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DEFINITION

La grossesse extra utrine est la nidation en dehors de la


cavit utrine d un oeuf .
La GEU est une urgence thrapeutique .
Cest une pathologie propre l espce humaine .
La GEU est toujours grave :
pour la vie de la patiente .
pour son avenir obsttrical

FREQUENCE
Elle est de 1 2 pour 100 accouchements en France .
La frquence de la GEU est en augmentation depuis vingt
ans .
Trois grandes causes l augmentation des GEU :
augmentation des salpingites aiges qui,mieux traites,
laissant des trompes permables mais dont l pithlium
est dfinitivement altr .
strilets .
chirurgie tubaire pour strilit

FACTEURS DE RISQUE
1.- Facteurs en rapport avec des obstacles tubaires :

antcdents de salpingites ( premier facteur de risque )

antcdents de chirurgie tubaire ou pelvienne

antcdents de grossesse extra - utrine .

FACTEURS DE RISQUE
2.- Facteurs entrainant des troubles de la motilit tubaire :
tabagisme
induction d'ovulation avec ou sans fcondation in vitro
contraception par micro - progestatifs
contraception par pilule de lendemain .
Le strilet
protge contre les implantations utrines mais pas
tubaires
peut entrainer une salpingite bas bruit .
La raction du corps tranger de la muqueuse tubaire
est
rversible aprs l ablation du strilet mais quelques
fois au bout d un an seulement .
Le risque reste maximum dans les trois mois qui
suivent l ablation du strilet .

FACTEURS DE RISQUE
3.-Des grossesses extra - utrines peuvent aussi survenir
sans facteurs de risques etsont mal expliques :
troubles dela captation de l; ovule par le pavillon
anomalies de la motilit tubaire
points d'appel anormaux de 'oeuf ( endomriose tubaire ) .

PHYSIOPATHOLOGIE
1.- Rappel sur la migration et limplantation de loeuf
Normalement la fcondation a lieu au 1/3 externe de la
trompe .
Le sjour dans l ampoule tubaire est de 72 heures .
La migration travers l sthme dure 8 heures .
L arrive dans la cavit utrine se fait au 4me jour ( 16
blastomres ) .
La nidation survient au 6 me jour ( 48 heures pls tard )
( stade de blastocytes ) .
Au 10 me jour , les villosits trophoblastiques rodent les
vaisseaux de lendomtre ou les tissus en face desquels
loeuf se trouve en cas de nidation ectopique .
Cest ce moment que la scrtion dHCG dbute .

PHYSIOPATHOLOGIE
1.- Rappel sur la migration et limplantation de loeuf
Le transport de l oeuf dans la trompe ncessite :
une activit musculaire de la trompe et du
msosalpinx
le flux du liquide tubaire
une activit correcte des cellules cilies de la tromp
( le flux liquidien se fait vers le pavillon et les
battements de cils se font vers l ostium ) .
Ces trois facteurs sont sous dpendance hormonale .
La GEU est une pertubation du transit de loeuf fcond
( depuis le lieu de la fcondation jusqu la cavit utrine )
Loeuf humain simplante au 6 me jour nimporte o il
se trouve et le trophoblaste rode les tissus en face
desquels il est situ .

PHYSIOPATHOLOGIE
2.- Sige de l'implantation
surtout la trompe ( jonction isthmo - ampullaire les plus
souvent ) .
peut tre :
l'ovaire ( rare ) .

l'abdomen ( exceptionnellel ) .

exceptionnellement une grossesse tubaire bilatrale .

association d'une grossesse extra - utrine une


grossesse intra - utrine .

PHYSIOPATHOLOGIE
3.- Devenir de loeuf ectopique
Aprs son implantation tubaire , l'oeuf ectopique se dvellope
comme un oeuf intra - utrin au moins au dbut.
Il y a diffrenciation du trophoblaste avec scrtion
d HCG et donc maintien du corps jaune avec ses consquences
sur la muqueuse utrine ( formation du caduque ) .
Un embryon peut commencer se dvelopper . Mais la
vascularisation tubaire s avre inadapte au dveloppement de
l oeuf .
Au del du 6 me SA ( maximum ) l'oeuf cesse d avoir un
dveloppement normal .
A partir de ce moment la croissance des HCG ne se fait plus
normalement et le corps jaune gestationnel a des scrtions
hormonales insuffisantes : ceci entrane des mtrorragies avec
dcollement de la caduque .

PHYSIOPATHOLOGIE
3.- Devenir de loeuf ectopique
La GEU peut :
exceptionnellement mourir sur place .
rompre la trompe avec rosion des vaisseaux tubaires .
se dcoller de la trompe , cest lhmatosalpinx .
sexpulser dans la cavit abdominale par lostium du
pavillon : c est lavortement tubo - abdominal .
A la suite d une rupture ou d un avortement tubo abdominal se constitue un hmopritoine .
Aprs un avortement tubo - abdominal ou une
fissuration d une hmatosalpinx , le sang peut se
collecter dans la Douglas : cest l hmatocle rtro utrin .
Trs exceptionnellement loeuf peut simplanter sur
lpiploon ou l intestin et survivre au del du 5 me mois
Cest la grossesse abdominale volue .

DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
1. ASPECT CLASSIQUE : FORME TYPIQUE DE DEBUT
Le dbut de grossesse est troubl par les douleurs
pelviennes basses , des mtrorragies classiquement spia .
Tableau vocateur :

un retard de rgles de 10 jours un mois .

une douleur pelvienne unilatrale ,

des mtrorragies peu abondantes bruntres ( spia ) .

des lipothymies .

DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
1.

ASPECT CLASSIQUE : FORME TYPIQUE DE DEBUT


Interrogatoire :
la date des dernires rgles ,
leur caractre anormale ventuel ,
les donns du cycle ,
les signes sympathiques de la grossesse ,
le ct de la douleur ,
l existence de scapulalgies ,
une tendance lipothymique ,
tous lments trs suspects ,
recherche des facteurs de risques .

DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
1. ASPECT CLASSIQUE : FORME TYPIQUE DE DEBUT
Examen clinique :
la prise des pouls et de la tension artrielle .
la palpation de labdomen qui permet de prciser la rgion
douloureuse .
Au spculum

le col apparait rarement violac , mou .

permet de :
vrifier l origine endo - utrine du saignement .
rechercher d une ventuelle mtrorragie brnatre .
Toucher vaginal
on trouve un utrus de taille normale ou lgrement
augment de volume

on recherche .
une masse latro - utrine mobile , douloureuse .
une douleur au niveau du cul de sac de Douglas
une simple vive sensibilit au niveau du cul de sac latral
ou lmobilisation utrine .

DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
1. ASPECT CLASSIQUE : FORME TYPIQUE DE DEBUT
Association :
dbut de grossesse trouble + masse latro - utrine ,
est trs vocatrice et doit entrainer en urgence la
pratique dexploration paraclinique .

La masse latro - utrine est rarement mise en


vidence dans cette forme de dbut .

Il faut rechercher :
une perte de la souplesse d un cul de sac latral ,

une sensibiit douloureuse dun cul de sac ou la


petite chose latro utrine de Mondor .

La patiente est hospitalise .

DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
1. ASPECT CLASSIQUE : FORME TYPIQUE DE DEBUT
La patiente est hospitalise .

Demande en urgence : groupe sanguin , facteurs rhsus ,


numration , hmatocrite et bilan propartoire .

Coelioscopie en urgence si un tableau clinique caractristique


confirm par une RIG en urgence positive et labsence de
grosesse intra utrine l chographie abdominale ou
vaginale.

Coelioscopie aprs confrontation du dosage de lHCG


plasmatique ( fraction ) et des donnes chographiques .
Un taux de HCG ngatif limine le diagnostic de GEU
( < 10 muI / ml ).
La prsence dun oeuf intra utrin contenant un embryon
l hographie limine la GEU .

DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
1. ASPECT CLASSIQUE : FORME TYPIQUE DE DEBUT
Aspects chographiques compatibles une GEU :
un utrus sans grossesse intra utrine et sans ligne
de vacuit ,
une masse latro utrine liquidien ou mixte ,
un petit panchement rtro - utrine ,
visualisation d un oeuf ( rare ) en dehors de la
cavit utrine ,
simple image d un utrus vide avec ou sans masse
latro - utrine suspecte .
Suspicion clinique + utrus vide lcho et HCG
plasmatiques positives : coelioscopie sans tarder .

DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
2.- FORMES ATYPIQUES
Plus fruqentes .
Elles exposent aux erreurs de diagnostic :
retard de rgles masqu par les mtrorragies
survenues leur place .
douleurs peu vocatrices et considres comme
banales
mtrorragies absentes ou inversement penser un
avortement par leur abondance et leur couleur rouge.
lipothymies absentes .
abdomen indolore et
au toucher vaginal : douleur sans masse ou Douglas
indolore .

DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
3.- FORMES EXTREMES
a.- GEU fissure
Tableau clinique :
marqu par des douleurs pelviennes avec
lipothymies et scapulalgies ,
retard des rgles et mtrorragies ,
pouls acclrs ,
TA : encore conserve ,
une vive douleur dans un cul de sac et au Douglas.

DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
3.- FORMES EXTREMES
a.- GEU fissure
Pratique en urgence :

prlvements du sang pour groupe , facteurs rhsus ,


numration , hmatocrite pr-opratoire .
pose d une voie veineuse .
chographie immdiate pr - opratoire comfirme l
panchement liquidien pelvien rtro - utrin et l absence
de GIU .
Lintervention doit tre rapide .

DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
3.- FORMES EXTREMES
b.-Rupture cataclysmique de GEU
chez une femme jeune : c'est la survenue, d'un
collapsus brutal avec des douleurs abdominales mal
localises et ballonnement abdominal .
c est une urgence chirurgicale .
cliniquement :
hmopritoine :
douleurs abdominales ,
douleurs vives aux TV avec
choc hmorragique .
au TV : les culs de sacs sont bombants et trs
douloureux surtout le Douglas .

DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
3.- FORMES EXTREMES
b.-Rupture cataclysmique de GEU
Ranimation en propratoire immdiate :
voie d abord veineuse
rtablissement de la volmie ( macromolcules puis
sang )
prlvement en urgence : groupe ABO , Rhsus ,
hmatocrite
bilan pr - opratoire
Intervention en urgence .

DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
4.- FORMES TROMPEUSES
Elles sont trs frquentes .
1.
2.
3.
4.
5.

Formes pseudo abortives


Formes pasudo salpingitiques
Formes pseudo appendiculaires
Association grossesse extra utrine + grossesse intra
utrine
Forme pseudo - tumorale

DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
4.- FORMES TROMPEUSES
a.- Formes pseudo - abortives
C est un tableau d avortement spontan :

des douleurs banales au cours d un avortement .

un kyste du corps jaune frquemment associ une


grossesse dbutante .

aspect chographique trompeur :


une image intra - utrine ronde ( caduque ) qui peut tre
difficile de diffrencier dun sac d une grossesse jeune
arrte .

L chographie par voie vaginale permet d obtenir une


image plus prcise .

mtrorragies abondantes dans ces formes atypiques de


GEU et quelquefois expulsion de caduque qui peut tre
prise par la patiente pour des dbris ovulaires .

DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
4.- FORMES TROMPEUSES
a.- Formes pseudo - abortives
Dans ces circonstances , le diagnostic de GEU sera fait :

sur laspect des dbris ramens au cours d un curetage qui,


d aspect non ovulaires coelioscopie immdiate .

sur lanatomopathologie d un produit de curetage qui na pas


ramen de trophoblaste mais une caduque .

sur l volution du taux des HCG 48 heures dintervalle,


surveill chez une patiente hospitalise :
grossesse volutive : doublement du taux d HCG
plasmatiques 48 heures ,
grossesse intra - utrine interrompue : chute des HCG
48 heures ,
GEU : stagnation du taux des HCG ) .

DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
4.- FORMES TROMPEUSES
b.- Formes pseudo - salpingitiques
douleurs pelviennes et mtrorragies et de fivre
37,8 - 38 .
La GEU doit tre systmatiquement limine par la
pratique de RIG et / ou d un dosage dHCG
plasmatiques .
c.- Formes pseudo - appendiculaires les signes
prdominent la fosse iliaque droite .
d.- Association grossesse intra - utrine + grossesse
extra - utrine : exceptionnelles

DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
4.- FORMES TROMPEUSES
e.- Forme pseudo - tumorale : Hmatocle

Cest lorgnisation d une collection sanguine dans le


cul de sac de Douglas aprs une fissuration ou un
avortement tubo - abdominal .

L examen clinique devant un tableau vocateur de


GEU avec une masse rtro utrine douloureuse
bombant dans le Douglas et refoulant l utrus en
avant .

Lchographie montre des chos rtro - utrins au


sein d un panchement liquidien .

La ponction du Douglas vient confirmer le diagnostic


exact .

DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
5.- FORMES SELON LE SIEGE
Tubaire : 97 % des cas : . ampoule ( > 3/4 des cas )

isthme ,

pavillon ,

interstitielle .
Extra - tubaire dans 2 - 3 % des cas :

abdominale .

ovarienne .

cervicale .

utrus : grossesse angulaire .


Les grossesses interstitielles et angulaires sont de
diagnostic chographique difficile et se rvlent souvent par
une rupture cataclysmique .

DIAGNOSTIC
A.- DIAGNOSTIC POSITIF
6.- GROSSESSE ABDOMINALE
La grossesse abdominale voluant au - del du 5 me mois
prsentent :

des douleurs abdominales lors des mouvements foetaux ,

les mtrorragies possibles avec expulsion de caduque ,

souvent une prsentation pathologique ,

perception du foetus sous la peau sans interposition


myomtriale ,

prsence au TV d une ronde ferme et contractile


( utrus non gravide ) .

L chographie montre un foetus vivant souvent


hypotrophique au milieu des anses grles en dehors de
l utrus .
Seule la laparotomie permet l extraction du foetus .

DIAGNOSTIC
B.- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL .
Deux circonstances particulires :
Penser la GEU devant

des douleurs pelviennes survenant au dcours d une


IVG pratique sans chographie pralable et sans
confirmation anatomopathologique de la gestation
intra - utrine .
Le seul diagnostic diffrentiel parfois difficile est la
rupture hmorragique dun kyste fonctionnel de lovaire .

Elle peut survenir au cours d une grossesse intra utrine dbutante ou en dehors de toute grossesse
et raliser un hmopritoine aigu en tout point
semblable celui d une rupture cataclysmique de
GEU .

L intervention s impose de toute faon .

DIAGNOSTIC
B.- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Eliminer une GEU devant :

grossesse intra - utrine associe des douleurs , un


kyste ovarien fonctionnel .

un avortement : absence de villosits choriales l 'examen


des dbris ramens par curettage .

un kyste ovarien fonctionnel , souvent accompagn de


quelques douleurs d'amnorrhe,de mtrorragies .

une annexite ( forme pseudo - salpingitique ) .

une occlusion ( forme pseudo- occlusive ) .

une appendicite, peu fbrile , sans symptomatologie


digestive nette( forme pseudo - appendiculaire) .
Tous les lments cliniques sont domins par
la douleur et
les mtrorragies
qui doivent faire penser la GEU .

EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1. Examens sanguins

bilan pr - opratoire .

l 'anmie n ' existe pas pas au dbut ,

hyperleucocytose - VS : peu significative .

Groupage sanguin ABO Rh et recherche des


agglutinines irrgulires,

si femme Rh ngatif : injection de gammaglobulines


anti - D .

EXAMENS COMPLEMENTAIRES
2. Tests de grossesse

urinaires :
de sensibilit variable,
positif ds le premier jour de retrard (125 UI/ l) ,
mais parfois au bout d une semaine .

plasmatiques :
un taux d HCG < 4 UI /l limine une grossesse .
positif 9 jours aprs la fcondation .
son dosage est parfois rpt toutes les 48 heures
afin d apprcier son volution .

EXAMENS COMPLEMENTAIRES
3. Echographie

elle limine la GEU si on visualise une grossesse intra utrine


volutive .
elle peut montrer une GEU ( sac ovulaire latro - utrine ).
elle montre des signes indirects de GEU : vacuit utrine ,
masse htrogne latro - utrine panchement rtro utrin .

Forme typique :

Signe plus vocateur du diagnostic de GEU est l'absence


d'image de sac gestattionnel au sein de la cavit utrine .
Mise en vidence d'un sac gestationnel intra - utrin affirme
le diagnostic de grossesse intra - utrine .
En cas de saignement dans le pelvis , il eixiste un
panchement dans le cul de sac de Douglas , plus ou moins
abondant .

EXAMENS COMPLEMENTAIRES
3. Echographie
Une masse latro - utrine :
Il s'agit selon les cas :

d'un sac gestationnel ,

un cho embryonnaire prsentant une activit


cardiaque ( exceptionnel ) .

d'un hmatosalpinx ( image de sac gestationnel


entoure d'chos inhomognes ) .

EXAMENS COMPLEMENTAIRES
3. Echographie
Aspects d'interprtation difficile

Lorsque la caduque est en voie de ncrose :


des chos intracavitaires peuvent en imposer
pour un avortement spontan .

Lorsque la grossesse a volu un certain temps :


la cavit est hypotonique et
la - caduque ralise une image de double
contour anchogne appele pseudo - sac
gestationnel .

Lorsque l'utrus es vide parce que la grossesse est


moins avance .

EXAMENS COMPLEMENTAIRES
4. Culdocentse
est positif si elle ramne du sang .
5. Coelioscopie :
lexamen essentiel

elle est partique sous l anesthsie gnrale .

elle montre un renflement violac sur la trompe , en


prcise le sige et en permet souvent le traitement .

PRONOSTIC
Risque de rcidive de 50 % mme en cas de
salpingectomie chez une patiente qui a dj fait une
GEU.
La patiente doit tre avertie de ce risque avant la
sortie.
Prescription dune contraception orale efficace , en
labsence de contre - indications.
Faire attention au caractre intra - utrin de toute
nouvelle grossesse dbutante ( chographie , vers 6 SA ,
croissance rgulire des HCG ) .
Aprs salpingectomie bilatrale,on pourra avoir recourir
une fcondation in vitro avec transfert d embryon .

TRAITEMENT
Le traitement est avant tout chirurgical .
Il doit tre pratiqu sans tarder afin d intervenir avant
la rupture .
1.- Mthode mdicale

Contre indications : . rupture tubaire ,


. hmopritoine .

Mtothrexate rserv aux GEU dont le diagnostic de


certitude est pos par l 'chographie , de petit volume
, de terme compris entre 6 et 8 SA., peu actif ( taux
de HCG faible ) :

soit injection locale par voie transvaginale sous


guidage chographique ,
soit injection par intratubaire introduite par l
'hystroscope dans l 'ostium tubaire proximal ,
soit par voie gnrale ( 20 mg im. rpter tous les
3 jours selon l 'volution de - HCG )

TRAITEMENT
2.- Mthode chirurgicale
A.- Mthodes conservatrices :

Simple expression douce du contenu tubaire,


Salpingotomie et vacuation de loeuf
( csarienne tubaire ) :
soit par coelioscopie ,
soit par laparotomie .

B.- Mthodes radicales :


salpingectomie per coelioscopie ou par
laparotomie .

TRAITEMENT
2.- Mthode chirurgicale
B.- Mthodes radicales :
salpingectomie per coelioscopie ou par
laparotomie .

Indications
Le choix entre conservation et salpingectomie est
guid :
par l tat de la trompe o sige la GEU .
par lge de la patiente .
par ses antcdents obsttricaux .
par son dsir de maternit ultrieure .
par l tat de la trompe contro - latrale .
Le traitement est d autant plus conservateur :
qu il s agit dune femme jeune ,
qu il s agit d une trompe unique ,
que le diagnostic a t prcoce .

TRAITEMENT
2.- Mthode chirurgicale
B.- Mthodes radicales :
Laparotomie :

Rupture cataclysmique de GEU avec tat de choc


hmorragique .

GEU interstitielle ou hmatocle enkyst .

Femme obse et au pelvis trs adhrentiel .

Dans ces cas la salpingectomie est de rgle .

Coeliochirurgie

TRAITEMENT

Surveillance aprs traitement


surtout aprs coeliochirurgie conservatrice et
aprs traitement par le mthotrexate .
Prvention de la GEU par des conseils de sant :
Arrt du tabac et aides au sevrage .
Pas de strilet chez les nullipares ou des femmes ayant
des antcdents de salpingite .
Education de la prvention contre les MST .
Consulter rapidement si signes uro gnitaux ou algies
pelviennes .
Education sur les signes de GEU .
Promouvoir le suivi rgulier par un gyncologue .

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