GLNDULA

SUPRARRENA
L
SINDROME DE CUSHING

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

Anatoma de las
suprarrenales
Situadas en el
retroperitoneo en la zona
anterosuperior a los
riones.
Derecha triangular e
izquierda semilunar.
Presenta corteza y
mdula.

HIGADO
VC

RD

AO

RI

SUPRARRENAL:HISTOLOGA

CPSULA
C

GLOMERULOSA

ALDOSTERONA

RENINA

50-150g / da

ANGIOTENSINA

O
R
T

CORTISOL
FASCICULATA

RITMO-ESTRS

S-DHEA

E
RETICULARIS

Z
MEDULA
A

10-20 mg / da

CRH-ACTH

10-16 mg / da
ADRENALINA
NORADRENALINA

ACTH

EJE HIPOTLAMOHIPFISIS-SUPRARRENAL

Control neuroendocrino del

eje hipotlamo hipfiso
suprarrenal
1. Ritmo circadiano
2. Respuesta al stress
3. Retrocontrol negativo

Ritmo circadiano
Sobreimpuesto a la secrecin episdica
Cortisol aumenta a las 6 horas del da y nadir a
las 24 horas
Variabilidad individual:patrn de sueo,
exposicin luz-oscuridad, ingesta alimentaria
Alteracin del ritmo: stress fsico,
psicolgico(depresin, mana), enf SNC, S.
Cushing, OH, enf heptica, enf renal,
ciproheptadina

RITMO CIRCADIANO
pg/ml

ACTH

10

12

14

16

14

16

18

20

22

24

g/dl

Cortisol

10

12

18

20

22

24

Respuesta al
Stress
Stress fsico, emocional y qumico (hipoglicemia),
fro, ciruga, dolor, trauma, hipoxia, depresin,
pirgenos y vasopresina estimulan produccin
de CRH en hipotlamo.
Aumento de ACTH en el stress:mediado por
vasopresina y CRH
Niveles fisiolgicos de cortisol no inhiben
respuesta de ACTH al stress
Glucocorticoides exgenos inhiben respuesta al
stress

Retrocontrol negativo
Estmulo pulstil de CRH: secrecin pulstil de ACTH
(independiente de cortisol)
Feed back de cortisol: hipotlamo y pituitaria
Feed back corto: ACTH inhibe secrecin de CRH
Feed back rpido(en minutos): sensible a la tasa de
cambio de cortisol (no nuclear).Bloquea la accin de
CRH en hipfisis.
Feed back lento (en horas): nuclear: disminucin de
sntesis de ACTH por bloqueo de su gen.

Biosntesis esteroidea de
la zona fascicular y
reticular
Colesterol

P450scc
p450c17

Pregnenolona

p450c17

17 OH pregnenolona

3hsd/isom

Progesterona

p450c17

Deoxicorticoxterona
P450c11

Corticosterona

DHEAS

p450c17

17OH progesterona

P450c21

DHEA

SK

P450c21

11 deoxicortisol
P450c11

Cortisol

Androstenediona

MECANISMO DE ACCION
H

ERH

HSP

HSP
H

A
D ARN
N polimerasa

RECEPTOR

citoplasma

ARN m
RESPUESTA
BIOLGICA
PROTEINAS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Ingreso de la hormona al citosol

Migracin del receptor nuclear hacia el citosol
Activacin de los receptores en el citosol
Ligazn nuclear del complejo hormona-receptor
Interaccin con el aceptor nuclear (DNA binding rico en cistena)
Intervencin de la proteina del golpe del calor (HSP, 90 kDa)
Ligazn con el elemento de respuesta de los glucocorticoides
Expresin gentica especfica
Transcripcin del RNAm y Respuesta biolgica.

CH2OH

HO

CH3

C=O

OH

CORTISOL

CH3

EFECTOS

Incremento de la gluconeognesis y liplisis

Disminucin de la sntesis y aumento del catabolismo proteico
Aumento de PMN, disminuye linfocitos y eosinfilos.
Inhibicin de los linfocitos T y de la migracin celular
Supresin de interleukinas, linfoquinas y PG
Disminucin de la secrecin de LH-RH, GH, FSH y LH
Retencin de Sodio

CH2OH

HO

CH3

CH3

C=O

OH

CORTISOL
EFECTOS

Aumento de la filtracin glomerular

Modula el funcionamiento perceptual y emocional del SNC
Modulacin del tono muscular.
Mantiene la vigilia y alerta
Estimula resorcin sea, potencia efecto de PTH en hueso
Reduce absorcin de calcio y aumenta su excrecin
Disminuye produccin de fibroblastos

SNDROME DE
CUSHING

SNDROME DE
CUSHING
El sindrome de Cushing o
hipercortisolismo es la enfermedad
causada por el exceso de cortisol en
sangre que puede ser de origen exgeno
o endgeno.
Prevalencia: 35-40 casos por milln

SINDROME DE CUSHING
FISIOPATOLOGA
Autonoma
funcional

Produccin
excesiva

Aumento de los
GC
Ausencia
de ritmo

Alteraciones
corporales

SINDROME DE CUSHING
MANIFESTACIONES CLNICAS
Obesidad centripeta
Giba

Hipokalemia

Cara de luna llena

Eritrosis malar
Equimosis

Debilidad muscular

Acn
Alopeca
Hirsutismo
Estras violceas
Atrofia cutnea
Hipertensin arterial
Osteoporosis

Susceptibilidad a las

Alcalosis

metablica
Trastornos psiquitricos
Intolerancia a la glucosa
infecc.
Alteraciones del ciclo
Impotencia
Hiperpigmentacin
Retardo de crecimiento

Manifestaciones
clnicas

DIAGNSTICO

SINDROME DE CUSHING
DIAGNSTICO DE SINDROME
Test de
Nugent
CLU 24 horas

Evala
autonoma

Suministro de 1 mg Dx
23 hs. la noche previa
Cortisol srico matutino

Evala
Recoleccin de orina de
produccin 24 hs con cido brico
como conservante

VR:
< 1.8 g/dl

VR:
30-90 g/da

SINDROME DE CUSHING
DIAGNSTICO ETIOLGICO
ACTH
Bajo en los de etiologa adrenal
Elevado o normal en los de causa hipofisaria o en los sindromes
ectpicos

Inhibicin con Dx 2 mg
Da 1: Medir cortisol srico y CLU. Luego indicar
dexametasona 0.5mg a las 8:00 hrs, 14:00, 20:00
hrs y 2am
Da 2: dexametasona 0.5mg a las 8:00 hrs, 14:00,
20:00 hrs y 2am
Da 3: Medir cortisol srico y CLU

El cortisol srico debe estar:

Cortisol srico <1.8 ug/dl
Cortisol libre urinario<10 ug da

SINDROME DE CUSHING
DIAGNSTICO ETIOLGICO
Inhibicin con Dx 8 mg
Da 1: 08:00 Hs Medicin de Cortisol matutino
23:00 Hs Suministro de 8 mg de Dx
Da 2: 08:00 Hs Medicin de Cortisol matutino

Reduccin del 50% en cortisol srico.

Reduccin en 90% del cortisol libre urinario

SINDROME DE CUSHING
ACTH Plasmtica
Supresin con Dexametasona 8 mg

Supresin >50%

Supresin <50%

Supresin <50%

ACTH

ACTH

ACTH

Hipofisario 68%

Ectpico 12%

Adrenal 20%

RMN

TAC RMN

TAC

Octreoscan

Diagnstico de
Sndrome de Cushing

TRATAMIENTO
CIRUGIA:
Hipofisectomia parcial
transesfenoidal
TRATAMIENTO MDICO:
Ketoconazol 800-1200mg/da
(previo a ciruga)

INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL

Insuficiencia Adrenal
Definicin
Es la manifestacin clnica de una
deficiente produccin o accin de los
esteroides adrenales.

Epidemiologa
Prevalencia: 40 110 casos /1.000.000
habitantes.
Incidencia: 6 casos/1.000.0000
habitantes.
Sexo: ligero predominio en varones en
formas tuberculosas y claro predominio
femenino en las formas autoinmunes.
Edad: rara en < 15 aos y en ancianos.

Clasificacin
INSUFICIENCIA ADRENAL
PRIMARIA
SECUNDARIA

Insuficiencia Adrenal
Primaria
Etiologa

Autoinmune
Infecciosa
Metstasis
Infarto o hemorragia suprarrenal
Drogas
Otras
Parciales

Insuficiencia Adrenal
Primaria
Etiologa
Autoinmune (80%)
Aislada
Sd. poliglandular autoinmune tipo 1:
-

Candidiasis mucocutnea
Hipoparatiroidismo
Enfermedad de Addison

Sd. poliglandular autoinmune tipo2:

-

Enfermedad de Addison
Diabetes Mellius tipo I
Tiroidopatia autoinmune

Insuficiencia Adrenal
Primaria
Etiologa
Infecciosa
Tuberculosis
Micosis: Histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis
Sida: Citomegalovirus, micobacterium avis, criptococcus

Metstasis: Pulmn, mama, colon, linfoma,

estmago, sarcoma de Kaposi
.

Insuficiencia Adrenal
Primaria
Infarto o hemorragia adrenal
Sepsis (meningococo, pseudomona, stafilococo)
Alteraciones de la coagulacin Shock traumtico

Drogas

Ketoconazol
Aminoglutetimida
Metopirona
Mitotano

Insuficiencia Adrenal
Primaria
Etiologa
Otras:
Adrenoleucodistrofia
Hipoplasia adrenal congnita
Hiperplasia adrenal congnita
Parciales
Resistencia a los GC
Hipoaldosteronismo hiporreninmico (nefropata
DBT, nefritis intersticial crnica, AINE, IECA)
Hipoaldosteronismo hiperrreninmico (congnito
aislado, heparina, espironolactona, amiloride)

Insuficiencia Adrenal
Secundaria
Etiologa
Enfermedad hipotlamo hipofisaria
-

Macroadenoma hipofisario
Sarcoidosis
Apopleja hipofisaria
Hipofisitis

Ciruga
Administracin de glucocorticoides
sintticos
Dficit aislado de ACTH

SIGNOS Y
SINTOMAS
Sntomas: Debilidad, fatiga, baja de apetito,
dolor abdominal, ansias de sal, mareos,
adelgazamiento.
Nuseas, estreimiento, amenorrea,
disfuncin sexual erctil, falta de concentracin
y depresin.
Signos: Hipotensin ortosttica
Hiperpigmentacin ( en la primaria), piel seca,
hipotonia muscular.

Insuficiencia adrenal
En qu difiere el cuadro clnico de IS
primaria de la IS Secundaria?
IS Secundaria
No se observa
hiperpigmentacin
ni hiperpotasemia.
(ACTH suprimida, zona glomerulosa mantiene su
respuesta al sistema de angiotensina)

Insuficiencia Adrenal
Primaria
Diagnstico
Laboratorio general

Anemia normoctica normocrmica

Leucopenia con neutropenia y eosinofilia
Hipoglucemia
Aumento de urea
Hiponatremia, hiperkalemia, hipernatriuria

DIAGNSTICO
Determinacin de Cortisol y ACTH a las 8:00
a.m:
-Cortisol inferior a 5g/dl
-ACTH superiores a 250 pg/dl.
En casos dudosos se realiza la prueba de
estimulacin con ACTH (0,25mgr) va
endovenosa y se mide a los 30 y 60 minutos: Es
normal con niveles de cortisol igual mayor de
20g/dl.
Aldosterona, DHEA y Androsterona bajos.

Diagnstico
Laboratorio hormonal
Dosaje de anticuerpos antiadrenales

Imgenes:
Rx de Trax
TAC, RM de abdomen
RMN de cerebro

Tratamiento
Tratamiento farmacolgico
Hidrocortisona 15 a 25 mg por VO, repartido en 2/3 a
la maana y 1/3 restante por la tarde.
Prednisona: 5mg 1 tableta 8am tableta 4pm
Fludrocortisona 0.05 a 0.2 mg/da
El reemplazo con mineralcorticoides tiene la finalidad
de prevenir la prdida de sodio, la deplecin de
volumen y la hiperkalemia

Tratamiento
Monitoreo de la dosis
La hidrocortisona es medida como
cortisol, no los glucocorticoides
sintticos
CLU de 24 hs
Reemplazar al paciente el da previo al control con
dexametasona si estamos usando hidrocortisona.
Extraccin de sangre una hora despus de la toma de
hidrocortisona (9:00 hs), se espera un cortisol de 20 a 25 ug. Si
es mayor disminuir dosis.
Si se usa prednisona, no es vlido el cortisol en sangre.

Tratamiento
Prevencin de crisis addisoniana
Ante un stress menor (fiebre, infeccin banal, diarrea)
DUPLICAR DOSIS DE GC
Ante un examen invasivo, aplicar hidrocortisona 100mg
intramuscular.

Ante situaciones de mayor compromiso (vmitos,

quemaduras, traumatismo severo, abdomen agudo)
APLICAR 100 MG DE HIDROCORTISONA POR VIA
PARENTERAL

Insuficiencia Adrenal
Aguda
Es la falla sbita y global de la funcin de
la corteza adrenal.
Puede sobrevenir:
En el curso de una enfermedad de Addison, conocida o
insuficientemente reemplazada.
Ser la primera manifestacin de enfermedad de Addison.
Insuficiencia corticotropa secundaria a tto prolongado con GC
Parte de una insuficiencia hipofisaria de variadas etiologas.

CRISIS
ADDISONIANA
Dolores musculares y articulares
Hipotensin
Deshidratacin
Confusin
Desasosiego
Asociado a stress por trauma, ciruga,
infecciones.
Laboratorio: hipoglucemia, hiponatremia,
hiperpotasemia, anemia.

Insuficiencia Adrenal
Aguda
Sospecha clnica:
Paciente en estado crtico, con
hipotensin arterial refractaria a la
expansin con fluidos y drogas
presoras, particularmente si hay
alteraciones asociadas tales como
hiperpigmentacin, vitiligo,
hiponatremia, hiperkalemia .

Insuficiencia Adrenal
Aguda
Conducta
Administrar
2 a 3 litros de solucin fisiolgica con monitoreo
hemodinmico
Hidrocortisona 100 mg ev en bolo y luego 300 mg en
goteo en 24 hs o 100 ev cada 8 hs.