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C
I
O
N
I
C
CL AGI
O
R
S
R
CA EMO
H
V
C
A
DATOS DE FILIACIN
ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES
ALRGICOS:
NINGUNO
ANTECEDENTES
QUIRRGICOS Y
TRAUMTICOS
Niega patologa medicoquirrgica relevante
ANTECEDENTES
PATOLGICOS:
HTA no tratada
Colesterol Alto
ANTECEDENTES
FAMILIARES
Diabetes M, padre
Antecedentes ACV
hemorrgico:
abuelita
HBITOS
FISIOLOGICOS:
Alimentacin: 3 veces al da
Sueo: 6-8 horas nocturnas
Miccin: a travs de sonda vesical
Deposicin: 1-2 vez al da
PATOLGICOS
Tabaco: Social
Alcohol: Social
Automedicacin: Aspirina
CONDICIONES SOCIO-ECONMICAS
Paciente vive con su esposa e hijos en casa propia, cuenta
con todos los servicios bsicos, los sustentos econmicos
son dados por parte de l y su esposa.
PERSONALIDAD
Intranquilo
FUENTE DE
INFORMACIN
Indirecta a travs de
su esposa
CARA: Normal
IDG:
HTA
ACV hemorragico
VALORACIN NEUROLGICA
ESCALA DE GLASGOW
RespuestaOcular
Espontnea
A
estmulos
Verbales
Aldolor
Ausencia
de
Respuesta
RespuestaVerbal
Orientado
Desorientado/conf
uso
Incoherente
Sonidos
incomprensibles
Ausencia
de
respuesta
Obedeceordenes
Localizaeldolor
Retiradaaldolor
Flexinanormal
Extensinanormal
Ausencia
de
respuesta
RespuestaMotora
TOTAL
3
2
1
4
3
2
1
5
4
3
2
1
11/15
NECESIDADES ALTERADAS
Patrn
Mantenimiento de la salud
Normal
Oxigenacin
Nutricin/ metablico
Eliminacin
Movilizacin
Reposo / sueo
Vestirse y desvestirse
Termorregulacin
Valores/ creencias
Evitar los peligros del entorno
X
X
Aprendizaje
Trabajar y sentirse realizado
Patrn deSexualidady Reproduccin
X
X
X
X
X
Alterado
X
EXAMENES DE LABORATORIO
Resultado
Valor referencial
Leucocitos
12.00
Neutrfilos
8.22
Linfocitos
1.91
Monocitos
1.00
Eosinofilos
0.22
Basfilos
0.06
Neutrfilos %
73.5
43.0 65.0%
Linfocitos %
15.9
40.5 45.5%
Monocitos %
8.3
5.5 11.7%
Eosinfilos %
1.8
0.9 2.9%
Basfilos %
0.5
0.2 1.0%
4.34
Hemoglobina
12.1
Hematocrito
39.4
42.0 52.0%
90.8
80.0 94.0 fL
28.0
27.0 31.2 pg
EXAMEN:ELETRLITOSNAKCL
QUMICA
MuestraNo.
Resultado
01
Sodio en
165
suero
Potasio en
suero
Cloro
Valor
Muestra No. 01
referencial
asignado
Resultad
referencial
Urea
o
12
10 50
135.0 155.0
mEq/L
4.9
3.50 5.50
97
mEq/L
94 110 mEq/L
Valor
mg/dl
Creatinina
0.46
0.50
1.40mg/dl
EXAMEN:GASOMETRAQUMICA
MuestraNo.1
RESULTADO
PHSANGUINEO
7.45
PO2
157.9
FiO2
40%
VALORREFERENCIAL
7.35 - 7.45
O2sat
91%
95-100%
PCO2
30.3
HC03
20.3
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
MEDICAMENTOSADMINISTRADOSAL
FUNDAMENTACINCIENTFICA
PACIENTE
Bactericida. Inhibe la biosntesis de la pared celular bacteriana,
Antagonista
de
receptores
dopaminrgicos
D2
de
METAMIZOL1givbid
TRAMADOL500givbid
actuando
sobre clulas
nerviosas
RANITIDINA 50 MG IV C/12H
membrana,
la
consiguiente
salida
de
elementos
intracelulares.
FENITONA 10 MG
CUIDADOS DE ENFERMERA
Reposo relativo.
Control de constantes vitales C/8H
Dieta licuada hiposodica, + NUTRICALCIN 2 TAPAS TID, volumen 2000 cc en 24 horas.
Cuidado y curacin del catter venoso P.
Control de ingesta y excreta estricto.
Control de curva trmica estricto c/4h.
Cambios de posicin Semifowler c/2h y cuidados de la piel.
O2 5 L/x .
Limpieza e higiene bucal con Nistatina TID
A: sol. Salina 0.9 % 1000 cc IV + 10 metroclopramida + 50 de tramadol pasar a 80 ml/hora
Vigilar nivel de conciencia mediante escala de Glasgow
CASO CLNICO
El Sr. Angel Valdivieso Ortiz es un hombre de 59 aos de edad; con Diagnstico de ACV
hemorrgico, ingresa a esta casa de salud el da 18/10/2014, por el rea de urgencias
presentando cefalea intensa, disminucin de la conciencia, prdida de fuerza de
extremidad inferior izquierda y brazo izquierdo, mantiene movilidad, aunque no puede
mantenerse de pie, afectacin del lenguaje por lo responde con sonidos
incomprensibles. En urgencias se le realiza un TAC en el que se visualiza un hematoma
parenquimatoso de 5 x 2,4 cm localizado a nivel occipital. Pte bajo efectos de sedacin
con propofol y midazolam y analgesia con tramadol, palidez generalizada, cabeza en
rea occipital con herida quirrgica en proceso de cicatrizacin, pupilas isocoricas con
reflejos fotomotor presentes, nariz permeable, Mucosas orales hmedas, con presencia
a nivel bucal de candidiasis y secrecin abundante, catter periferico permeable.
Durante tres das 38- 39- 39 oC de temperatura. Asistido con ventilacin mecnica por
Sistema venturi. a 5 lit/x + Nbz. con 2.5 CC DE SS + 0.5CC de Salbutamol + 0.5CC de
Bromuro de Ipratropio C/4H.
Con parmetros de SO2 91%: ritmo cardiaco de baja
intensidad. Abdomen blando con presencia de peristaltismo; gastronoma con SNG. En
regin genital presencia de sonda Foley con orina de aspecto colrica, extremidades
tono y fuerza muscular disminuidos, con hemiplejia de lado izquierdo, llenado capilar
tres segundos. Pte semiconsciente.
VALORACIN
NecesidaddeOxigenacin
Paciente se mantiene con apoyo de O2 por sistema venturi a 5 lit/x + Nbz. con 2.5 CC DE SS +
0.5CC de Salbutamol + 0.5CC de Bromuro de Ipratropio C/4H. y cambio de posicin Semifowler
c/2h.
Necesidad:Seguridad
NecesidaddeNutricinHidratacin
Pte presenta problemas para deglutir, al momento con dieta hipo sdica licuada + NUTRICALCIN 2
TAPAS TID, volumen 2000 cc en 24 horas por SNG, la misma debe ser asistida por un familiar.
NecesidaddeTermorregulacin
NecesidaddeEliminacin
Pte. Con control de ingesta y eliminacin, en regin genital: presencia de sonda vesical por lo que
elimina orina colrica.
NecesidadHigiene
Paciente presenta deterioro de la higiene, manifestada por piel sudorosa, a nivel bucal presencia de
candidiasis con abundante secrecin. Paciente necesita ayuda para su aseo personal, debido a su
estado patolgico.
Necesidaddemoverseymantenerunaposicinadecuada.
Paciente en posicin Semifowler; necesita de apoyo movilizarse debido a hemiplejia del lado
izquierdo. Adems presentar tono y fuerza muscular disminuida.
Necesidaddeevitarlospeligrosdelentorno.
NecesidaddeComunicarse
Paciente debido al ACV hemorrgico presenta disminucin de repuesta verbal por lo que
responde con sonidos incomprensibles.
NecesidaddeAprenderydescubrir
Familiar manifiestan no tener conocimiento, sobre la enfermedad que adolece por lo que le
gustara conocer ms acerca de la patologa del pte. Tambin necesita aprender a llevar una
dieta adecuada, ya que el Pte. Tiene HTA.
PROCESO DE ANTENCIN DE
ENFERMERIA
DX. ENFERMERO
NOC
NIC
PLANIFICACIN
FUN. CIENTFICA
EJUCACIN
Necesidad de oxigenacin
Deterioro
de
la 0403 Estado
mecnica
disminuir el temor y ansiedad por
a
realizar
y
pedir
su
r/c
2.
Asegurar
la 2. Se debe vigilar la presencia de
presencia
de
ACV
3230 Fisioterapia permeabilidad de las vas
secreciones y aspirar tantas
hemorrgico
respiratoria
veces como sea necesario, ya
m/p
areas.
produce la disminucin de
sistema Venturi
2300
entrada de aire y por lo tanto
Administracin de
una ventilacin inadecuada.
medicamentos 3.
Permite vigilar la TA si se
Monitorizacin
de 3.
signos
vitales encuentra dentro de los valores
especialmente la FR y la normales.
La FR, ayuda valorar la efectiva del
TA.
intercambio gaseoso para mantener
los niveles adecuados de oxgeno y
dixido de carbono.
EVALUACIN
DX. ENFERMERO
NOC
NIC
PLANIFICACIN
FUN. CIENTFICA
EJUCACIN
Necesidad de oxigenacin
Deterioro
de
la
mecnica
flexionadas y con un movimientos diafragmticos ms
respiratorio: ventilacin
r/c
apoyo
en el
hueco amplios y con menos esfuerzo.
Alteracion
del
poplteo.
intercambio gaseoso por
gaseoso.
ventilacin mecnica:
6.
Control
de
la
sistema venturi
2300
Saturacin de O2.
6. Permite valorar si el O2 se
Administracin de
encuentra en una concentracin
medicamentos
normal en el cuerpo de 95-100%
7. Observar la coloracin
presentar cianosis.
EVALUACIN
DX. ENFERMERO
NOC
NIC
PLANIFICACIN
FUN. CIENTFICA
EVALUACIN
EJUCACIN
Necesidad de oxigenacin
Deterioro
de
la 0403 Estado
ventilacin espontnea respiratorio:
Cod: 00033
ventilacin
r/c
Alteracion
del
intercambio gaseoso para
mantener por presencia
de ACV hemorrgico
m/p
ventilacin mecnica:
canula nasal
Ipratropio C/4H.
Agonista selectivo 2 -adrenrgico del
respiratorias.
Bromuro de Ipratropio:
2300 Administracin
de medicamentos
Accin anticolinrgica sobre el msculo
DX. ENFERMERO
NOC
NIC
PLANIFICACIN
FUN. CIENTFICA
EVALUACIN
EJUCACIN
Necesidad de oxigenacin
Deterioro
de
la 0403 Estado
ventilacin espontnea respiratorio:
Cod: 00033
ventilacin
r/c
Alteracion
del
intercambio gaseoso para
mantener por presencia
de ACV hemorrgico
m/p
ventilacin mecnica:
canula nasal
10. Controlar
el 10.
3230 Fisioterapia
11. Evitar
la 11.
respiratoria
contaminacin
del
sistema
mediante
la
2300 Administracin
limpieza diaria
de medicamentos
12. Estimular
tos.
la 12. Permite
eliminar
posibles
secreciones bronquiales y evitar la
aparicin de atelectasias.
00132Dolor agudo
Disminuir el
R/C
Herida dolor
quirrgica
M/P
Fascias
plidas
y
quejas del paciente.
NECESIDAD: SEGURIDAD
del dolor
1400 Manejo
del Dolor
1. Para
identificar
la Pte
radiacin,
magnitud, disminuye el
localizacin,
dolor.
caractersticas, aparicin,
duracin,
calidad,
intensidad y severidad del
dolor.
2. Los analgsicos inhiben
las prostaglandinas por el
bloqueo de la enzima
ciclooxigenasa actuando
en el SNC y disminuyendo
el dolor.
3. Nos permite verificar si el
dolor ha disminuido e
identificar la efectividad
de las intervenciones
enfermeras.
4. Para evitar que puedan
aumentar la molestias del
paciente y favorecer un
ambiente tranquilo y
relajado.
2. Administracin de la
analgesia prescrita.
MEJORAR:
Estado Nutricional
R/C
Cod: 1004
Deterioro en la fase
esofgica
de
la
deglucin.
Por implicaciones de
debido ACV
hemorragico.
M/P
Pte se limentacin
por sonda NG.
Control y
seguimiento de
nutricin
Cod: 1160
Ayudar en el
autocuidado:
alimentacin
Cod: 1803
3200
Precauciones para
evitar la aspiracin
1. Pedir
colaboracin con el
dietista.
1. Para establecer el n
de caloras y tipo de
nutrientes necesarios
para satisfacer las
exigencias de
alimentacin del pte y as
evitar una nutricin
inadecuada.
2. Para proporcionar al
pte un aporte calrico y
energtico adecuado que
satisfagan sus
necesidades metablicas,
baja en Na para
mantener los niveles de
PA normales.
3. Esta posicin evita el
reflujo gstrico que
puede ser causado por la
alimentacin.
2. Brindar
dieta
equilibrada
liquida
hipo sdica por SNG
prescripta por el
nutricionista.
3. Ayudar
a
mantener
una
posicin
sentada
durante 30 minutos
despus de terminar
de comer.
MEJORAR:
Estado Nutricional
R/C
Cod: 1004
Deterioro en la fase
esofgica
de
la
deglucin.
Por implicaciones de
debido ACV
hemorragico.
M/P
Pte se limentacin
por sonda NG.
Control y
seguimiento de
nutricin
Cod: 1160
Ayudar en el
autocuidado:
alimentacin
Cod: 1803
signos
y/o presencia de contenido
sntomas
de gstrico en la orofaringe
aspiracin.
hay que sospechar que se
y excrecin de los
alimentos - lquido y si
3200
hay disminucin de la
Precauciones para
diuresis y aumento del
evitar la aspiracin
peso
corporal,
que
inadecuada de hormona
antidiurtica.
6. Permite verificar si
disminucin
o
6. Control de peso hay
ganancia de peso
diario
MEJORAR:
Estado Nutricional
R/C
Cod: 1004
Deterioro en la fase
esofgica
de
la
deglucin.
Por implicaciones de
debido ACV
hemorragico.
M/P
Pte se limentacin
por sonda NG.
Control y
seguimiento de
nutricin
Cod: 1160
Ayudar en el
autocuidado:
alimentacin
Cod: 1803
suficiente y adecuada.
8.
Mantener
la 8. Permite que el se
postura corporal al siente mas comodo
administrarle
durante la alimentacin.
alimentos,
sea
posicin semifowler o
fowler.
Necesidad de Termorregulacin
Hipertermia
General
Regulacin de la
Cod: 00007 Termorregulac
temperatura
R/C
in
Cod: 3990
Proceso
Cod: 0800
patologico;
Tratamiento de la
Trastornos
Especficos
fiebre
a nivel de
Cod: 3740
hipotlamo
Ayudar a
.
mantener la
Proceso
infeccioso temperatura
entre los
M/P
lmites
Temperatu
normales
ra de 38.1
o
C
1. Control
de
signos
vitales 1. El control de la temperatura
nos
especialmente la temperatura y
ayuda a detectar un posible proceso
graficar curva trmica.
infeccin y su grafica nos ayuda a
Riesgo de
infeccin
Cod: 00004
R/C: Presencia de
Sonda Vesical y
catter venoso
central
Deteccin
de Riesgos
Cod: 1908
Autocuidado
: aseo
Cod: 0310
NECESIDAD DE ELIMINACIN
Cuidado perineal
1. Observar
1. Para
detectar
cualquier
peridicamente
la
obstruccin de la misma q
Cod: 1750
permeabilidad de la
impidan la salida de la orina
sonda
Cuidado del Catter
2. Limpieza de la zona 2. Permite
disminuir
la
Urinario
perineal
proliferacin
de
Cod: 1876
exhaustivamente 3
microorganismos patgenos
veces al da o cada
eliminando secreciones del
12 horas
meato urinario
Riesgo de
infeccin
Cod: 00004
R/C: Presencia de
Sonda Vesical y
catter venoso
central
Deteccin
de Riesgos
Cod: 1908
Autocuidado
: aseo
Cod: 0310
NECESIDAD DE ELIMINACIN
6. Cambiar lo sonda Este procedimiento ayuda a
Cuidado perineal
vesical cada.
Cod: 1750
evitar posibles infecciones
Si
la
sonda
es
de
- Si la sonda es
Urinario
de silicona, cada 30-
Cod: 1876
40 das.
00085
deterioro
de la
movilidad
fsica
hemiplejia
izquierda.
Necesidad de Movilizacin
1. Mantener al pte en 1. Se debe mantener al pte en cama para
reposo absoluto
evitar resangrados.
2. Administrar
2. Para aumentar la respuesta de los
medicamentos
msculos a los impulsos nerviosos y mejorar la
anticolinestarasa
segn
fuerza.
indicacin mdica.
Aplicar
tcnicas
0740 Cuidados
adecuada
del paciente
s
para
encamado
controlar
el
0200
movimien
Fomento del
to
ejercicio
0224 Terapia de
ejercicios:movili
dad articular
1800 Ayuda al
autocuidado
3. Realizar cambios de
posicin
eviatando
la
friccion al hacerlo.
4. Realizar
sueves
masajes y friccin en
prominecias oseas.
5. Conservar seguro el
entorno.
00085
deterioro
de la
movilidad
fsica
hemiplejia
izquierda.
Necesidad de Movilizacin
6. Ejercicios pasivos y 6. La movilizacin activa aumenta la masa,
activos segn tolerancia
el tono y la fuerza de los msculos y mejora
las funciones cardiacas y respiratorias.
7. Mantener
7. La actividad, la movilidad y la flexibilidad
alineamiento
anatmico
son parte integrante del estilo de vida de
evitar la friccion al
la persona.
realizar
cambio
de
posicin.
Aplicar
tcnicas
0740 Cuidados
adecuada
del paciente
s
para
encamado
controlar
el
0200
movimien
Fomento del
to
ejercicio
0224 Terapia de
ejercicios:movili
dad articular
1800 Ayuda al
autocuidado
8. Colocar a su alcance
artculos
personales,
timbre,
telfono, etc.
ejecucin.
Necesidad Higiene
Dficit del
1. Realizar bao de
esponja.
autocuidado:
AUTOCUIDADO:
Ayudar en el
bao/higiene.
Aseo Cod:0310
autocuidado:
Cd.:00108
Bao/higiene Cod:
AUTOCUIDADO:
1801
R/C
Higiene Bucal
Incapacidad para
Cod: 0308
Mantenimiento de
2. Incentivar al
realizar
las
la salud bucal
familiar ayudarle a la
actividades
de
Cod: 1710
pte a realizar
aseo personal por
tpica
M/P
Cod: 2306
Mal aspecto
Piel sudorosa
Piezas dentales
3. Realizar el lavado
en mal estado
de cabello.
Nivel
bucal
presencia
de
candidiasis
con
abundante
secrecin.
Necesidad Higiene
Dficit del
autocuidado:
AUTOCUIDADO:
Ayudar en el
bao/higiene.
Aseo Cod:0310
autocuidado:
4. Brindar al pte
Cd.:00108
AUTOCUIDADO:
1801
holgada.
R/C
Higiene Bucal
Incapacidad para
Cod: 0308
Mantenimiento de la
realizar
las
salud bucal Cod: 1710
actividades
de
5. Administrar
aseo personal por
Administracin
de
Antimicoticos como
si mismo.
medicacin: tpica la Nistatina bajo
prescripcin
Cod: 2306
M/P
Mal aspecto
Piel sudorosa
Piezas dentales
en mal estado
Nivel
bucal
presencia
de
candidiasis
con
abundante
secrecin.
6. Mantener al pte
limpio y seco en
todo momento.
Pte. mejora su
aspecto
4.Vestirlo con camison
abierto ya que resulta
mas
accesible
para
la
realizacion
de
los
cuidados en el pte
5. La Nistatina es un
antimictico. el mismo
que ayuda a evitar y
eliminar la aparicin
candidiasis
bucal,
disminuyendo lesiones
en la misma.
6. Ya que este tipo de
ptes
precisan
de
cuidados
especiales
para
mantener
la
integridad
cutanea
debido
al
encamamiento.
Deterioro de la
integridad cutnea.
Cod.00046
R/C:
Insercin de
catter venoso
perifrico.
M/P:
Eritema a lo
largo del trayecto
de la vena.
Sensibilidad
Mejorar el
estado de la
integridad
cutnea.
1. Valorar las
caractersticas de la piel
como: eritema,
sensibilidad, dolor y
edema.
(2440) Mantenimiento
de dispositivo en
2. Aplicacin de
acceso venoso.
compresas fras sobre el
rea afectada.
(6650) Vigilancia
3. Administracin de
Hirudoid.
4. Limpieza y
desinfeccin del punto
de insercin.
Deterioro de la
integridad cutnea.
Cod.00046
R/C:
Insercin de
catter venoso
perifrico.
M/P:
Eritema a lo
largo del trayecto
de la vena.
Sensibilidad
Mejorar el
estado de la
integridad
cutnea.
5. Eleccin del
lugar de insercin:
-Tipo de solucin a
administrar:
(2440) Mantenimiento
de dispositivo en
-Antecedentes
acceso venoso.
patolgicos de la
Pte.
-La probable
(6650) Vigilancia
duracin del tto.
6. Mantener
permeabilidad de
catter
5. Evitar zonas de
flexin,
y
evitar
repetir intentos de
puncin en miembros
q no corresponden y
con ello evitar una
mal eleccin del sitio
de puncin.
6. Para
permitir
una
correcta
circulacin de lquido
a administrar y evitar
una
posible
extravasacin.
Deterioro de la
integridad cutnea.
Cod.00046
R/C:
Insercin de
catter venoso
perifrico.
M/P:
Eritema a lo
largo del trayecto
de la vena.
Sensibilidad
Mejorar el
estado de la
integridad
cutnea.
7. Manejo de los
equipos de infusin:
Se limitar en
lo posible el nmero
de llaves de tres
(2440) Mantenimiento pasos.
de dispositivo en
Tanto los
sistemas de infusin
acceso venoso.
como las llaves se
cambiarn cada 72
horas y/o siempre
(6650) Vigilancia
que estn sucios. Se
pondrn equipos
nuevos
7. El
manejo
adecuado de equipo
de infusin permitir
evitar la invasin de
microorganismos
patgenos que causen
una infeccin en el
punto de insercin
del catter venoso
perifrico.
6486
Manejo
ambiental:
1. Identificar
las 1. Para poder eliminar materiales que
seguridad
caractersticas
del
aumenten el riesgo, para evitar de
ambiente
que
puedan
esta manera que sufra cadas por el
cadas
sujecin o con bordes
banderales.
6654
Vigilancia:
seguridad
2. Informar al familiar que 2. Disminuye riesgos de presentan
movilizar al pte.
Comparar y registrar
regularmente cualquier
cambio producido en la
herida.
en
cuanto
5. Administracin
antibiticos.
el
contagio
de
Necesidad de Comunicacin
Deterioro de la
Mejorar
la 1. Escuchar con atencin 1. Esto
permite
identifcar
las
R/C
n: expresiva (4976)
2. Solicitar la ayuda de la 2. Es importante que el familiar ayude
con lesin cerebral
(0903)
M/p
activa
significativamente en la recuperacin de
apoyo
su comunicacin.
interpretacin de Conocimiento:
la informacin.
Dieta Cod: 1802
Poca familiaridad
con los recursos
para obtener la
informacin.
M/p:
Familiar expresa
desconociendo del
proceso
patologco
Ensear:
proceso de
enfermedad
Cod: 5602
1.Brindarle
informacin
al 1. Esto permite que el
paciente
tenga
familiar a cerca de la patologa
conocimiento
de
su
del pte
patologa
2.Comentar los cambios en el 2. permite
ensear
al
paciente las medidas de
estilo de vida que pueden ser
prevencin
para
necesarios controlar el proceso
controlar o minimizar
su enfermedad.
posibles complicaciones.
3.Educar al pte y familia sobre
la importancia de mantener 3. Con el fin de contribuir
a que el pte mejore su
una dieta adecuada
estado
de
salud,
Dieta
hipo
sdica
y relacionado con la HTA
balanceada
4. Explicar el propsito de la 4. Permitir incentivar al
dieta.
Pte. de la importancia de
seguir la dieta prescrita ya
-Instruir al familiar sobre los
que la misma ayudara en el
alimentos que debe ingerir mejoramiento de su salud
diariamente el pte