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La mejora en resultados del paciente,

incluida la mortalidad, la morbilidad severa y


resultados orientados al paciente, se ha
demostrado con tcnicas neuroaxiales, en
particular con la anestesia epidural y la
analgesia epidural continua
Disminucin de la atenuacin de la respuesta

de hipercoagulabilidad
Reduccin asociada en la frecuencia de
tromboembolismo despus del bloqueo
neuroaxial

Los anticoagulantes, antiplaquetarios, y


los medicamentos trombolticos se han
utilizado cada vez ms en la prevencin
y tratamiento de la tromboembolia.

La Sociedad Americana de Anestesia


Regional y Medicina del Dolor (ASRA)
celebr su Tercera Conferencia de
Consenso sobre Anestesia Regional y
Anticoagulacin

Las variaciones de las recomendaciones


contenidas en este documento pueden ser
aceptables en base al juicio del
anestesilogo responsable.

Las declaraciones de consenso estn


diseadas para promover una atencin
segura y de calidad del paciente, pero no
pueden garantizar un resultado especfico.

Informacin limitada sobre la gestin de la


tromboprofilaxis en la parturienta o pacientes
sometidos a bloqueo del plexo o perifrica.

Sin
embargo,
la
hipercoagulabilidad
asociado con el embarazo y el puerperio se
ha traducido en ms parturientas que
reciben terapia antitrombtica para el
tratamiento
y
prevencin
del
tromboembolismo

La falta de una "alternativa" comparable


tcnica
analgsica
ha
planteado
tambin su preocupacin con respecto
al momento de catter epidural
colocacin / remocin y la iniciacin de
tromboprofilaxis posparto.

Escenarios de prctica:
Pacientes internados (por ejemplo, salas de

operaciones,
unidades
de
cuidados
intensivos,
plantas
quirrgicas
postoperatorias, ajustes de labor y parto, o
salas de los hospitales)
Centros de atencin ambulatoria, como las
clnicas del dolor

RECOMENDACIONES ACTUALES
PARA LA PREVENCIN Y
TRATAMIENTO DE TEV

Tromboembolismo venoso
Problema de salud importante
Fuente significativa de morbilidad y mortalidad
Pacientes hospitalizados tienen al menos un factor de riesgo
de tromboembolismo
Aprox. el 40% tiene 3 o ms factores de riesgo
La mayora de pacientes hospitalizados son candidatos para
la tromboprofilaxis

Agente
Rgimen de dosificacin
Duracin de la tromboprofilaxis

Se basan en la identificacin de factores de riesgo:


Individuales:

(por
ejemplo,
edad,
sexo,
antecedentes
de
tromboembolismo)
Especficos: de grupo (por ejemplo, la razn principal para la
hospitalizacin, ciruga, enfermedad mdica).

Directrices para el tratamiento antitrombtico incluyendo agente


apropiado farmacolgico, el grado de anticoagulacin deseado, y la
duracin de la terapia siguen evolucionando.

Las recomendaciones de las guas de la octava


ACCP Terapia antitrombtica y tromboltica en
2008
Se basan en gran medida en los ensayos clnicos
que evaluaron la eficacia de la terapia utilizando la
venografa de contraste o la ecografa dplex para
diagnosticar trombos asintomticos

En respuesta a la preocupacin existente en


relacin con la hemorragia quirrgica asociada a
la trombosis, la Academia Americana de Cirujanos
Ortopdicos (AAOS) public pautas en 2007 para
la prevencin de la EP sintomtica en pacientes
sometidos a reemplazo total de la articulacin.

Directrices basadas en la evidencia permite la


asignacin del paciente a 1 de 4 categoras (en
funcin del riesgo de EP y sangrado) y diferan de
los de la ACCP.
(1) la profilaxis mecnica se debe utilizar en todos los

pacientes
(2) la warfarina es una alternativa adecuada en todas las

categoras
(3) en pacientes en los que existe un mayor riesgo de

sangrado, sin tener en cuenta el riesgo de EP, las opciones


profilcticas incluyen warfarina, aspirina, o la profilaxis
mecnicos solamente

Estas recomendaciones son compatibles con los de las


directrices del proyecto mejora de la atencin quirrgica,
que establecen que si el paciente est en alto riesgo de
sangrado , el uso de la profilaxis mecnicas solamente es
aceptable.

Et Berna - warfarina administrada a baja dosis (1 mg


durante 7 das anteriores a la ciruga) pacientes sometidos a
reemplazo total de cadera.

Compresin neumtica inferior de la pierna tambin se


utiliza despus de la operacin.

La frecuencia de tromboembolismo sintomtico fue del 0,3%


(intervalo de confianza, 0,0% -0,6%).

Despus de 7 das de la warfarina, el INR era todava dentro del


rango de referencia en 72% de los pacientes.

Esta baja frecuencia de tromboembolismo, a pesar de cambios


mnimos medibles en la coagulacin, es prometedora y puede
representar un enfoque diferente para la tromboprofilaxis para este
grupo de pacientes de alto riesgo tanto para la tromboembolia y
hemorragia quirrgica

Bozic et al: Informaron de los pacientes que


recibieron aspirina para la profilaxis de la
trombosis tenido una disminucin del riesgo de
tromboembolismo en comparacin con los que
recibieron warfarina y un riesgo similar a los que
recibieron HBPM.

RIESGO DE HEMORRAGIAS ASOCIADAS A


ANTICOAGULACIN TERAPUTICA Y LA
TERAPIA TROMBOLTICA

Hemorragia principal complicacin de la


terapia anticoagulante y tromboltico.
El sangrado normalmente se clasifica
Importante si es:

Intracraneal
Intraespinal
Intraocular
Mediastinal
Retroperitoneal
Conduce directamente a la muerte
Resulta en la hospitalizacin o transfusin.

Factores de riesgo de hemorragia mayor


durante la anticoagulacin con warfarina o
heparina no fraccionada incluyen:
Intensidad del efecto anticoagulante
Aumento de la edad
Sexo femenino
Antecedentes de sangrado gastrointestinal
Uso concomitante de aspirina
Duracin de la terapia
Grande fluctuacin en efecto anticoagulante

Durante la terapia con warfarina, un INR de 2,0 a 3,0 se


asocia con un bajo riesgo de sangrado: menos del 3%
durante un periodo de tratamiento de 3 meses.

Regmenes de mayor intensidad (INR> 4) se asocian con


un riesgo significativamente mayor de hemorragia (7%).

En un estudio de casos y controles, el riesgo de hemorragia


intracraneal se duplic por cada aumento de
aproximadamente 1 en el INR.

La incidencia de complicaciones hemorrgicas durante la


anticoagulacin teraputica con heparina intravenosa o
subcutnea es inferior al 3%; el riesgo asociado con HBPM
es ligeramente inferior.

La terapia tromboltica representa el mayor riesgo de sangrado; con una


hemorragia importante que ocurre en 6% a 30% de los pacientes tratados
con la terapia tromboltica para la TVP, accidente cerebrovascular
isqumico, o elevacin del ST infarto de miocardio.

No hay diferencia significativa en el riesgo de hemorragia entre los agentes


trombolticos.

La adicin de anticoagulantes potentes (HBPM,


hirudina) o antiplaquetarios (glicoprotena IIb / IIIa
[GP IIb / IIIa] agentes) ms terapia aumenta el
riesgo de hemorragia mayor.

Por lo tanto, aunque el tromboembolismo sigue


siendo una fuente de morbilidad perioperatoria y
mortalidad significativas, su prevencin y el
tratamiento tambin se asocian con riesgo.

Manejo perioperatorio de antitrombticos y


la terapia antiplaquetaria

Anticoagulacin a largo plazo con warfarina se indica a


menudo en pacientes con antecedentes de TEV, vlvulas
cardacas mecnicas, y la fibrilacin auricular.

Procedimientos menores pueden no requerir la interrupcin


del tratamiento antitrombtico o antiagregante plaquetario.

Sin embargo, la continuacin de estos medicamentos en el


marco de una ciruga mayor, aumenta el riesgo de
sangrado.

Tambin puede ser necesario posponer cirugas


electivas
La interrupcin prematura del tratamiento
antiplaquetario en pacientes con stents coronarios
se ha asociado con trombosis del stent, infarto de
miocardio y muerte
En muchos pacientes, la terapia antitrombtica
puede ser interrumpido de forma segura hasta
que se consigue la hemostasis quirrgica
adecuada.

En general, en los pacientes con riesgo moderado


o alto de tromboembolismo, se recomienda la
terapia
puente
(y
la
prevencin
del
tromboembolismo se valora ms el potencial de
aumento sangrado quirrgico)

Por el contrario, no se recomienda la terapia de


puente para los pacientes con bajo riesgo de
tromboembolismo.

INCIDENCIA, FACTORES DE RIESGO, Y


NEUROLGICA RESULTADO DE
HEMATOMA ESPINAL

Hematoma espinal:

Hemorragia sintomtica dentro del neuroeje espinal,


es una complicacin rara y potencialmente
catastrfica de la anestesia espinal o epidural.

La incidencia real de la disfuncin neurolgica


resultante de complicaciones hemorrgicas
asociadas con bloqueo nervioso central es
desconocido.

Tryba identific 13 casos de hematoma


espinal despus de 850.000 anestsias
epidurales y 7 casos entre 650.000
tcnicas espinales.

Incidencia calculada se aproxima a ser


menos de 1 de cada 150.000 epidural y
menos de 1 en 220.000 en tcnicas
espinales.

Hemorragia en el canal espinal se produce con


mayor frecuencia en el espacio epidural, muy
probablemente debido al plexo venoso epidural
prominente, aunque variables de anestsicos,
como el tamao de la aguja y la colocacin del
catter, tambin pueden afectar el sitio de la
hemorragia clnicamente significativa

Anlisis en profundidad de las reclamaciones relacionadas


con la lesin del nervio despus de la anestesia regional
entre 1980 y 1999 report 36 hematomas espinales
principalmente asociado vascular o procedimientos
quirrgicos ortopdicos.

Tres cuartas partes de los pacientes tenan evidencia de una


anormalidad de la coagulacin preexistente o iatrognica.

Ms de la mitad de los pacientes recibieron heparina


intravenosa durante un procedimiento quirrgico o de
diagnstico vascular, a menudo en combinacin con otros
medicamentos que daan la coagulacin.

Vandermeulen et al, el sntoma de presentacin bloqueo


motor (83% de los casos), ms que el dolor de espalda
(25% de los casos).

La presencia de entumecimiento o debilidad postoperatoria


se suele atribuir al efecto anestsico local en lugar de
isquemia de la mdula espinal, lo que retras l diagnstico

En general, estos sugieren que el riesgo de hemorragia


clnicamente significativa vara de acuerdo:
Edad (y anomala relacionada con la mdula espinal o de la

columna vertebral)
Presencia de una coagulopata subyacente
Dificultad durante la colocacin de la aguja
Catter neuroaxial permanente durante la anticoagulacin
sostenida (especialmente con heparina estndar o HBPM), tal
vez de una manera multifactorial.

Tambin demuestran consistentemente la necesidad de un


pronto diagnstico y la intervencin

Farmacologa de los fibrinolticos / trombolticos

TERAPIA FIBRINOLTICA O
TROMBOLTICA

MANEJO ANESTSICO DEL PACIENTE EN


TRATAMIENTO TROMBOLTICO

Los pacientes que reciben medicamentos


fibrinolticos / trombolticos estn en riesgo de
eventos hemorrgicos graves, en particular los
que han sido objeto de un procedimiento invasivo.

Pacientes que han recibido fibrinoltico y


trombolticos, no se recomienda anestesia espinal
o epidural, salvo en circunstancias muy
excepcionales

No existe una recomendacin definitiva para la eliminacin de los


catteres neuroaxiales en pacientes que reciben inesperadamente
terapia fibrinoltica o tromboltica durante una infusin catter
neuroaxial.

Se sugiere la medida del nivel de fibringeno (uno de los ltimos


factores de coagulacin para la recuperacin) para evaluar la
presencia de efecto tromboltico residual y el momento adecuado
de la retirada del catter

HEPARINA
Fraccionada intravenosa y subcutnea

Farmacologa de HNF

Efecto anticoagulante es importante debido a un


pentasacrido nico que se une a la antitrombina (AT) con
alta afinidad y est presente en aproximadamente un tercio
de molculas de heparina.

La unin de este pentasacrido de heparina a AT acelera su


capacidad para inactivar la trombina (factor IIa), factor Xa, y
el factor IXa.

Actividades anticoagulantes de la heparina no


fraccionada dependen tanto del nmero de
molculas de heparina con la cadena de
pentasacrido y el tamao de las molculas que
contienen la secuencia de pentasacrido.

HAPB ser catalizar la inhibicin tanto del factor


IIa y Xa.

HBPM ser catalizar la inhibicin del factor Xa.

Resultados en actividad anticoagulante por


via IV inmediata
SC retraso de 1 a 2 horas

Efecto anticoagulante de la heparina es a la vez


dependiente:
tamao de la dosis y no es lineal, pero aumenta de
forma desproporcionada con dosis crecientes.
Por ejemplo, la vida media biolgica de los
aumentos de heparina de 30 minutos despus de
25 U / kg por va intravenosa a 60 minutos con 100
U / kg por va intravenosa y a 150 minutos con un
bolo de 400 U / kg

Cuando se administra en dosis


teraputicas, el efecto anticoagulante de
la heparina se controla tpicamente con
TPTa.
El tiempo de coagulacin activado se
utiliza tpicamente para monitorizar las
dosis ms altas dadas durante el
bypass cardiopulmonar.

Una de las ventajas de la anticoagulacin de la heparina es


que su efecto puede invertirse rpidamente con protamina.
Cada mg de protamina pueden neutralizar 100 U de
heparina.
Por ejemplo, un paciente que sangra inmediatamente
despus de recibir un bolo-5000 U de heparina requiere 50
mg de protamina
Debido a que la vida media de la heparina intravenosa es de
60 a 90 minutos, slo se administra heparina en las horas
precedentes inmediatos.

un paciente que recibe una infusin continua de


1.200 U / hr requiere aproximadamente 25 mg de
protamina.

La neutralizacin de la administracin subcutnea


de heparina puede requerir una infusin
prolongada de protamina debido a la absorcin
continua.

FACTORES DE RIESGO PARA HEMATOMA


ESPINAL EN PACIENTES HEPRINIZADOS
SOMETIDOS A BLOQUEO NEUROAXIAL

Intervalo de tiempo inferior a 60 minutos


entre la administracin de heparina y
puncin lumbar
Colocacin de la aguja traumtica
Uso
concomitante
de
otros
anticoagulantes (aspirina)
informes

de casos de hematomas asociados a procedimientos

neuroaxial en presencia de HNF

Intravenosa HNF

Heparinizacin intraoperatoria tpicamente implica la


inyeccin de 5 a 10.000 U de heparina por va intravenosa
Particularmente en el contexto de la ciruga vascular para
prevenir la coagulacin durante el pinzamiento transversal
de los vasos arteriales.
Tcnicas anestsicas neuroaxiales son las mas utilizadas
para estos pacientes debido a que estas tcnicas pueden
proporcionar reduccin de la morbilidad y mejorar la
analgesia postoperatoria.

Informes de casos anteriores sugieren


que la presencia de un coagulo de
sangre o un bloque regional traumtico
es
un
factor
asociado
en
aproximadamente el 50% de los
hematomas espinales

Aunque algunos investigadores han recomendado


la cancelacin de los procedimientos quirrgicos
deben ocurrir estos eventos
No hay datos clnicos a apoyar esta
recomendacin
La comunicacin directa con el cirujano y una
decisin de riesgo-beneficio especfico acerca de
proceder en cada caso se justifica.

La administracin de heparina intravenosa prolongada se


realiza generalmente con una infusin intravenosa constante
de la heparina, por lo general con el objetivo de la
prolongacin del TTPa a 1,5 a 2 veces el nivel basal.

La iniciacin del tratamiento con heparina teraputica


sistmica por indicaciones mdicas o quirrgicas en la
presencia de un catter neuroaxial aumenta potencialmente
el riesgo de formacin de hematoma durante la retirada del
catter.

La mitad del hematomas espinales asociados con


heparinizacin sistmica ocurri en el momento de la
retirada del catter.
La heparina debe suspenderse durante 2 a 4 horas antes de
la extraccin del catter neuroaxial.
Evaluacin cuidadosa de la presencia de la funcin
sensitiva y motora en las extremidades inferiores durante al
menos 12 horas despus de la retirada del catter

Una revisin ha recomendado una serie de precauciones


que se deben tomar para minimizar el riesgo:

1. bloqueos
neuroaxiales
deben
evitarse
en
pacientes
con
coagulopata conocida por cualquier
causa
2. ciruga debe retrasarse 24 horas en
el caso de un perdida sanguinea
traumtica.

3. Tiempo de instrumentacin para la


heparinizacin sistmica debe exceder
de 60 minutos.

4. Efecto de la heparina y la inversin


deben ser estrechamente controlados
(menor cantidad de heparina durante el
menor tiempo compatible con los
objetivos teraputicos)

5. Catteres epidurales deben sacarse en cuanto


se restablezca la coagulacin normal, y los
pacientes deben ser estrechamente monitorizados
despus de la operacin para detectar signos y
sntomas de la formacin de un hematoma

Estas recomendaciones, as como la prctica de la insercin


de catteres epidurales 24 horas antes de la ciruga, han sido
utilizados por la mayora de las series de casos publicados.

HNF subcutnea
Usada para la profilaxis contra el desarrollo de TEV
en ciruga general y urologa.
La administracin de 5.000 U de heparina por va
subcutnea cada 12 horas ha sido ampliamente
utilizado y eficaz para la profilaxis contra la trombosis
venosa profunda.

A menudo hay ningn cambio detectable en los


parmetros de coagulacin
Minora de pacientes presentan cambios
mensurables en la coagulacin (15%)
TPTa rara vez excede de 1,5 veces el nivel normal
Hay un subconjunto ms pequeo (2% -4%) de
los
pacientes
que
puedan
quedar
teraputicamente anticoagulada durante la terapia
de heparina subcutnea.

El uso generalizado de heparina


subcutnea
y
la
escasez
de
complicaciones sugiere que hay poco
riesgo de hematoma espinal asociado
con esta terapia.

La presencia de la profilaxis con


heparina subcutnea no es una
contraindicacin para la realizacin de
la anestesia neuroaxial.
Slo hay 4 informes de casos de
hematomas epidurales neuroaxial, 3 y 1
subaracnoidea, durante
el
bloqueo
espinal con el uso de heparina
subcutnea.

Manejo anestsico del paciente que


recibe la HNF
o Revisin diaria de la historia clnica del
paciente para determinar el uso concomitante
de medicamentos que afectan a otros
componentes de los mecanismos de
coagulacin.
o Estos medicamentos incluyen medicamentos
antiplaquetarios, HBPM y anticoagulantes
orales (Grado 1B).

En los pacientes que recibieron


profilaxis con HNF subcutnea con
regmenes de dosificacin de 5.000 U
dos veces al da, no hay ninguna
contraindicacin para el uso de una
tcnica neuroaxial.

La seguridad de bloqueo neuroaxial en pacientes que reciben


dosis mayores de 10.000 U de HNF diario o ms de dosificacin
de dos veces al da de HNF no se ha establecido.

Aunque el uso de tres veces al da HNF puede conducir a un


mayor riesgo de hemorragia relacionadas con la ciruga, no est
claro si hay un aumento del riesgo de hematoma espinal.

Evaluar recuento plaquetario antes


bloqueo espinal y la retirada del catter
debido a la trombocitopenia inducida por
heparina puede ocurrir durante la
administracin de heparina (Grado 1C).

Evitar la tcnica en pacientes con otras


coagulopatas.
Retrasar la administracin de heparina
durante 1 hora despus de la colocacin
de la aguja.
Retirar los catteres 2 a 4 horas
despus de la ltima dosis de heparina
y evaluar el estado de coagulacin del
paciente.