromuscular y Base para el monitoreo
del bloqueo neuromuscular.
Para iniciar un potencial de accin muscular (PAM) deben
abrirse como mnimo entre un 5% y un 20% de los canales
de la unin neuromuscular.

Factores que aumentan BNM

Hipotermia, Acidosis Respiratoria, Hipokalemia,
Hipocalcemia, Hipermagnesemia, Funcin
Adrenocortical Reducida, Pacientes Gravemente
Enfermos. Tambin Algunas Drogas Tales Como
Anestsicos Voltiles; Antibiticos Aminoglicsidos,
Clindamicina, Estreptomicina, Polimixina A Y B,
Anestsicos Locales; Antiarrtmicos Cardiacos
Como Lidocaina, Quinidina, Procainamida,
Bloqueantes De Los Canales De Calcio; Diurticos
De Asa, Furosemida, Azatioprina, Tiazidas;
Magnesio; Litio, Clorpromazina, Fenitona Y
Bloqueantes Ganglionares.

Despolarizantes

No despolarizantes

Fasciculaciones

Respuesta tetnica

No se debilita

Se debilita

Facilitacin postetnica

Anticolinestersicos

Potencian el bloqueo

Revierten el bloqueo

Dosis adicional de RMND

Antagonismo

Potenciacin

Dosis repetidas

Pueden inducir Bloqueo

de Fase II

No alteraciones

Relajantes Musculare
Los relajantes musculares se clasifican en despolarizantes
y no despolarizantes de acuerdo con su accin en los
receptores.
El nico relajante despolarizante en uso es la
succinilcolina.
Los relajantes musculares no despolarizantes (RMND) son
amonios cuaternarios, que se clasifican en dos grandes
grupos: los esteroideos y las benzilisoquinolinas.

RELAJANTES MUSCULARES DESPOLARIZANTES:

SUCCINILCOLINA
es ideal para facilitar la intubacin endotraqueal y para procedimientos
quirrgicos cortos
tiempo de latencia de 30 a 60 seg
Tiempo de accin es de 2 a 6 minutos
su accin no puede ser revertida y la recuperacin es espontnea,
mediante la pseudocolinesterasa plasmtica
La ventilacin mecnica debe continuar hasta cuando se restaure la
funcin muscular espontnea. La dosis en de 1-2 mg/kg IV.

Succinil Colina
CONTRAINDICACIONES: quemaduras recientes, trauma medular con paraplejia o cuadriplejia
entre los das 2 y 100 despus de la lesin; hiperkalemia, trauma muscular severo, insuficiencia
renal, colinesterasa plasmtica atpica e historia familiar de hipertermia maligna.
VENTAJAS: el tiempo de latencia es el ms corto de todos los relajantes musculares conocidos
y no ha podido ser reemplazado para la induccin de secuencia rpida en caso de tener que dar
anestesia a un paciente con estmago lleno.
EFECTOS ADVERSOS: Cardiovasculares: la succinilcolina puede causar bradicardia,
especialmente si es la segunda dosis, o ms. Los nios son ms susceptibles a desarrollar esta
complicacin.
EFECTOS METABLICOS: el nivel de K+ se incrementa en 0.5 mEq/l (1 mmol/l);
AUMENTO DE LA PRESIN INTRAOCULAR E INTRACRANEANA.
RELAJACIN MUSCULAR PROLONGADA: en casos de colinesterasa plasmtica atpica o
bloqueo dual.
HIPERTERMIA MALIGNA
MIALGIAS: asciculaciones
METABOLISMO: La succinilcolina es metabolizada en 5 a 10 minutos por la colinesterasa
plasmtica y en un paso posterior, sufre hidrlisis alcalina ms lentamente en el plasma a cido
succnico y colina, ambos inactivos. Cerca del 10% del medicamento se excreta inmodificado en
la orina.

RELAJANTES MUSCULARES NO
DESPOLARIZANTES

1.
Benzilisoquinolinas: derivados de la dTubocurarina. Pueden causar liberacin de
histamina a dosis teraputicas. No tienen efectos
vagolticos. D-Tubocurarina, Cis-atracurio,
Atracurio.
2.
Aminoesteroides: derivados del pancuronio.
No liberan histamina. El pancuronio tiene efecto
vagoltico.Pancuronio, Vecuronio, Rocuronio.

Droga

DE95
(mg/kg)

Latencia

Duracin

Elim.
renal

Elim.
heptica

Rocuronio

0.3

1.5 2 min

30 60 min No

~ 40%

~60%

Vecuronio

0.056

2 3 min

60 75 min Hgado 30 40%

40 50% 50 60%

Pancuronio

0.07

3 6 min

60 100
min

Hgado 10 20%

85%

Atracurio

0.26

2 3 min

45 60 min

Elim. de Hoffman
10 40% 0
+ hidrlisis ster

Cis-atracurio

0.05

2 3 min

45 60 min

Elim. de Hoffman
0 (?)
+ hidrlisis ster

Metabolismo

15%

0 (?)

D- Tubocurarina
Es una benzilisoquinolina. El bloqueo de los receptores
colinrgicos no es selectivo sobre la unin neuromuscular y
el bloqueo de los ganglios autnomos simpticos produce
hipotensin.
Puede liberar histamina a dosis de uso corriente. Produce
bloqueo simptico.
La dosis de precurarizacin es de 0.07 mg/k. Tiempo de
latencia: 3 5 minutos. Produce un bloqueo neuromuscular
profundo a dosis de 0.3 mg/kg, con una duracin de 70 - 90
minutos.

Atracurio
El atracurio es metabolizado por dos mecanismos
diferentes: la eliminacin de Hoffman y la hidrlisis ster,
siendo la laudanosina el metabolito de ambas reacciones.
La eliminacin de Hoffman atracurio y cis-atracurio. La
hidrlisis ester es mediada por esterasas no especficas
no relacionadas con la colinesterasa plasmtica. Ambas
vas para la eliminacin son independientes de la funcin
renal y heptica, hecho que permite su uso en pacientes
con deterioro en la funcin de estos rganos.
Dosis: 0.3 -0.6mg/kg. Duracin de la accin: 30 minutos.
Dosis suplementarias: 5 a 10 mg. Dosis de infusin: 5-10
g/kg/min. Ampollas de 50 mg.

Cis- Atracurio
menos liberacin de histamina que el atracurio, por
tanto ocasiona menos efectos secundarios
hemodinmicos a dosis elevadas.
Es ms potente y la duracin de su accin el
ligeramente mayor que la del atracurio.
El cisatracurio es metabolizado en el plasma por la va
de Hoffman, independientemente de la funcin heptica
y renal

Rocuronio
Tiene mnimos efectos de liberacin de histamina y
cardiovasculares; a dosis altas tiene moderada actividad
vagoltica. Es captado por el hgado para ser eliminado por
la bilis no metabolizado. Menos del 30% se encuentra en
la orina.
Una dosis de 600 mg/kg permite buenas condiciones de
intubacin en 60 - 90 s con una duracin clnica de 30
minutos. Mantenimiento: Bolos de 1/4 de la dosis inicial
(150 mg/kg). Dosis de infusin: 5 - 10 mg/kg/minuto.

Pancuronio
Es un relajante muscular aminoesteroideo, no
despolarizante de larga accin.
Produce una elevacin del 10 al 15% en la frecuencia
cardiaca, la presin arterial media y el gasto cardaco. No
libera histamina
La vida media de eliminacin es 2.4 horas
Dosis: 0.1 mg/kg. Dosis de intubacin: 0.15 mg/kg.
Duracin: 40 60 minutos.
La excrecin es renal en un 80% sin cambios en la
estructura, y biliar en un 5 10% sin cambios. La
degradacin es por desacetilacin heptica en un 10 a
40%.

Vecuronio
No produce liberacin de histamina y no tiene efectos
cardiovasculares, duracin intermedia.
El vecuronio ha sido propuesto para la curarizacin en el
insuficiente renal severo por su eliminacin
predominantemente heptica.
Es metabolizado en el hgado por desacetilacin. La
eliminacin renal tiene un papel menos importante. Se
elimina del 20 al 30 % por la orina. La vida media de
eliminacin del vecuronio es de 116 minutos con una
duracin de accin comparable al atracuri

DE95
Latencia

Duraci Metaboli Elim. Elim.

n
smo
renal heptica

1.5 2 min

30 60
No
min

~ 40% ~60%

Vecuroni
0.056 2 3 min
o

Hgado
60 75
30
min
40%

40
50%

50
60%

Pancuron
0.07
io

Hgado
60
10
100 min
20%

85%

15%

Droga

(mg/k
g)

Rocuroni
0.3
o

3 6 min

Atracurio 0.26

Cis0.05
atracurio

2 3 min

Elim. de
Hoffman
45 60
10
+
min
40%
hidrlisis
ster

2 3 min

Elim. de
Hoffman
45 60
+
0 (?)
min
hidrlisis
ster

0 (?)

 Para la reversin farmacolgica se debe tener en

cuenta lo siguiente:
1- Farmacocintica y farmacodinamia del agente
bloqueante neuromuscular
2- Tiempo del bloqueo (duracin administracin
del relajante)
3- Profundidad del bloqueo
4- Balance trmico
5- Estado cido-base del paciente y trastornos
hidroelectrolticos
6- Estado fsico del paciente (patologa)
7- Frmacos asociados (interacciones
medicamentosas)

Normas para la reversin de los RMND

Todos los RMND deben ser revertidos farmacolgicamente
antes de la extubacin, con la posible excepcin del mivacurio.
Los signos clnicos ms confiables para diagnosticar la
adecuada restauracin de la funcin neuromuscular son:
sostener la cabeza elevada durante 5 segundos, capacidad de
apretar la mano de otra persona durante 5 seg, contraccin
sostenida de los maseteros, presin negativa inspiratoria 50
cm H20.
El bloqueo no puede ser revertido si no hay contracciones
visibles con el TDC
La reversin no debe intentarse antes de que existan al menos
2 contracciones visibles con el TDC.
El signo ms confiable de reversin muscular adecuada es
cuando no hay debilitamiento detectable de la contraccin, en
el monitoreo con doble rfaga.

AGENTES ANTICOLINESTERASICOS DE USO

EN ANESTESIA

Neostigmina: Es la droga especfica para la reversin de los agentes no despolarizantes.

Acta en el primer minuto de su administracin y su efecto dura 20 a 30 minutos. La
neostigmina se debe administrar antes o con atropina o glicopirrolato para evitar los efectos
muscarnicos de los anticolinestersicos, como aumento de las secreciones
traqueobronquiales, bradicardia, salivacin y otros del sistema gastrointestinal.
Dosis: 0.05 0.07 mg/kg IV (mximo 5 mg) con atropina 0.01 mg/kg o con glicopirrolato 0.08
0.1 mg/kg. Nombre comercial: Prostigmina . Existe una preparacin que contiene 2.5 mg de
neostigmina con 0.5 mg de glicopirrolato por mililitro (Robinul), para administrar 0.02 ml/kg.
Edrofonio: Es un inhibidor muy dbil y de accin muy corta que se une de manera
electrosttica y reversible con el sitio aninico de la acetilcolinesterasa. Esto hace que la
magnitud y duracin de su efecto sea menor. Es til para diagnosticar la miastenia gravis y
evaluar la terapia, y para diagnosticar el bloqueo dual con succinilcolina. Se puede utilizar para
la reversin de los relajantes musculares, pero su uso no es comn.
Dosis: 0.5 0.7 mg/kg IV, despus o con sulfato de atropina 0.01 mg/kg.
Piridostigmina: Es cuatro veces menos potente que la neostigmina y se usa principalmente
para el tratamiento de la miastenia gravis. Sin embargo, en presentacin parenteral se puede
utilizar para la reversin del bloqueo neuromuscular no despolarizante. Puede usarse tambin
en el tratamiento de la intoxicacin con escopolamina

Gracias!!