UNIVERSDADE FEDERAL DO

AMAZONAS

APRESENTAO DE
ARTIGO CIENTFICO

Internas: Dbora Guedes e Jlia Costa

Preceptoria: Dra. Ana Vanda

Manaus, 06 de outubro de 2014.

RESUMO
SEPSE

Incidncia

Grandes
cirurgias

IRA
Taxas de
morbimortalidade

Baixo dbito
cardaco
preveno

manejo

Expanso
volmica
volmica

Restaurando a perfuso perifrica

Atenuando a nefrotoxicidade de
drogas
3

RESUMO

Manuteno de
estratgia liberal
de infuso de
lquidos

Aps
ressussitao
volmica inicial

BH
cumulativamente
+

Aumento da
mortalidade em
pcts criticamente
enfermos

Balano hdrico positivo (BH+) e morbimortalidade em pacientes internados em Unidades de

Terapia Intensiva (UTI).

Sugere que BH+ (no apenas o volume urinrio) possa ser utilizado como possvel
biomarcador precoce de IRA nestes pacientes.

INJURIA
RENAL
AGUDA
E
EXPANSO
VOLEMICA:
BALANO HDRICO POSITIVO
(BH+) E BENEFICO?

EPIDEMIOLOGIA IRA
3% a 15% dos pacientes internados
30% a 50% dos pacientes alocados em unidades de terapia
intensiva (UTI)
Mortalidade geral da IRA hospitalar aproximadamente 20%,
podendo ultrapassar 50% em pacientes criticamente enfermos

IRA intra-hospitalar

Risco de
desenvolver doena
renal cronica

Mortalidade tardia
mais elevada aps
alta
6

ETIOLOGIA DA IRA -> PREVENO

Isqumica
Multifatoria
l

UTI

Nefrotxica
Baixo
Dbit
o
Grandes cirurgias
Sepse (50%)
7

SEPSE
Rivers et al. 2001
Estudo randomizado e controlado, que ressuscitao
volmica agressiva precoce, orientada por protocolo
com metas definidas, diminuiu significativamente a
mortalidade na sepse grave.
Lin et al.
Ressuscitao volmica precoce, semelhante a
utilizada no protocolo de Rivers, diminuiu a incidncia
de IRA (de 55% para 39%, p = 0,015) em pacientes
com choque sptico.

OBJETIVOS DO TRATAMENTO DO CHOQUE

SEPTICO
To logo a hipoperfuso refratria seja reconhecida:

Hipotenso persistindo aps desafio fluido inicial ou

Concentrao de lactato 4 mmol/ L

ABORDAGEM AGRESSIVA NAS

PRIMEIRAS 6h
a) PVC 8-12 mm Hg
b)Protocolo
MAP 65
milmetros
Hg metas:
com
as seguintes
c) A produo de urina 0,5 mL /kg /hr
d) SvcO2 ou SVO 70% ou 65%,
respectivamente.

BUNDLE
6h

SEPSE
Ressussitao volmica adequada em pacientes spticos.
Preveno
de isquemia
tecidual
BH+ em
curto
perodo

Manuteno da estratgia
liberal aps as 6h.

BH sucessivamente +

Consequncias deletricas

10

ADMINISTRAO DE FLUIDOS LIMITADA ATE A

OTIMIZAO DE PARAMETROS HEMODINAMICOS
Tokarik et al.

Grupo
1

Ressuscitao
se
baseou nas medidas
de
variao
de
presso
sistlica
(SPV) e variao da
presso de pulso
(PPV)

Grupo
2

Ressuscitao
se
baseou nas frmulas
de
uso
habitual
(Brooke/Parkland
modificadas)

O Grupo 1 recebeu significativamente menos cristaloides

do que o grupo 2 (5.090 680 ml e 7.820 1.050 ml
respectivamente; p = 0,04)
11

BALANO HDRICO POSITIVO E

MORBIMORTALIDADE NA UTI:
BH+ E PREJUDICIAL?

12

REPERCUSSOES CLNICAS DESFAVORAVEIS

DO BH +

13

BH + E RINS
capacidade limitada para
acomodar excesso de lquido;
aumento da sua presso
intersticial;
comprometimento do seu fluxo
sanguneo;
deteriorao funcional.

14

BH + E RINS
Presso intra-abdominal (PIA)
PIA > 12 mmHg -> define hipertenso intra-abdominal
PIA entre 10 a 15 mmHg causam reduo da perfuso mesentrica
PIA alcana 20 mmHg, aumentam as chances de repercussoes clnicas
sistmicas
Sindrome do compartimento abdominal

Presso venosa central (PVC)

Em pacientes submetidos a cirurgia cardaca eletiva, a presena de PVC
alta um forte preditor de IRA no ps-operatrio, independente da
presena de baixo dbito cardaco

Presso venosa renal (PVR)

> 30 mmHg por 2 horas em rins porcinos intactos resulta em queda
importante do fluxo plasmtico renal e da taxa de filtrao glomerular.
PVR limita o fluxo sanguneo renal e a formao de urina mais
intensamente do que a hipoperfuso arterial renal.
15

Tipo de soluo utilizada para

ressuscitao volmica.
Coloides sintticos
soluoes HES
(hydroxyethyl
starch)

Potencialmente
nefrotxicos

Maior mortalidade

Albumina 4%

evitada na
ressuscitao
volmica de
pacientes com
traumatismo
craniano

ser segura em
pacientes spticos
com IRA ou em
risco de desenvolv

menor incidncia de
IRA

reduo de
mortalidade em
cirrticos com
peritonite
bacteriana
espontanea

Albumina 20%

16

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KIDNEY DISEASE IMPROVING GLOBAL OUTCOME (KDIGO)

CLINICAL PRACTICE GUIDELINE PARA IRA
Sugere que cristaloides isotonicos sejam preferveis, ao invs dos
colides sintticos ou no sintticos, para expanso volmica em
pacientes sob risco de IRA ou com IRA instalada, na ausncia de choque
hemorrgico.

CRISTALIDES NO SO ISENTOS DE
RISCO
Chowdhury et al.

Grupo
1

2 litros de salina
sotonica 0,9% (que
contm 150 mmol/l
de cloro) EV

Grupo
2

2 litros de
plasmalyte
(que contm
98 mmol/l de
cloro) EV

Os indivduos, ao receberem salina isotonica 0,9%, demoravam mais

tempo para apresentar a primeira mico (de 90 para 142 min, p =
0,006), reduziam o volume urinrio de 833 ml para 523 ml (p = 0,002)
e reduziam a velocidade do fluxo plasmtico renal e a perfuso cortical
renal
18

CRISTALIDES NO SO ISENTOS DE
RISCO
Yunos et al.

Grupo
1

estratgia liberal de
infuso de fluidos
contendo cloro (como
salina 0,9% e
gelatinas)

Grupo
2

soluoes balanceadas
ou com menor
contedo de cloro,
como soluo de
Hartmann (que
contm 109 mmol/l de
cloro) e plasmalyte

O manejo de fluidos com soluoes balanceadas reduziu a

frequncia de hipercloremia, acidose metablica e foi associada a
significante reduo na incidncia de IRA e necessidade de terapia
de suporte renal.
19

COMPOSIO
DOS FLUIDOS
QUANTIDADE
DE FLUIDOS

20

21

Bouchard et al.
Avaliaram a populacao adulta com IRA do estudo
PICARD

No momento do diagnstico da IRA, o percentual de acmulo

de fluidos relativo ao peso da admisso na UTI foi menor em
sobreviventes do que em no sobreviventes (p = 0,01).

Quando o percentual de acmulo de fluidos de todos os

pacientes era superior a 10%, caracterizando sobrecarga de
lquido, a mortalidade em 30 e 60 dias se elevava de 25 para
37% (p = 0,02) e de 35 para 48% (p = 0,01), respectivamente.

Os pacientes que mantiveram acmulo de lquidos durante a

hospitalizao apresentaram maior mortalidade, que foi
proporcional ao acmulo de fluidos (p < 0,0001).

22

Bouchard et al.
Avaliaram a populacao adulta com IRA do estudo
PICARD

Os pacientes nos quais a dilise foi capaz de corrigir a

sobrecarga de lquido apresentaram mortalidade menor
do que aqueles que mantiveram sobrecarga hdrica aps
dilise (35% x 56% respectivamente, p = 0,002).

Os pacientes com sobrecarga hdrica no momento em que

a creatinina estava mais elevada tiveram menor chance
de recuperao da funo renal (35% x 52%
respectivamente, p = 0,007)

23

Bouchard et al.

Sobrecarga hdrica

Retardo da
recuperao renal

Pacientes com
sobrecarga hdrica

IRA mais grave

24

Vaara ST et al.

Ac
m
fuid ulo de
os
de 1 acima
0%
pes do
o
adm
issio
na l

Estudo multicntrico, prospectivo, observacional, com

256 pacientes em 17 UTIs
Relataram que sobrecarga hdrica, no momento da
indicao de terapia de suporte renal (TSR), foi
associada a maior risco de morte em 90 dias

Embora a associao entre BH+ e mortalidade parea lgica

e provvel, a maioria dos trabalhos que a demonstram tm
desenho observacional, nao sendo capazes de
estabelecer relacao de causa e efeito definitiva.
25

Qual o papel do BH+?

Aumento da mortalidade em pctes com BH+
Pacientes mais graves (necessitando de
suporte)
Participao fisiopatolgica independente

Especula-se:
BH+ seja um biomarcador precoce de IRA e,
esta sim, esteja associada a mortalidade

26

Associao entre BH+ e mortalidade

So poucos os estudos randomizados
Wiedemann et al. randomizaram 1000 pacientes
com SARA para uma estratgia conservadora e outra
liberal de manejo de lquidos.

Maior estudo prospectivo controlado

Avaliou o impacto da sobrecarga hdrica na durao da

VM e mortalidade da SARA.
Mortalidade foi semelhante
Estratgia conservadora reduziu o tempo de VM, sem
piora da funo renal

27

Associao entre BH+ e mortalidade

Bolus de salina
11% de
Ensaio clinico randomizado,
controlado, 6 centros
(20ml/kg IV em
mortalidade
clnicos da Africa. 1 hora)
Avaliar o impacto de estratgias de ressuscitao
Bolus de
volmica na mortalidade
albumina
11%
de
Crianas (<12 anos)
spticas com hipoperfuso
perifrica
Crianas.

(20ml/kg IV em

mortalidade

Nenhum bolus
(controle)

7% de
mortalidade

Excluso: gastroenterite, desnutrio grave e choque de

1 hora)
causa no infecciosa

28

Associao entre BH+ e mortalidade

Diminuio da concentrao plasmtica das doses dos
antibiticos, principalmente os hidroflicos aumento
da permeabilidade capilar

A complexa associao entre BH+ e mortalidade

ainda no est elucidada.
O BH+ seria um marcador de gravidade
cardio/renal/microvascular ou fator
independente para maior mortalidade nos
pacientes graves?
29

BALANO HDRICO POSITIVO E

DIAGNSTICO DE IRA: BH+
INTERFERE NO DIAGNSTICO
DE IRA?

30

BH+ interfere com o diagnstico de IRA?

O diagnstico
de IRA
se fundamenta
nos criterios RIFLE,
Portanto,
agresses
isqumicas
e
Glicocalix
a superfcie
limitando
a
AKIN
ecobre
KDIGO
que soendotelial
baseados
no aumento
da creatinina
Sistema
angiopoietina/Tie
(Ang/Tie)
Predisposio
a
BH+
to
frequentes
em
adeso de infamatrias,
clulas inflamatrias
srica e reduoes do volume urinrio

pacientes criticamente enfermos,

causam disfuncao endotelial
Ang 1), uma glicoprotena, causa estabilidade vascular ao se ligar ao
Paciente
com
IRAisquemia/inflamao,
recebem
infuso
de lquidos
e evoluem
mediada
por
no
sistema
receptor
Tie-2
transmembrana
dasalteraoes
clulas
endoteliais.
Em
situaoes
de
sua
espessura
Hipotenso,
baixo dbito cardaco, vasodilatao da sepse
com
BH+
esta
reduzida
angiopoietina
2/Tie-2
e desnudamento
(ainda
que sem hipotenso),
hipoalbuminemia,
ventilao
mecanica
(VM)
no glicoclix
endotelial,
contribuindo
Pacientes
que
no
tem
o
diagnstico
de IRA tambm
Ang 2), antagoniza o efeito estabilizador da Ang-1, competindo pelo mesmo
receptor
para
Tie-2,BH+
fragilizando
o desvio
as junoes
de
intercelulares,
liquido
predispondo
e dea
evoluem
com
Determina
aumento
na permeabilidade
vazamento
de fluidos,
a inflamao
e a coagulao.vascular e
Por macromolculas
doaumentar
compartimento
que
elesleucocitria,
no conseguiriam
adequadamente a
adeso
contribuindo
para extravasamento
excreo
de
lquido
de
sal
e macromolculas
e gua
livre,
empara
resposta
o (ADH,
interstcio.
a sobrecarga
Ativam
o sistema
neuroendcrino
sistema
intravascular
para
o interstcio
e,nervoso
hidrossalina?
simptico,
fazendo
reteno nveis
tubular
de agua
e sdio
PacientesSRAA),
com choque
sptico apresentam
plasmticos
de Ang-2
novamente,
ativando
o
sistema
elevados, que se correlacionam com BH+, disfuno pulmonar e
mortalidade.
neuroendcrino
para reter fluidos.

No levam em considerao o BH.

31

BH+ interfere com o diagnstico de IRA?

BH positivo pode potencialmente ser biomarcador de
Ou
so a
IRA, antecedendo a elevao da creatinina
cre ou
de
a
t
diminuio da diurese.
aju inina
s
AN
TEC tada
A sobrecarga de lquido pode causar hemodiluio
e
um IPA e
dia
m
dia
subestimar a medida do nvel srico
da
gncreatinina,
o
stic
retardando o diagnstico de IRA pelos critrios
o d usuais.
IR
A

Macedo et al. propuseram uso da seguinte

frmulapara ajuste da creatinina srica para o BH+:

Creatinina ajustada = creatinina dosada x fator de

correcao*
* fator de correo = ((peso admissional x 0,6) + BH acumulado
dirio)/(peso admissional x 0,6).

32

BH+ interfere com o diagnstico de IRA?

Este conjunto de fatos sugere ser necessrio ponderar
a possvel incluso do BH+ como critrio de IRA, alm
da creatinina e do volume urinrio.
Trs estudos observacionais,
um retrospectivo com 90 pacientes,
outro prospectivo com 100 pacientes
ltimo uma anlise secundria de estudo
prospectivo em 98 crianas
Sugeriram que BH+ marcador precoce de
disfuncao renal.
33

Concluso
Expansao volmica precoce e guiada pela otimizao de parametros
de perfuso microcirculatria permanece como recomendao que
reduz incidncia de IRA e minimiza a mortalidade em pacientes
spticos

Expansao volmica tambm medida preventiva para

IRA nefrotxica
Manuteno de estratgias liberais de infuso de lquidos em pacientes
criticamente enfermos, com ou sem IRA, pode levar a BH+ acumulado e
aumentar sua morbimortalidade. BH+ pode tambm retardar o
diagnstico de IRA, por hemodiluicao da creatinina srica.
BH+ pode ser biomarcador precoce de IRA e fator de risco
independente para mortalidade em pacientes de UTI. Sao
necessrios ensaios clinicos randomizados para avaliar o
complexo inter-relacionamento entre BH+, IRA e morte.
34

Obrigada.

35