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CL AGI
O
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S
R
CA EMO
H
V
C
A

DATOS DE FILIACIN

Nombre de la Pte: Angel Valdivieso Ortiz


Estado Nombre Civil: casado
Edad: 59 Aos
Lugar De Residencia: Loja
Lugar de procedencia: Zamora
Fecha De Nacimiento: 17/05/1977
Cedula. 1105255498
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Instruccin: primaria completa
Profesin: ninguna
Ocupacin: Comerciante
Tipo De Sangre: RH+
Religin: Catlica.
Lateralidad: Diestra
N hijos: 4
Informacin: Indirecta
Tipo De Seguro. Campesino.

ANAMNESIS

MOTIVO DE CONSULTA

Cefalea intensa, disminucin de la conciencia y


prdida de fuerza de extremidad inferior izquierda y
brazo izquierdo.

ENFERMEDAD ACTUAL

Familiar refiere que el paciente presenta cefalea


intensa, disminucin de la conciencia y prdida de
fuerza de extremidad inferior izquierda y brazo
izquierdo, mantiene movilidad, aunque no puede
mantenerse de pie, afectacin del lenguaje responde
con sonidos incomprensibles, por lo que acuden a esta
casa de salud. En urgencias se le realiza un TAC en el
que se visualiza un hematoma parenquimatoso de 5 x
2,4 cm localizado a nivel occipital.

ANTECEDENTES
ALRGICOS:
NINGUNO
ANTECEDENTES
QUIRRGICOS Y
TRAUMTICOS
Niega patologa medicoquirrgica relevante
ANTECEDENTES
PATOLGICOS:
HTA no tratada
Colesterol Alto

ANTECEDENTES
FAMILIARES
Diabetes M, padre
Antecedentes ACV
hemorrgico:
abuelita

HBITOS

FISIOLOGICOS:

Alimentacin: 3 veces al da
Sueo: 6-8 horas nocturnas
Miccin: a travs de sonda vesical
Deposicin: 1-2 vez al da
PATOLGICOS
Tabaco: Social
Alcohol: Social
Automedicacin: Aspirina

CONDICIONES SOCIO-ECONMICAS
Paciente vive con su esposa e hijos en casa propia, cuenta
con todos los servicios bsicos, los sustentos econmicos
son dados por parte de l y su esposa.

PERSONALIDAD
Intranquilo
FUENTE DE
INFORMACIN
Indirecta a travs de
su esposa

EXAMEN SOMATICO GENERAL


Estado de conciencia: semiconsciente, se
encuentra intranquilo e irritable con agitacin
psicomotora
Posicin: Decbito dorsal activo con alternacin
c/2h semifowler
Facies: plidas
Estado de hidratacin: hidratado
Llenado capilar :> 3 seg.
Piel y faneras: Piel tibia turgencia y elasticidad
conservada.
Glasgow: 11/15

EXAMEN SOMATICO REGIONAL


CABEZA: Normo ceflica, con presencia de herida quirrgica en en rea occipital en proceso de
cicatrizacin. Se observa puntos de sutura en buen estado sin signos de inflamacin.

CARA: Normal

OJOS: pupilas isocrica con reflejos fotomotor presentes.

NARIZ: Simtrica, con presencia de SNG.

BOCA: Mucosas orales hmedas con presencia de candidiasis y secrecin abundante

Piezas dentarias: Incompletas, con presencia de caries

CUELLO: Simtrico y con ligera rigidez.

CORAZN: Rtmico cardiaco de baja intensidad.

PULMONES: Murmullo vesicular conservado

ABDOMEN: Suave y depresible, con presencia de peristaltismo.

EXTREMIDADES INFERIORES: Tono y fuerza disminuidos.

IDG:

HTA
ACV hemorragico

VALORACIN NEUROLGICA
ESCALA DE GLASGOW

RespuestaOcular

Espontnea
A
estmulos
Verbales
Aldolor
Ausencia
de
Respuesta

RespuestaVerbal

Orientado
Desorientado/conf
uso
Incoherente
Sonidos
incomprensibles
Ausencia
de
respuesta

Obedeceordenes
Localizaeldolor
Retiradaaldolor
Flexinanormal
Extensinanormal
Ausencia
de
respuesta

RespuestaMotora

TOTAL

3
2
1

4
3
2
1

5
4
3
2
1

11/15

Pte. Con disminucin de repuesta


verbal responde con sonidos
incomprensibles, pte localiza el
dolor. Glasgow 11/15

NECESIDADES ALTERADAS
Patrn
Mantenimiento de la salud

Normal

Oxigenacin
Nutricin/ metablico

Eliminacin
Movilizacin
Reposo / sueo
Vestirse y desvestirse

Termorregulacin
Valores/ creencias
Evitar los peligros del entorno

X
X

Aprendizaje
Trabajar y sentirse realizado
Patrn deSexualidady Reproduccin

X
X

Autoimagen/ auto concepto

X
X
X

Alterado
X

EXAMENES DE LABORATORIO

EXAMEN: BIOMETRA HEMTICA


Muestra No. 01

Resultado

Valor referencial

Leucocitos

12.00

4.80 10-80 k/ul

Neutrfilos

8.22

2.20 4-80 k/ul

Linfocitos

1.91

1.30 2.90 k/ul

Monocitos

1.00

0.30 0.80 k/ul

Eosinofilos

0.22

0.00 0.00 k/ul

Basfilos

0.06

0.00 0.00 k/ul

Neutrfilos %

73.5

43.0 65.0%

Linfocitos %

15.9

40.5 45.5%

Monocitos %

8.3

5.5 11.7%

Eosinfilos %

1.8

0.9 2.9%

Basfilos %

0.5

0.2 1.0%

Recuento de glbulos rojos

4.34

4.70 6.10 M/ul

Hemoglobina

12.1

14.0 18-0 g/Dl

Hematocrito

39.4

42.0 52.0%

Volumen corpuscular medio

90.8

80.0 94.0 fL

Concentracin media hemoglobina

28.0

27.0 31.2 pg

EXAMEN:ELETRLITOSNAKCL

EXAMEN: UREA QUMICA

QUMICA
MuestraNo.

Resultado

01
Sodio en

165

suero
Potasio en
suero
Cloro

Valor

Muestra No. 01

referencial

asignado

Resultad

referencial

Urea

o
12

10 50

135.0 155.0
mEq/L

4.9

3.50 5.50

97

mEq/L
94 110 mEq/L

Valor

mg/dl
Creatinina

0.46

0.50
1.40mg/dl

EXAMEN:GASOMETRAQUMICA
MuestraNo.1

RESULTADO

PHSANGUINEO

7.45

PO2

157.9

FiO2

40%

VALORREFERENCIAL

7.35 - 7.45

O2sat

91%

95-100%

PCO2

30.3

65.0 - 80.0 mmHg

HC03

20.3

21.0 - 29.0 mmol/l

TRATAMIENTO
FARMACOLGICO

MEDICAMENTOSADMINISTRADOSAL

FUNDAMENTACINCIENTFICA

PACIENTE
Bactericida. Inhibe la biosntesis de la pared celular bacteriana,

VANCOMICINA1 0-20 mg/da iv

interfiere en la sntesis de ARN y daa la membrana celular


bacteriana.

CEFTRIAXONA 1GIV C/12H (2


dias)

Bactericida de amplio espectro y accin prolongada. Inhibe la


sntesis de pared celular bacteriana.

Antihipertensivo. Bloquea selectivamente el receptor AT1 , lo que

provoca una reduccin de los efectos de la angiotensina II.


LOSARTAN 100 MG VO QD 6H AM

Antagonista

de

receptores

dopaminrgicos

D2

de

estimulacin quimicoceptora y en el centro emtico de la


METROCLOPRAMIDA10MGTID

mdula implicada en la apomorfina - vmito inducido.

METAMIZOL1givbid

TRAMADOL500givbid

El metamizol acta sobre el dolor y la fiebre reduciendo la


sntesis de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir al
actividad de la prostaglandina sintetasa

Es un analgsico de tipo opioide que alivia el


dolor

actuando

sobre clulas

nerviosas

especficas de la mdula espinal y del cerebro.

RANITIDINA 50 MG IV C/12H

Antagoniza los receptores H2 de la histamina de las clulas

Antimictico con propiedades fungistticas y fungicidas; se une

NISTATINA TID, CURACIN DE


LASERACIONES EM LA BOCA.

a esteroles de la membrana celular de especies sensibles de

parietales del estmago. Inhibe la secrecin estimulada y basal


de cido gstrico y reduce la produccin de pepsina.

Cndida, formando canales inicos y alterando la permeabilidad


de

membrana,

la

consiguiente

salida

de

elementos

intracelulares.

Inhibe la propagacin de la actividad convulsivante en la corteza


motora cerebral: estabiliza el umbral promoviendo la difusin

FENITONA 10 MG

de sodio desde las neuronas. Tambin es antiarrtmico, al


estabilizar las clulas del miocardio.

CUIDADOS DE ENFERMERA
Reposo relativo.
Control de constantes vitales C/8H
Dieta licuada hiposodica, + NUTRICALCIN 2 TAPAS TID, volumen 2000 cc en 24 horas.
Cuidado y curacin del catter venoso P.
Control de ingesta y excreta estricto.
Control de curva trmica estricto c/4h.
Cambios de posicin Semifowler c/2h y cuidados de la piel.
O2 5 L/x .
Limpieza e higiene bucal con Nistatina TID
A: sol. Salina 0.9 % 1000 cc IV + 10 metroclopramida + 50 de tramadol pasar a 80 ml/hora
Vigilar nivel de conciencia mediante escala de Glasgow

CASO CLNICO

El Sr. Angel Valdivieso Ortiz es un hombre de 59 aos de edad; con Diagnstico de ACV
hemorrgico, ingresa a esta casa de salud el da 18/10/2014, por el rea de urgencias
presentando cefalea intensa, disminucin de la conciencia, prdida de fuerza de
extremidad inferior izquierda y brazo izquierdo, mantiene movilidad, aunque no puede
mantenerse de pie, afectacin del lenguaje por lo responde con sonidos
incomprensibles. En urgencias se le realiza un TAC en el que se visualiza un hematoma
parenquimatoso de 5 x 2,4 cm localizado a nivel occipital. Pte bajo efectos de sedacin
con propofol y midazolam y analgesia con tramadol, palidez generalizada, cabeza en
rea occipital con herida quirrgica en proceso de cicatrizacin, pupilas isocoricas con
reflejos fotomotor presentes, nariz permeable, Mucosas orales hmedas, con presencia
a nivel bucal de candidiasis y secrecin abundante, catter periferico permeable.

Durante tres das 38- 39- 39 oC de temperatura. Asistido con ventilacin mecnica por
Sistema venturi. a 5 lit/x + Nbz. con 2.5 CC DE SS + 0.5CC de Salbutamol + 0.5CC de
Bromuro de Ipratropio C/4H.
Con parmetros de SO2 91%: ritmo cardiaco de baja
intensidad. Abdomen blando con presencia de peristaltismo; gastronoma con SNG. En
regin genital presencia de sonda Foley con orina de aspecto colrica, extremidades
tono y fuerza muscular disminuidos, con hemiplejia de lado izquierdo, llenado capilar
tres segundos. Pte semiconsciente.

VALORACIN

NecesidaddeOxigenacin

Paciente se mantiene con apoyo de O2 por sistema venturi a 5 lit/x + Nbz. con 2.5 CC DE SS +
0.5CC de Salbutamol + 0.5CC de Bromuro de Ipratropio C/4H. y cambio de posicin Semifowler
c/2h.

Necesidad:Seguridad

Pte presenta dolor agudo por herida quirrgica.

NecesidaddeNutricinHidratacin

Pte presenta problemas para deglutir, al momento con dieta hipo sdica licuada + NUTRICALCIN 2
TAPAS TID, volumen 2000 cc en 24 horas por SNG, la misma debe ser asistida por un familiar.

NecesidaddeTermorregulacin

Presenta alza trmica de 38.1 oC

NecesidaddeEliminacin

Pte. Con control de ingesta y eliminacin, en regin genital: presencia de sonda vesical por lo que
elimina orina colrica.

NecesidadHigiene

Paciente presenta deterioro de la higiene, manifestada por piel sudorosa, a nivel bucal presencia de
candidiasis con abundante secrecin. Paciente necesita ayuda para su aseo personal, debido a su
estado patolgico.

Necesidaddemoverseymantenerunaposicinadecuada.

Paciente en posicin Semifowler; necesita de apoyo movilizarse debido a hemiplejia del lado
izquierdo. Adems presentar tono y fuerza muscular disminuida.

Necesidaddeevitarlospeligrosdelentorno.

Paciente al momento de la valoracin: se observa, en rea occipital: herida quirrgica y


alteracin de la movilidad debido a hemiplejia de lado izquierdo, se debe evitar cadas por lo
que necesita ser vigilado por el personal o familiar.

NecesidaddeComunicarse

Paciente debido al ACV hemorrgico presenta disminucin de repuesta verbal por lo que
responde con sonidos incomprensibles.

NecesidaddeAprenderydescubrir

Familiar manifiestan no tener conocimiento, sobre la enfermedad que adolece por lo que le
gustara conocer ms acerca de la patologa del pte. Tambin necesita aprender a llevar una
dieta adecuada, ya que el Pte. Tiene HTA.

PROCESO DE ANTENCIN DE
ENFERMERIA


DX. ENFERMERO

NOC

NIC
PLANIFICACIN

FUN. CIENTFICA
EJUCACIN

Necesidad de oxigenacin

Deterioro
de
la 0403 Estado

ventilacin espontnea respiratorio: ventilacin

1. Explicar al pte y 1. La comunicacin de la


Cod: 00033
3300 Ventilacin familia el procedimiento intervencin a realizar permite

mecnica
disminuir el temor y ansiedad por
a
realizar
y
pedir
su
r/c

el desconocimiento del mismo.


colaboracin.
Alteracion
del

intercambio gaseoso por

2.
Asegurar
la 2. Se debe vigilar la presencia de
presencia
de
ACV
3230 Fisioterapia permeabilidad de las vas
secreciones y aspirar tantas
hemorrgico
respiratoria
veces como sea necesario, ya
m/p
areas.

que la acumulacin de estas


ventilacin mecnica:

produce la disminucin de
sistema Venturi

2300
entrada de aire y por lo tanto
Administracin de
una ventilacin inadecuada.
medicamentos 3.
Permite vigilar la TA si se
Monitorizacin
de 3.
signos
vitales encuentra dentro de los valores

especialmente la FR y la normales.
La FR, ayuda valorar la efectiva del
TA.
intercambio gaseoso para mantener
los niveles adecuados de oxgeno y

dixido de carbono.

EVALUACIN


DX. ENFERMERO

NOC

NIC
PLANIFICACIN

FUN. CIENTFICA
EJUCACIN

Necesidad de oxigenacin
Deterioro
de
la

4. Colocar al PTE en 4. De esta forma se facilita la


ventilacin espontnea

posicin Semifowler con relajacin


de
los
msculos
Cod: 00033
3300 Ventilacin las
piernas
semi- abdominales y permite hacer los
0403 Estado

mecnica
flexionadas y con un movimientos diafragmticos ms
respiratorio: ventilacin
r/c

apoyo
en el
hueco amplios y con menos esfuerzo.
Alteracion
del

poplteo.
intercambio gaseoso por

5. Mantener al paciente 5. Aporta O2 suficiente para una


presencia
de
ACV
3230 Fisioterapia con sistema Venturi.
ventilacin adecuada y evitar la
hemorrgico
respiratoria
disminucin
del
intercambio
m/p

gaseoso.
ventilacin mecnica:

6.
Control
de
la
sistema venturi

2300
Saturacin de O2.
6. Permite valorar si el O2 se
Administracin de
encuentra en una concentracin
medicamentos
normal en el cuerpo de 95-100%
7. Observar la coloracin

de la piel (palidez, 7. Es un registro visible del estado


cianosis).
de salud de la pte ya que la falta

de oxgeno en el cuerpo puede

producir hipoxia y por lo tanto

presentar cianosis.

EVALUACIN


DX. ENFERMERO

NOC

NIC
PLANIFICACIN

FUN. CIENTFICA

EVALUACIN

EJUCACIN

Necesidad de oxigenacin
Deterioro
de
la 0403 Estado
ventilacin espontnea respiratorio:
Cod: 00033
ventilacin

r/c
Alteracion
del
intercambio gaseoso para
mantener por presencia
de ACV hemorrgico
m/p
ventilacin mecnica:
canula nasal

8. Realizar Nbz. con 8. Ayuda a la eliminacin y a prevenir la


3300 Ventilacin 2.5 CC DE SS + 0.5CC acumulacin de secreciones y facilitar
mecnica
de
Salbutamol
+ el intercambio de O2

0.5CC de Bromuro de Salbutamol:

Ipratropio C/4H.
Agonista selectivo 2 -adrenrgico del

msculo liso bronquial, proporciona


3230 Fisioterapia
broncodilatacin de corta duracin
respiratoria
en obstruccin reversible de vas

respiratorias.

Bromuro de Ipratropio:
2300 Administracin
de medicamentos
Accin anticolinrgica sobre el msculo

liso bronquial y broncodilatacin


subsiguiente


DX. ENFERMERO

NOC

NIC
PLANIFICACIN

FUN. CIENTFICA

EVALUACIN

EJUCACIN

Necesidad de oxigenacin
Deterioro
de
la 0403 Estado
ventilacin espontnea respiratorio:
Cod: 00033
ventilacin

r/c
Alteracion
del
intercambio gaseoso para
mantener por presencia
de ACV hemorrgico
m/p
ventilacin mecnica:
canula nasal

10. Controlar
el 10.

efecto sobre los ojos


3300 Ventilacin de las fugas de la
mecnica
interfase.

3230 Fisioterapia
11. Evitar
la 11.
respiratoria
contaminacin

del
sistema

mediante
la
2300 Administracin
limpieza diaria
de medicamentos

12. Estimular
tos.

Para prevenir la aparicin de


conjuntivitis mediante la instilacin
de lgrimas artificiales y pomada
epitelizante, si fuese necesario.

Se debe realizar el lavado diario de


las mascarillas con soluciones
antispticas,
para
eliminar
microrganismos patgenos y evitar
infecciones.

la 12. Permite
eliminar
posibles
secreciones bronquiales y evitar la
aparicin de atelectasias.

00132Dolor agudo

Disminuir el
R/C
Herida dolor
quirrgica
M/P
Fascias
plidas
y
quejas del paciente.

NECESIDAD: SEGURIDAD

1. Realizar una valoracin

del dolor

1400 Manejo

del Dolor

1. Para
identificar
la Pte
radiacin,
magnitud, disminuye el
localizacin,
dolor.
caractersticas, aparicin,
duracin,
calidad,
intensidad y severidad del
dolor.
2. Los analgsicos inhiben
las prostaglandinas por el
bloqueo de la enzima
ciclooxigenasa actuando
en el SNC y disminuyendo
el dolor.
3. Nos permite verificar si el
dolor ha disminuido e
identificar la efectividad
de las intervenciones
enfermeras.
4. Para evitar que puedan
aumentar la molestias del
paciente y favorecer un
ambiente tranquilo y
relajado.

2. Administracin de la
analgesia prescrita.

3. Aplicar la escala del


dolor EVA(1-10).

4. Controlar los factores


ambientales (temperatura
de la habitacin, ruidos,
luz, etc.)

Necesidad de Nutricin Hidratacin


Deterioro de la
deglucin.
Cod: 00103

MEJORAR:

Estado Nutricional
R/C
Cod: 1004
Deterioro en la fase

esofgica
de
la

deglucin.

Por implicaciones de

los nervios craneales

debido ACV
hemorragico.
M/P
Pte se limentacin
por sonda NG.

Control y
seguimiento de
nutricin
Cod: 1160

Ayudar en el
autocuidado:
alimentacin
Cod: 1803

3200
Precauciones para
evitar la aspiracin

1. Pedir
colaboracin con el
dietista.

1. Para establecer el n
de caloras y tipo de
nutrientes necesarios
para satisfacer las
exigencias de
alimentacin del pte y as
evitar una nutricin
inadecuada.
2. Para proporcionar al
pte un aporte calrico y
energtico adecuado que
satisfagan sus
necesidades metablicas,
baja en Na para
mantener los niveles de
PA normales.
3. Esta posicin evita el
reflujo gstrico que
puede ser causado por la
alimentacin.

2. Brindar
dieta
equilibrada
liquida
hipo sdica por SNG
prescripta por el
nutricionista.

3. Ayudar
a
mantener
una
posicin
sentada
durante 30 minutos
despus de terminar
de comer.

Necesidad de Nutricin Hidratacin


Deterioro de la
deglucin.
Cod: 00103

MEJORAR:

Estado Nutricional
R/C
Cod: 1004
Deterioro en la fase

esofgica
de
la

deglucin.

Por implicaciones de

los nervios craneales

debido ACV
hemorragico.
M/P
Pte se limentacin
por sonda NG.

Control y
seguimiento de
nutricin
Cod: 1160

Ayudar en el
autocuidado:
alimentacin
Cod: 1803

4. Observar si hay 4. Si se detecta la

signos
y/o presencia de contenido
sntomas
de gstrico en la orofaringe
aspiracin.
hay que sospechar que se

pueda haber producido


una aspiracin por lo que
se debe vigilar: hipoxia,
fiebre, tos.etc
5. Esto ayuda a verificar
5. Control de ingesta en el pte si tiene una
y eliminacin.
correcta metabolizacin

y excrecin de los
alimentos - lquido y si

3200
hay disminucin de la

Precauciones para
diuresis y aumento del

evitar la aspiracin
peso
corporal,
que

suelen indicar secrecin

inadecuada de hormona
antidiurtica.
6. Permite verificar si
disminucin
o
6. Control de peso hay
ganancia de peso
diario

Necesidad de Nutricin Hidratacin


Deterioro de la
deglucin.
Cod: 00103

MEJORAR:

Estado Nutricional
R/C
Cod: 1004
Deterioro en la fase

esofgica
de
la

deglucin.

Por implicaciones de

los nervios craneales

debido ACV
hemorragico.
M/P
Pte se limentacin
por sonda NG.

Control y
seguimiento de
nutricin
Cod: 1160

Ayudar en el
autocuidado:
alimentacin
Cod: 1803

6. Apoyo de la 6. La presencia de los


permite
familia
en
la familiares
incentivar al pte a que
alimentacin
ingiera una alimentacin

suficiente y adecuada.

8.
Mantener
la 8. Permite que el se
postura corporal al siente mas comodo
administrarle
durante la alimentacin.
alimentos,
sea
posicin semifowler o
fowler.

Necesidad de Termorregulacin
Hipertermia
General
Regulacin de la
Cod: 00007 Termorregulac
temperatura
R/C
in
Cod: 3990

Proceso
Cod: 0800

patologico;

Tratamiento de la
Trastornos
Especficos
fiebre
a nivel de

Cod: 3740
hipotlamo
Ayudar a
.
mantener la

Proceso
infeccioso temperatura

entre los
M/P
lmites
Temperatu
normales
ra de 38.1

o
C

1. Control
de
signos
vitales 1. El control de la temperatura
nos
especialmente la temperatura y
ayuda a detectar un posible proceso
graficar curva trmica.
infeccin y su grafica nos ayuda a

llevar un control estricto del Pte.

2. Aplicacin de medios fsicos como: 2. Esto ayuda a disminuir la fiebre en el


Compresas de agua tibia o fra.
Pte.

3. Hidratar al paciente: lactato de 3. Para mantener el equilibrio hdrico del


paciente. Y evitar su deshidratacin por
ringer, cloruro de sodio.
diaforesis del Pte

4. Administracin de antibiticos 4. Los antibiticos producen la lisis de la


bacteria. Por lo que ayudan a disminuir la
prescritos por el medico.
infeccin y por lo tanto la hipertermia.

5. Administracin de antipirticos 5. El metamizol acta sobre el dolor y la


fiebre
reduciendo
la
sntesis
de
prescritos: Metamizol.
prostaglandinas pro inflamatorias al inhibir

la actividad de la prostaglandina sintetasa.

6. Las pruebas nos ayudaran a identificar

6. Ayudar en la realizacin de pruebas el agente causal de la infeccin para poder


actuar frente a este
de laboratorio.

Riesgo de
infeccin
Cod: 00004

R/C: Presencia de
Sonda Vesical y
catter venoso
central

Deteccin
de Riesgos
Cod: 1908

Autocuidado
: aseo
Cod: 0310

NECESIDAD DE ELIMINACIN
Cuidado perineal
1. Observar
1. Para
detectar
cualquier
peridicamente
la
obstruccin de la misma q
Cod: 1750
permeabilidad de la
impidan la salida de la orina

sonda
Cuidado del Catter
2. Limpieza de la zona 2. Permite
disminuir
la
Urinario
perineal
proliferacin
de
Cod: 1876
exhaustivamente 3
microorganismos patgenos
veces al da o cada
eliminando secreciones del
12 horas
meato urinario

3. Mantener la bolsa del 3. para evitar infecciones por


drenaje por debajo del
reflujo de la orina
nivel de la vejiga.

4. Valorar indicadores 4. Nos permiten identificar


de
infeccin tempranamente
signos
de
urinaria(aumento
de infeccin, para actuar de manera
temperatura,
oportuna
y
evitar
escalofros, dolor en complicaciones.
flanco supra pbico,
orina turbia o mal
oliente, hematuria)
5. Nos permite valorar si hay

salida normal del lquido, ya


5. Control de I/E
que su acumulacin aumenta
la proliferacin bacteriana
provocando infecciones.

Riesgo de
infeccin
Cod: 00004

R/C: Presencia de
Sonda Vesical y
catter venoso
central

Deteccin
de Riesgos
Cod: 1908

Autocuidado
: aseo
Cod: 0310

NECESIDAD DE ELIMINACIN
6. Cambiar lo sonda Este procedimiento ayuda a
Cuidado perineal
vesical cada.
Cod: 1750
evitar posibles infecciones

Si
la
sonda
es
de

ltex, cada 15 das.

Cuidado del Catter

- Si la sonda es
Urinario
de silicona, cada 30-
Cod: 1876
40 das.

00085
deterioro
de la
movilidad
fsica

hemiplejia
izquierda.

Necesidad de Movilizacin
1. Mantener al pte en 1. Se debe mantener al pte en cama para
reposo absoluto
evitar resangrados.
2. Administrar
2. Para aumentar la respuesta de los
medicamentos
msculos a los impulsos nerviosos y mejorar la
anticolinestarasa
segn
fuerza.
indicacin mdica.

Aplicar

tcnicas
0740 Cuidados
adecuada
del paciente
s
para
encamado
controlar

el
0200
movimien
Fomento del
to
ejercicio

0224 Terapia de
ejercicios:movili
dad articular

1800 Ayuda al
autocuidado

3. Realizar cambios de
posicin
eviatando
la
friccion al hacerlo.
4. Realizar
sueves
masajes y friccin en
prominecias oseas.
5. Conservar seguro el
entorno.

3. Al evitar las fricciones y realizar cambios


de posicin disminuye la presencia de lceras
por presin.

4. Contribuyen a la circulacin sangunea y


evitar ulceras por presin.

5. Reduce al mnimo el riesgo de


traumatismos y hemorragia al evitar cadas y
cortaduras u otros trastornos.

00085
deterioro
de la
movilidad
fsica

hemiplejia
izquierda.

Necesidad de Movilizacin
6. Ejercicios pasivos y 6. La movilizacin activa aumenta la masa,
activos segn tolerancia
el tono y la fuerza de los msculos y mejora
las funciones cardiacas y respiratorias.
7. Mantener
7. La actividad, la movilidad y la flexibilidad
alineamiento
anatmico
son parte integrante del estilo de vida de
evitar la friccion al
la persona.
realizar
cambio
de
posicin.

Aplicar

tcnicas
0740 Cuidados
adecuada
del paciente
s
para
encamado
controlar

el
0200
movimien
Fomento del
to
ejercicio

0224 Terapia de
ejercicios:movili
dad articular

1800 Ayuda al
autocuidado

8. Colocar a su alcance
artculos
personales,
timbre,
telfono, etc.

8. Fomentando la sensacin de control y


autodeterminacin del paciente se puede
mejorar el cumplimiento de los programas de

ejecucin.

Necesidad Higiene
Dficit del

1. Realizar bao de
esponja.
autocuidado:
AUTOCUIDADO:
Ayudar en el

bao/higiene.
Aseo Cod:0310
autocuidado:
Cd.:00108

Bao/higiene Cod:

AUTOCUIDADO:
1801

R/C
Higiene Bucal

Incapacidad para
Cod: 0308
Mantenimiento de
2. Incentivar al
realizar
las
la salud bucal
familiar ayudarle a la
actividades
de
Cod: 1710
pte a realizar
aseo personal por

Higiene Bucal por lo


si mismo.
Administracin de menos 3 veces al da

medicacin:

tpica

M/P
Cod: 2306

Mal aspecto

Piel sudorosa
Piezas dentales
3. Realizar el lavado
en mal estado
de cabello.
Nivel
bucal

presencia
de

candidiasis
con

abundante

secrecin.

1. Mediante, el bao de esponja


se disminuye el nmero de
microorganismos acumulados
en la piel, mejora el aspecto
personal
del
paciente,
ayudara a mantenerlo fresco,
relajado y cmodo

2. Para conservar la cavidad oral


limpia,
libre
de
olores
desagradables y mantener la
humedad en la mucosa de la boca
y labios. A dems evita que los
alimentos se queden entre las
piezas dentales y que las caries
continen deteriorndolas.
3. Permite obtener una mejor
apariencia en el estado del
cabello, ya que las glndulas
sebceas presentes en el cuero
cabelludo tiende a ser un medio
adecuado para el depsito de
polvo y microorganismos.

Necesidad Higiene
Dficit del

autocuidado:
AUTOCUIDADO:
Ayudar en el

bao/higiene.
Aseo Cod:0310
autocuidado:
4. Brindar al pte
Cd.:00108

Bao/higiene Cod: Ropa cmoda y

AUTOCUIDADO:
1801
holgada.

R/C
Higiene Bucal

Incapacidad para
Cod: 0308
Mantenimiento de la
realizar
las
salud bucal Cod: 1710
actividades
de

5. Administrar
aseo personal por
Administracin
de
Antimicoticos como
si mismo.
medicacin: tpica la Nistatina bajo

prescripcin
Cod: 2306

M/P

Mal aspecto
Piel sudorosa
Piezas dentales
en mal estado
Nivel
bucal
presencia
de
candidiasis
con
abundante
secrecin.

6. Mantener al pte
limpio y seco en
todo momento.

Pte. mejora su
aspecto
4.Vestirlo con camison
abierto ya que resulta
mas
accesible
para
la
realizacion
de
los
cuidados en el pte

5. La Nistatina es un
antimictico. el mismo
que ayuda a evitar y
eliminar la aparicin
candidiasis
bucal,
disminuyendo lesiones
en la misma.
6. Ya que este tipo de
ptes
precisan
de
cuidados
especiales
para
mantener
la
integridad
cutanea
debido
al
encamamiento.

Deterioro de la
integridad cutnea.
Cod.00046
R/C:
Insercin de
catter venoso
perifrico.
M/P:
Eritema a lo
largo del trayecto
de la vena.
Sensibilidad

Mejorar el
estado de la
integridad
cutnea.

4220) Cuidados del


catter insertado
perifricamente.

1. Valorar las
caractersticas de la piel
como: eritema,
sensibilidad, dolor y
edema.

(2440) Mantenimiento
de dispositivo en
2. Aplicacin de
acceso venoso.
compresas fras sobre el
rea afectada.
(6650) Vigilancia
3. Administracin de
Hirudoid.

4. Limpieza y
desinfeccin del punto
de insercin.

1. Los mismos que


nos
permitir
valorar si se trata
de
un
flebitis
superficial
o
profunda y poder
actuar
de
inmediato.
2. Permite reducir
el edema, dolor,
eritema
y
mejorar
la
vasoconstriccin
y circulacin.
3. Antivaricoso
con
principio
activo, y posee
propiedades
que
favorecen el flujo
sanguneo.
4. Se lo realizara
con alcohol al 70 %
sobre el rea de
insercin.

Deterioro de la
integridad cutnea.
Cod.00046
R/C:
Insercin de
catter venoso
perifrico.
M/P:
Eritema a lo
largo del trayecto
de la vena.
Sensibilidad

Mejorar el
estado de la
integridad
cutnea.

4220) Cuidados del


catter insertado
perifricamente.

5. Eleccin del
lugar de insercin:
-Tipo de solucin a
administrar:

(2440) Mantenimiento
de dispositivo en
-Antecedentes
acceso venoso.
patolgicos de la
Pte.
-La probable
(6650) Vigilancia
duracin del tto.

6. Mantener
permeabilidad de
catter

5. Evitar zonas de
flexin,
y
evitar
repetir intentos de
puncin en miembros
q no corresponden y
con ello evitar una
mal eleccin del sitio
de puncin.

6. Para
permitir
una
correcta
circulacin de lquido
a administrar y evitar
una
posible
extravasacin.

Deterioro de la
integridad cutnea.
Cod.00046
R/C:
Insercin de
catter venoso
perifrico.
M/P:
Eritema a lo
largo del trayecto
de la vena.
Sensibilidad

Mejorar el
estado de la
integridad
cutnea.

4220) Cuidados del


catter insertado
perifricamente.

7. Manejo de los
equipos de infusin:

Se limitar en
lo posible el nmero
de llaves de tres
(2440) Mantenimiento pasos.
de dispositivo en
Tanto los
sistemas de infusin
acceso venoso.
como las llaves se
cambiarn cada 72
horas y/o siempre
(6650) Vigilancia
que estn sucios. Se
pondrn equipos
nuevos

7. El
manejo
adecuado de equipo
de infusin permitir
evitar la invasin de
microorganismos
patgenos que causen
una infeccin en el
punto de insercin
del catter venoso
perifrico.

Necesidad de Evitar los Peligros del entorno


RIESGO DE Ayudar el
CADAS
pte a
COD: 00155
evitar
R/C
posibles
hemipar lesiones.
esia
izquierd
a
Estado
neurolog
ico.

6486
Manejo

ambiental:
1. Identificar
las 1. Para poder eliminar materiales que
seguridad
caractersticas
del
aumenten el riesgo, para evitar de

ambiente
que
puedan
esta manera que sufra cadas por el

aumentar las posibilidades


contacto con estos.
6490 Prevencin de
de Cadas (alfombras sin

cadas
sujecin o con bordes

levantados, camillas sin

banderales.
6654
Vigilancia:

seguridad
2. Informar al familiar que 2. Disminuye riesgos de presentan

pida ayuda al momento de lesiones.

movilizar al pte.

3. Colocar almohadas a los 3. Para evitar que por la movilizacin


lados de la manillas y evitar del pte sufra cadas
que esta este muy alta y
mantener barandales arriba
Aplicar
protocolo
de
prevencin de cada

Necesidad de Evitar los Peligros del entorno


Riesgo de
Evitar (2300)
infeccin complicaci Administracin de
Cod: 00004 ones de la medicacin
De herida infeccin..
quirrgica.
(6680)
Monitorizacin de
R/C:
los signos vitales.
presencia de
sotura en
(6650) Vigilancia.
proceso de
cicatrizacin
(6540) Control de
a nivel
infeccin
occipital.

Cuidado de las heridas

1. Al reconocer las caractersticas de


la herida nos permitirn la accin
inmediata de enfermera evitando as
1. Reportar
las complicaciones por la infeccin.
caractersticas de la herida.
-

Comparar y registrar
regularmente cualquier
cambio producido en la
herida.

2. Limpiar la herida con 2.


una solucin salina. Realizar
los cuidados de la herida
para
conseguir
la
eliminacin
de
tejido
desvitalizado.

La limpieza de la herida nos permite


su
desinfeccin
evitando
la
propagacin de microorganismos
patgenos y por ende una posible
infeccin.

a 3. Para evitar que la paciente consuma


alimentos irritantes que puedan llevar a
la infeccin de la herida.
4.
Masajear
la
zona
4. Para estimular su circulacin.
alrededor de la herida.
3. Educar
nutricin.

en

cuanto

Necesidad de Evitar los Peligros del entorno


Riesgo de
Evitar (2300)
infeccin complicaci Administracin de
Cod: 00004 ones de la medicacin
De herida infeccin..
quirrgica.
(6680)
Monitorizacin de
R/C:
los signos vitales.
presencia de
sotura en
(6650) Vigilancia.
proceso de
cicatrizacin
(6540) Control de
a nivel
infeccin
occipital.

5. Administracin
antibiticos.

de 5. Los antibiticos ayudan a combatir


las infecciones producidas por
bacterias presentes en la herida
quirrgica ya que producen la lisis y
muerte celular de las bateras.

6. Usar guantes segn lo


6. Para minimizar
exigen las normas de
transmisin de
precaucin universal.
agentes infecciosos

el

contagio

de

Necesidad de Comunicacin
Deterioro de la
Mejorar
la 1. Escuchar con atencin 1. Esto
permite
identifcar
las

necesidades del pte y brinda


comunicacin verbal
comunicacin:
seguridad.
(00051)
Comunicaci dficit del habla

R/C
n: expresiva (4976)
2. Solicitar la ayuda de la 2. Es importante que el familiar ayude
con lesin cerebral
(0903)

familia en la comprensin en este proceso.


por ACV Hemorragico
4920
Escucha del lenguaje del paciente.

M/p
activa

3. Animar al paciente a que 3. Para ayudar a mejorar su estado de


Sonidos
salud ya que al hacer hablar al pte es
incompresibles al
5440 Aumentar repita las palabras
una
terapia
que
ayudara
momento de hablar.
los sistemas de

significativamente en la recuperacin de
apoyo
su comunicacin.

4. Reconoce los mensajes 4. Permite elevar el autoestima en el


recibidos
intercambiar pte brindndole atencin y respuesta a
mensajes con los dems.
lo que nos comunica
5. Para que el pte entienda y pueda
5. Dar ordenes simples.
responder con ordenes ms sencillas lo
solicitado.

6. Utilizar cartones con 6. Esto disminuye la ansiedad en el pte


dibujos y/o escritura si es por falta de comunicacin.
preciso.

Necesidad de Aprender y descubrir


Conocimientos
Conocimiento:
deficientes.
Proceso de la
Cd.: 00126
enfermedad
R/C
Cod: 1803
Mala

interpretacin de Conocimiento:
la informacin.
Dieta Cod: 1802
Poca familiaridad
con los recursos

para obtener la
informacin.

M/p:
Familiar expresa
desconociendo del
proceso
patologco

Ensear:
proceso de
enfermedad
Cod: 5602

1.Brindarle
informacin
al 1. Esto permite que el
paciente
tenga
familiar a cerca de la patologa
conocimiento
de
su
del pte
patologa
2.Comentar los cambios en el 2. permite
ensear
al
paciente las medidas de
estilo de vida que pueden ser
prevencin
para
necesarios controlar el proceso
controlar o minimizar
su enfermedad.
posibles complicaciones.
3.Educar al pte y familia sobre
la importancia de mantener 3. Con el fin de contribuir
a que el pte mejore su
una dieta adecuada
estado
de
salud,

Dieta
hipo
sdica
y relacionado con la HTA

balanceada
4. Explicar el propsito de la 4. Permitir incentivar al
dieta.
Pte. de la importancia de
seguir la dieta prescrita ya
-Instruir al familiar sobre los
que la misma ayudara en el
alimentos que debe ingerir mejoramiento de su salud
diariamente el pte

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