ENFERMEDADES FEBRILES

HEMORRAGICAS.
DENGUE, FIEBRE
AMARILLA ,HANTAVIRUS Y
FIEBRE HEMORRAGICA
VENEZOLANA
DR: ANGEL GRANADO
MD. INTERNISTA INTENSIVISTA
HOSP. UNIVERSITARIO RUIZ Y PAEZ.

Virosis emergentes y re-emergentes reconocidos desde 1973 (OMS)

Agente etiolgico

Cuadro clnico

Ao

Virus bola
Virus Hantaan
HTLV-1
VIH
HTLV-2
VHC
Virus Sabia
HVH-8
Prion agente de la
encefalopata espongiforme
bovina

Fiebre hemorrgica
Fiebre hemorrgica
Linfomas/leucemias
SIDA
Leucemia
Hepatitis
Fiebre hemorrgica
Sarcoma de Kaposi
Encefalitis (Vacas Locas)

1977
1977
1980
1981
1982
1989
1994
1995
1996

VIA H5N1
SARS
Dengue

Gripe aviar
SARS
Fiebre hemorrgica

1997
2002
1981

Factores vinculados con la aparicin y reconocimiento de EE y E RE.

1. Investigacin. Descubrimiento de nuevos agentes infecciosos
2. Penetracin del hombre en determinados hbitat, reservorio de ciertos
agentes etiolgicos y vectores de los mismos. Ej.: fiebre amarilla*, SPH.
3. Incremento en los movimientos masivos de personas entre diferentes pases.
Llevando consigo las infecciones endmicas propias de esas reas
geogrficas. (VIH, Dengue ,etc).
4. Deterioro en los sistemas sanitarios, pobreza, desnutricin, analfabetismo.
(clera, TBC, etc.)
5. Mutaciones.
6. Aumento en la poblacin de roedores en una determinada regin.
(Leptospirosis, fiebres hemorrgicas, SPH etc.)
7. Uso de tierras poniendo al hombre en contacto con roedores, insectos
vectores. Calentamiento global? (Arbovirosis)

DENGUE VIRUS
Causa dengue y dengue hemorrgico.
Es un ar-bo-virus: ARTHROPOD-BORNE-VIRUS.
Transmitido por mosquitos.
Compuesto de ARN (cido
ribonucleico) de una sola hebra.
Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4).

Serotipos del virus del dengue

Cada serotipo proporciona una inmunidad
especfica para toda la vida, as como
inmunidad cruzada a corto plazo.
Todos los serotipos pueden causar
enfermedad grave y mortal.
Hay variacin gentica dentro de los
serotipos.
Algunas variantes genticas dentro de cada
serotipo parecen ser ms virulentas o tener
mayor potencial epidmico.

Mosquito Aedes aegypti

Aedes aegypti
El dengue es transmitido por un
mosquito hembra infectado
Se alimenta principalmente durante el
da
Vive cerca de las viviendas humanas
Pone los huevos y produce larvas
preferentemente en recipientes
artificiales.

Replicacin y transmisin
del virus del dengue .
1. El virus se transmite a
un ser humano por medio
de la saliva del mosquito
2. El virus se replica
en los rganos diana
3. El virus infecta los
leucocitos y los
tejidos linfticos
4. El virus se libera y
circula en la sangre

4
3

Replicacin y transmisin
del virus del dengue (Parte 2)
5. Un segundo mosquito
ingiere el virus junto
con la sangre
6. El virus se replica en la
zona embrionaria del
tubo digestivo del
mosquito y en otros
rganos, e infecta las
glndulas salivares
7. El virus se replica
en las glndulas salivares

7
5

Transmisin del virus del dengue

por Aedes aegypti
El mosquito se alimenta /
adquiere el virus

El mosquito se realimenta /
transmite el virus

Perodo de
incubacin
extrnseca

Perodo de
incubacin
intrnseca

Viremia
0

Enfermedad

Humano 1

12

16

Das
Humano 2

20

Viremia
24

Enfermedad

28

IV. Epidemiologa

V. Patognesis de la enfermedad

Los anticuerpos homlogos

forman complejos no infecciosos
1

Virus Dengue 1
Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1
Anticuerpo no neutralizante

Complejo formado por anticuerpo

neutralizante y virus

Hiptesis sobre la
patognesis
del DH (Parte 2)
En

una infeccin subsiguiente, los

anticuerpo preexistentes
(heterlogos) forman complejos con
el nuevo serotipo del virus infectante,
pero no neutralizan el nuevo virus

Los complejos heterlogos ingresan en

ms monocitos, donde el virus se replica
2
2

2
2

2
2
2

Virus Dengue 2
Anticuerpo no neutralizante

Complejo formado por anticuerpo no

neutralizante y virus Dengue 2

Hiptesis sobre la patognesis

del DH .
Los

monocitos infectados liberan

mediadores vasoactivos,
produciendo un aumento en la
permeabilidad vascular y
manifestaciones hemorrgicas que
caracterizan el DH y el sndrome de
choque del dengue

III. Manifestaciones clnicas del

dengue y del dengue hemorrgico

Sndromes clnicos del dengue

1.
2.
3.
4.

Fiebre indiferenciada
Fiebre de dengue
Dengue hemorrgico (DH).
Sndrome de choque del
dengue.(SDH).

Caractersticas clnicas de la
fiebre de dengue
FIEBRE 39 40 c.
CEFALEA INTENSA , DOLOR
RETROOCULAR .
MIALGIAS Y DOLOR OSEO
GENERALIZADO.
EXANTEMA MORBILIFORME.
MANISFESTACIONES HEMORRAGICAS.

Seales y sntomas de
encefalitis/encefalopata
asociados con una infeccin de dengue
Nivel

de conciencia
reducido: letargo,
confusin, coma.
Convulsiones.
Rigidez en la nuca.
Parlisis.

Definicin de caso clnico

para el dengue hemorrgico
4 criterios necesarios:
1.
2.
3.
4.

Fiebre o historia reciente de fiebre aguda

Manifestaciones hemorrgicas.
Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos).
Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad
capilar:

Hematocrito elevado (20% o ms sobre lo usual)

Hipoalbminemia.
Derrames pleurales u otras efusiones.

Definicin de caso clnico para el

sndrome de choque del dengue

4 criterios para dengue hemorrgico

Evidencia de insuficiencia circulatoria
manifestada indirectamente por todos los
sntomas siguientes:

Aceleracin y debilitamiento del pulso

Estrechamiento de la tensin diferencial (
( 20 mm
Hg) o hipotensin para la edad
Piel fra y hmeda, y estado mental alterado

El choque franco es evidencia directa de

insuficiencia circulatoria

Cuatro grados del dengue hemorrgico

Grado 1:

Grado 2 :

Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontneo.

Grado 3:

Fiebre y sntomas constitucionales no especficos

La prueba del torniquete positiva es la nica manifestacin
hemorrgica.

Seales de insuficiencia circulatoria (aceleracin/ debilitamiento

del pulso, estrechamiento de la tensin diferencial, hipotensin,
piel fra/ hmeda).

Grado 4:

Choque profundo (pulso y presin arterial no detectables).

Seales de alerta para el

choque del dengue
Sealesde
dealarma:
alarma:
Seales
Cuatro
Cuatrocriterios
criteriospara
parael
elDH:
DH:
Fiebre
Fiebre
Manifestaciones
Manifestacioneshemorrgicas
hemorrgicas
Excesiva
Excesivapermeabilidad
permeabilidadcapilar
capilar
3
100.000/mm
100.000/mm3plaquetas
plaquetas
Seales
Sealesiniciales
inicialesde
dealerta:
alerta:
Desaparicin
Desaparicinde
delalafiebre
fiebre
Disminucin
Disminucindel
delnmero
nmerode
de
plaquetas
plaquetas
Aumento
Aumentode
dehematcrito
hematcrito

Dolorabdominal
abdominalintenso
intensoyy
Dolor
mantenido
mantenido
Vmitospersistentes
persistentes
Vmitos
Cambioabrupto
abruptode
defiebre
fiebre
Cambio
hipotermia
aahipotermia
Cambioen
enelelnivel
nivelde
de
Cambio
conciencia(agitacin
(agitacinoo
conciencia
somnolencia)
somnolencia)
Cundolos
lospacientes
pacientes
Cundo
desarrollanSCD:
SCD:
desarrollan
dasdespus
despusde
delala
33aa66das
aparicinde
delos
lossntomas
sntomas
aparicin

Evaluacin clnica en la fiebre de dengue

Presin sangunea .
Evidencia de sangrado en la piel o en otros
sitios.
Estado de hidratacin.
Evidencia de un incremento en la
permeabilidad vascular (efusiones pleurales,
ascitis).
Prueba de torniquete.

Clasificacin Dengue
Hemorrgico
Grado 1

Grado 2

Grado 3

Grado 4

CRITERIOS DE DH MS:
Prueba lazo

Epistaxis

Dolor abdominal

Shock profundo

Gingivorragia

Vmitos

Acidosis metablica

Petequias

Hipotensin

CID

Sudoracin

Convulsin

Frialdad distal

Coma

Irritabilidad

Muerte
SHOCK POR DENGUE

Petequias

Fiebre hemorrgica del dengue (FHD)

La fuga capilar es la diferencia crtica
entre FHD y la FD.
Fuga capilar

Hemoconcentracin.
Ht 20% del valor de

referencia. Hto/Hb > 3,5

Edema subcutneo.
Derrame pleural.
Ascitis.
Proteinuria
Hipoalbuminemia.< 3 gr/dl

31

Indice de efusin pleural

IEP = A/B x 100

B
A
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile
phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

Presentaciones poco usuales

de la fiebre de dengue severa.
1.
2.
3.
4.

Encefalopata.
Dao heptico.
Cardiomiopata.
Hemorragia gastrointestinal
severa.

Prueba de torniquete
Inflar el manguito de presin
sangunea hasta un punto intermedio
entre la presin sistlica y diastlica
durante 5 minutos.
Prueba positiva: 20 o ms petequias
por pulgada2 (6,25 cm2)

Organizacin Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue

Hemorrgico en las Amricas: Guas para su Prevencin y
Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Cientfica No. 548):
12.

Prueba de torniquete
positiva

Pruebas de laboratorio para dengue

Pruebas de laboratorio clnico:

Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematcrito

Albmina.
Pruebas de la funcin heptica.
Orina (verifique si hay hematuria microscpica).

Pruebas especficas para dengue

Aislamiento del virus

Serologa (Dengue Blott).

Mtodos de laboratorio para el

diagnstico del dengue,
Seccin del Dengue del CDC
1.

2.

Aislamiento del virus para

determinar el serotipo del virus
infectante
Prueba IgM ELISA para el
diagnstico serolgico

Aislamiento del virus:

Cultivo de clulas

Tratamiento de la fiebre de
dengue
Lquidos.
Reposo.
Antipirticos (evitar la aspirina y los
frmacos anti-inflamatorios no
esteroidales).
Vigilar la presin sangunea,
hematcrito, conteo de plaquetas, nivel
de conciencia.

Tratamiento de la fiebre de dengue

Continuar la vigilancia despus de la
defervescencia.
En caso de dudas, suministrar lquidos por va
intravenosa, guindose por las series de
hematcritos, la presin sangunea y el
volumen de orina excretada.
El volumen de lquido necesario es similar al
del tratamiento de la diarrea con una
deshidratacin isotnica leve o moderada
(dficit del 5 al 8%).

CONCENTRADO GLOBULAR

La transfusin de concentrado globular es

menos frecuente y generalmente ocurre en
el paciente ms grave (Grado IV del DH), que
se acompaa de anemia por sangramiento
masivo que agrava el shock y depender de
la cuanta del sangramiento.

Dosis : 1 Ud. [Glob.] aumenta 1-1.5 gr de Hb.

TRANSFUSIN DE PLASMA
EN DENGUE
INDICACIONES TERAPUTICAS.

Hipotensin que no responde a soluciones cristaloides o

coloides en 20-30 min .
Hemorragia.
SNC, pulmonar, GI con TTP 1,5.

INDICACIONES PROFILCTICAS (sin sangrado).

Hemoconcentracin progresiva.
TTP 2,0
Fibringeno 100 mg/dL.
DOSIS

10 a 15 mL/kg

TRANSFUSIN DE PLAQUETAS EN
DENGUE
INDICACIONES TERAPUTICAS

Hemorragia
Piel, subcutneo, mucosas con plaq 20 x 109/L
SNC, pulmonar, GI con plaq 50 x 109/L
INDICACIONES PROFILCTICAS (sin sangrado)

Plaq 10 x 109/L, especialmente si la evolucin del Dengue

sugiere que pueden continuar descendiendo, por ej: paciente
febril an.
DOSIS : 1

Ud. / 10 kg peso.

Hacer el recuento plaquetario cada 12 horas y reconsiderar

indicacin. Por lo general, el mayor descenso se observa en
las primeras 24- 48 horas de la cada de la fiebre.

Una vacuna contra el dengue?

No existe una vacuna certificada por el
momento.
Una vacuna efectiva deber ser
tetravalente.

Mtodos de control del vector:

Control qumico
Se

pueden usar larvicidas para matar

las etapas acuticas inmaduras
La fumigacin de volumen ultrabajo no
es eficaz contra los mosquitos adultos
Los mosquitos pueden desarrollar
resistencia a rocos comerciales en
aerosol

Mtodos de control del vector:

Control biolgico y ambiental
Control

biolgico:

Es en gran medida experimental

Opcin: colocar peces en recipientes
para que se coman las larvas.
Control

ambiental :

Eliminacin de los hbitats larvarios.

El mtodo que ms probablemente sea
eficaz a largo plazo.

Barreras contra mosquitos

Slo son necesarias hasta que baje la
fiebre, para evitar que los mosquitos
Aedes aegypti piquen a los pacientes y
adquieran el virus .Repelentes con
permetrina
Mantener al paciente en una habitacin
con tela metlica o bajo un mosquitero.

Fiebre Amarilla
ARBOVIROSIS
ARTHROPOD
BORNE
VIRUS

Fiebre Amarilla

FLAVIVIRUS
ENVOLTURA LIPIDICA
SIMETRIA
ICOSAHEDRICA
RNA SIMPLE POSITIVO

Distribucin global

Ciclo Selvtico
MAMIFERO NO
INFECTADO

MAMIFERO
INFECTADO

HOMBRE

Mono Aullador araguato-

Ciclo Urbano
HOMBRE NO
INFECTADO

HOMBRE
INFECTADO

Epidemiologa
FIEBRE AMARILLA

Zona tropical - subtropical de Sudamrica y Africa

200.000 casos / ao
Perodo de incubacin 3- 6 das
Fiebre, Postracin, Cefalea, Fotofobia
Lumbalgia, dolor en miembros inferiores
Dolor epigstrico, anorexia y vmitos
Insuficiencia Renal
Insuficiencia heptica
Hemorragias, Trombocitopenia, CID
Tasa de Mortalidad 20 %

Fiebre Amarilla

FIEBRE AMARILLA
SIGNOS / SINTOMAS : FIEBRE , ICTERICIA .
DISTRIBUCION : AFRICA , SURAMERICA .
HUESPED NATURAL : MOSQUITO Y MONOS.
FACTORES IMPLICADOS EN LA EMERGENCIA ;
INCREMENTO EN DENSIDAD DE
VECTORES.
FALLA EN MEDIDAS DE CONTROL .

FIEBRE AMARILLA .
FIEBRE INICIO BRUSCO , CEFALEA ,
DORSALGIA , DEBILIDAD , NAUSEAS
VOMITOS. DISOCIACION
TERMOFIGMICA
MANIFESTACIONES HEMORRAGICAS
EPISTAXIS , GINGORRAGIA ,
HEMATEMESIS (VOMITO NEGRO) ,
MELENA .
ICTERICIA .

Definicin Caso Clnico

Sndrome febril agudo seguido por remisin y

recurrencia de:
Fiebre.
Hepatitis (ictericia ).
Albuminuria.
Insuficiencia Renal aguda.
Shock .
Hemorragia generalizada
Serologa compatible

> 4 veces en el ttulo de Anticuerpos

Demostracin del virus, antgeno, genoma en tejidos,
sangre o fluidos.

Epidemiological Bulletin, 2012

VACUNA ANTIAMARILICA

Virus vivo atenuado a partir de cepa 17 D

Desarrolla en embrin de pollo
17D 204 : EU, Australia
17 DD: Brazil
Homologa 99.9%
Conservacin : 2 8
Vacuna reconstituda no usada por >1
hora, debe ser eliminada.

Contraindicaciones 17 - d

Reacciones adversas < 5% ( 5 a 10 das )

CEFALEA.
MIALGIA.

Menores de 6 meses.
Embarazadas.
HIV, Leucemia, Linfoma, Cncer, Drogas
Alergia al huevo.

Fiebres Hemorrgica
VENEZOLANA Transmitidos
por Roedores 68

FHV (VIRUS DE GUANARITO)

ARENAVIRUS TRANSMITIDO POR EL RATON DE LA CAA DE AZUCAR

ZYGODONTOMYS BRIVICAUDA. LLANOS CENTROCCIDENTALES DE

VENEZUELA.

TRANSMISION AL HOMBRE POR EXPOSICION A LAS SECRECIONES Y

EXCRECIONES (ORINA, HECES , SALIVA Y SANGRE) DE ROEDORES
INFECTADOS. POR AEROSOLIZACION , MORDEDURAS , EXCORIACIONES
DE LA PIEL .

DESDE 1989 HASTA EL 2010 SE HAN REGISTRADO 1576 CASOS CON

392 MUERTES . LETALIDAD 25%.

EDADES 15 49 AOS SEXO MASCULINO AGRICULTORES.

ARENAVIRUS (FHV)

Poblacin de riesgo:
Trabajadores rurales
Granjeros.
Limpieza o ingreso a habitaciones cerradas con alta
probabilidad de presencia de roedores (galpones,
cabaas, graneros).
Zonas de alta poblaciones de roedores.

FIEBRE HEMORRAGICA VENEZOLANA

CASO PROBABLE:
Paciente procedente de un rea rural endmica de FHV
(Portuguesa, Barinas y Gurico) de un rea de riesgo (Apure y
Cojedes), o que la haya visitado en los ltimos 21 das.
Cuadro febril de comienzo insidioso, que adems presente
uno o ms de los siguientes sntomas:
Malestar general, cefalea, artralgias, mialgias, dolor
abdominal, disfagia, odinofagia, vmitos, diarrea, con o sin
alguna manifestacin hemorrgica tales como:
Gingivorragia, epistaxis, petequias, equimosis, etc., y que al
laboratorio presente leucopenia y trombocitopenia, sin causa .

HANTAVIRUS
BUNYAVIRIDAE

HANTAVIRUS Epidemiologa

HANTAVIRUS Epidemiologa

HANTAVIRUS Morfologa y estructura FHV.

Envuelto
cpside helicoidal
ARN ,
trisegmentado, circular
2 protenas de
superficie G1 y G2
(adherencia y fusin),
antgenos
neutralizantes.

HANTAVIRUS

Epidemiologia:

1.- Fiebre Hemorrgica con Sndrome Renal

(FHSR) . Reservorio del Virus Cao Delgadito
2.- Hantavirus asociados con Sndrome
Pulmonar (SPH). (Primer Caso El Tigre
Edo. Anzotegui)

Hantavirus

HANTAVIRUS

Clnica:

1.- Fiebre Hemorrgica con Sndrome Renal

(FHSR) .
2.- Hantavirus asociados con Sndrome
Pulmonar (SPH).

HANTAVIRUS

Clnica:
Edad: jvenes y adultos
Incubacin: 2 a 4 semanas
Prodromos (3-6 das): fiebre, mialgias, artralgias, nauseas, vmitos,
cefaleas, malestar general. Vrtigos, dolor torcico y abdominal.
Perodo de estado (7 a 10 das): en su forma ms grave compromiso
cardiorespiratorio, disnea, polipnea, insuficiencia respiratoria, shock.
Luego manifestaciones hemorragparas y compromiso renal.

Hantavirus - diagnstico

CLINICO
EPIDEMIOLGICO
RADIOLGICO
VIROLGICO

MANEJO CLNICO EN PACIENTES HOSPITALIZADOS:

Hidratacin oral si el paciente lo tolera.

Hidratacin parenteral si es necesario, ajustndola segn
su peso corporal,con soluciones isotnicas al 0,9 % o
soluciones de Ringer.
Evitarel uso de soluciones endovenosas tipo solucel (R),
por sus efectos colaterales sobre la funcin plaquetaria.
Concentrado globular en caso de hemoglobina(HB),

menor a 8 grs/dl.
Administracin endovenosa

de plasma fresco congelado

(10 ml x Kg. de peso corporal), en pacientes con alteracin severa
del PT y PTT.

HANTAVIRUS (FHV) Diagnstico.

Tcnicas serolgicas: IgM en suero por

ELISA de captura utiliza un antgeno de la
cepa Andes y la combinacin antignica de
otros tipos.
El ascenso de los antgenos en suero coincide
con la etapa de estado.

Hantavirus - recomendaciones