Trauma Craneoceflico

Peditrico
Evaluacin de la Atencin Primaria y Secundaria
Practicas Clnicas IV

Anatoma

TCE Peditrico

Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) son la primera causa de muerte en

nios por encima de un ao de edad en pases desarrollados, siendo tambin la
causa de retraso mental, de epilepsia y discapacidad fsica, puede decirse que
al menos 1 de cada 10 nios sufrir durante la infancia un TCE importante ,
aunque casi todos son leves , el 10 % de ellos son graves y conducen a la muerte
en el 1.5% de los nios.

La disminucin del nivel en el estado de conciencia es el sntoma gua que va a

determinar el pronostico. La duracin de la amnesia postraumtica tambin se
ha considerado factor pronstico del dao cerebral tardo en TCE cerrados.

La etiologa mas frecuente en nios menores de dos aos son las cadas
(traumatismos leves desde la cama, de una mesa o al iniciar la deambulacin.

En nios menores de un ao con TCE grave debe sospecharse maltrato.

En nios mayores de 2 aos las causas habituales son accidentes de trafico (TCE
grave), bicicleta (210 aos) o deporte (>10 aos).

Causas de trauma craneal

Las causas de trauma craneal varan con la edad:

Nios < 2 aos: cadas y maltrato.

Nios entre 2 y 10 aos: accidentes de circulacin, cadas y accidentes de

bicicleta.

Nios > 10 aos: deportes, accidentes de circulacin y accidentes de

bicicleta.

Los accidentes de circulacin son la causa del traumatismo craneal grave ms

frecuente en todos los grupos de edad. Se debe recordar que el trauma craneal
puede ser secundario a la prdida de conciencia debida a intoxicacin o
convulsin.

Clasificacin
TCE leve: sin alteracin del nivel de conciencia (alerta, Glasgow 15) en la exploracin
inicial, no focalidad neurolgica ni evidencia en la exploracin fsica de fractura
craneal. En el caso de aparecer sntomas, stos son inmediatos tras el traumatismo,
leves y transitorios, como: prdida de conciencia < 1 minuto/5 minutos segn distintos
autores, cefalea, vmitos, etc. Se excluyen traumatismos con impacto de alta energa,
cadas de altura elevada superior a dos metros y accidentes de trfico.
TCE moderado: definido por, al menos, uno de los siguientes:

Glasgow 1214.

Exploracin neurolgica anormal (presencia de focalidades, alteracin de la marcha,

etc.), prdida de conciencia > 1 minuto/5 minutos segn distintos autores.

Sntomas como nuseas, vmitos, convulsiones, etc., persistentes durante horas y

dficits neurolgicos focales transitorios (disfasia o hipotona de uno o ms
miembros).

Impactos con alta energa, accidentes de trfico y cadas de una altura mayor de dos
metros.

TCE grave: el que produce coma. En el momento de la consulta, Glasgow < 12.

Fisiologa
Flujo sanguneo cerebral, presin intracraneana y presin de perfusin cerebral.
Debido a su alta actividad metablica y a la ausencia de reservas metablicas, el
cerebro requiere un aporte continuo de sangre. Los nios tienen un flujo sanguneo
cerebral cercano a 50ml/100 g/min el cual aumenta progresivamente durante la
infancia hasta alcanzar un pico de 70ml/100 g/min el cual aumenta entre los 3 y 8 aos
y luego se alcanza los niveles de adulto (33 a 55ml/100 g/min) entre los 15 y los 19.
La presin intracraneana es la relacin existente entre los volmenes de liquido
cefalorraqudeo, sangre y encfalo y se expresa por la ecuacin modificada de Monroe
Kellie:
KPIC VLCR + VS +VE
KPIC: Presin intracraneana
VLCR: Volumen cefalorraqudeo
VS: Volumen sanguneo
VE: Volumen del encfalo

Fisiopatologa

Existen tres tipos de lesiones.

1.

Lesin cerebral primaria: producida por impacto directo, cizallamiento

(golpecontragolpe) o rotacin.

2.

Lesin cerebral secundaria: producida por prdida de la capacidad de

regulacin vasomotora cerebral, con redistribucin del flujo sanguneo,
edema e isquemia.

3.

Lesin cerebral terciaria: Muerte neuronal derivada de las cascadas

bioqumicas que tienen como punto de partida la liberacin de
neurotransmisores, como el glutmico o el asprtico.

Lesin cerebral primaria

Tipos de lesin primaria (pueden combinarse) contusin y laceracin del

cuero cabelludo.

Fractura de crneo: La mayora son lineales, sin hundimiento y sin

trascendencia en un nio asintomtico, sin embargo si estas cruzan la lnea
media o los bordes son diastsicos, o si las fracturas son temporales que
cruzan la arteria menngea media o fracturas bilaterales que cruzan el seno
sagital pueden producir hemorragia. Debe sospecharse de fractura en la base
en caso de hemotmpano u otorragia, rinorrea u otorrea de liquido
cefalorraqudeo (LCR), equimosis periorbitaria (ojos de mapache, fractura de
piso anterior) o retroauricular (signo de Battle, fractura de la porcin petrosa
del esfenoides) Las fracturas con hundimiento pueden producir lesin de la
duramadre, perdida de LCR o convulsiones precoces o tardas y tienen
indicacin de correccin quirrgica cuando la depresin tiene una profundidad
superior a 5 mm o cuando el fragmento hundido se extiende por debajo de la
tabla interna del crneo.

Conmocin cerebral: Perdida transitoria de la conciencia (menor de 10

minutos) con amnesia, sin datos de focalizacin neurolgica, exploracin
fsica normal, tomografa (TAC) de crneo normal; el nivel de conciencia se
recupera en poco tiempo, sin tratamiento y el paciente no vuelve a presentar
sntomas, excepto cefaleas o vmitos.

Contusin y laceracin cerebral: Se genera por golpe directo o por

contragolpe, los sntomas dependen de la localizacin y alcance de la lesin,
en general se localizan principalmente en la regin frontal y al polo temporal
debido a las irregularidades seas de dichas regiones.

Con frecuencia solo existe disminucin del nivel de conciencia (mayor de 10

minutos), vmitos y cefalea transitoria. En la TAC aparecen en la zona
lesionada mltiples lesiones puntiformes hiperdensas (sangre) con edema
perilesional (hipodensidad).

Hemorragia Cerebral:

Epidural. Frecuentemente asociada a fractura craneal. Suele tener

localizacin temporoparietal y se asocia a fractura de la porcin escamosa
del temporal, en aproximadamente el 70 % de los casos, suele deberse a
laceracin de la arteria menngea media subyacente, al menos el 25 % tienen
un origen venoso y proceden de los senos durales, las venas menngeas
medias y las venas emisarias y diploicas.

Puede cursar con un intervalo libre sin alteracin de la conciencia seguido de

un rpido deterioro neurolgico (disminucin dela conciencia, midriasis
ipsilateral con ptosis palpebral y desviacin medial del globo ocular,
hemiparesia contralateral) requiere evacuacin quirrgica inmediata. Se
produce en el 0.5 6% de todos los TCE de la infancia.

Cuando se sospecha de hemorragia epidural por clnica es conveniente

realizar TAC craneal de inmediato.

Subdural. Especialmente en nios menores de 2 aos, raramente se asocia a

fractura. Suelen estar causados por el desgarro de las venas que establecen
puentes entre la corteza cerebral y los senos durales a travs del espacio
subdural debajo del crneo, en ocasiones, tienen origen arterial. Solo el 30 %
de los pacientes presentan fractura de crneo asociada. Hay que sospechar
maltrato infantil (sndrome del nio agitado), si no hay traumatismo directo
de la cabeza, especialmente si se acompaa de hemorragias retinianas o si
cruzan la lnea media, con instauracin brusca, con perdida de conciencia y
focalizacin. Cuando se sospecha por clnica de una hemorragia subdural, rara
vez es necesaria una intervencin quirrgica antes de confirmar el diagnstico
mediante TAC craneal.

Subaracnoidea. Cursa con rigidez de nuca, cefalea, fotofobia, nauseas y

vmitos. Puede haber un intervalo libre de sntomas.

Intraparenquimatosa. Las manifestaciones clnicas dependen de la

localizacin y extensin de la lesin, puede producir hipertensin intracraneal
y deterioro de la conciencia.

Lesin cerebral secundaria:

Producida por prdida de la capacidad de regulacin vasomotora cerebral,

con redistribucin del flujo sanguneo, edema e isquemia. El factor ms
importante es la reduccin de la perfusin cerebral , ya sea por disminucin
de la presin arterial media o por aumento de la presin intracerebral,
contribuyendo para su aparicin alteraciones sistmicas, como hipoxemia
(<60mm Hg), hipercapnia, fiebre, alteraciones en la homeostasis del sodio,
hipo o hiperglicemia, acidosis, hematomas, hemorragia parenquimatosa u
obstruccin del flujo de LCR. El hallazgo de necropsia ms comn es la lesin
axonal difusa, que puede reconocerse mediante la TAC y en sus distintos
grados constituye la base de la clasificacin de los TCE segn hallazgos en la
TAC.

Lesin cerebral terciaria:

Muerte neuronal derivada de las cascadas bioqumicas que tienen como punto
de partida la liberacin de neurotransmisores, como el glutmico o el
asprtico.

Tratamiento Prehospitalario
Valoracin de la escena

Seguridad en la
escena

ASC

Numero de
pacientes

Ayuda adicional

Mecanismo de
lesin

Respiracin

Ventilacin

Evaluacin Inicial
Impresin general

Nivel de conciencia

Va area

Situacin de cargar y llevar

Revisin rpida de trauma

Exploracin enfocada

Situacin de cargar y llevar

Exploracin detallada

Exploracin continua

La fuerza del impacto produce cierto dao sobre el cerebro, pero la mayor parte
del dao cerebral se presenta despus del impacto, originado por causas
prevenibles. Para evitar esto, se deben hacer tres cosas:
1.

Proporcionar oxigeno: Las lesiones craneales aumentan la tasa metablica

celular y disminuye el flujo sanguneo en algunas zonas del encfalo.

2.

Mantener elevada la presin arterial: La sangre debe ser capaz de llegar al

cerebro para transportar el oxigeno, de tal manera que la prisin sistlica
debe ser al menos de 80mmHg en el nio preescolar y 90mmHg en nios
mayores. Debido a esto resulta crtico identificar los signos tempranos de
shock (taquicardia y pobre perfusin), as como tratar agresivamente la
hipovolemia.

3.

Estar preparados para evitar broncoaspiracin: Los paciente s con lesiones

craneales frecuentemente vomitan. La maniobre se Sellick debe utilizarse
durante la ventilacin con BVM y en cualquier intento de intubacin. En todo
caso de lesin craneal debe tenerse lista una unidad de succin.

Tratamiento Hospitalario
El plan de accin en nios con TCE incluye: evaluacin inicial; estabilizacin y
reanimacin; reevaluacin y diagnstico definitivo y tratamiento.
Evaluacin inicial
Se debe obtener informacin del paciente, si es posible, o de los testigos del trauma.
Es esencial determinar las circunstancias especficas del trauma craneal, as como
identificar los factores predisponentes, los cuales pueden ser uso de frmacos
depresores del SNC, trastornos convulsivos previos, alteraciones de la marcha o
problemas de la dinmica familiar que predispongan a intentos de suicidio.
Se debe sospechar maltrato infantil cuando hay historia de traumatismos craneanos
repetidos o hay otras fracturas o lesiones traumticas no muy bien explicadas por el
trauma en s. Esta informacin es de suma importancia para poder establecer las
prioridades teraputicas segn la gravedad del trauma.
Se debe investigar sobre prdida de conocimiento, trastornos de conciencia
posteriores al trauma, nuseas, vmito, cefalea y actividad convulsiva
postraumtica.

Estabilizacin y reanimacin
El tratamiento del nio con TCE debe estar dirigido a establecer el medio
ambiente fisiolgico ptimo para revertir el dao neurolgico y a la prevencin
de la lesin secundaria. La evaluacin clnica y el tratamiento inicial se deben
hacer de manera conjunta. La secuencia de reanimacin evaluacin
intervencinreevaluacin debe ser practicada en todas las reas de atencin del
paciente con TCE:

Evaluacin de la condicin del paciente e identificacin de los problemas

Intervencin para corregir los problemas encontrados

Reevaluacin despus de cada intervencin

Los signos vitales requieren atencin diagnstica inmediata. Las prioridades de

tratamiento son la va area, ventilacin y circulacin, al igual que la correccin
inmediata de cualquier emergencia medicoquirrgica.
Las prioridades de tratamiento en nios con TCE se expresan nemotcnicamente
de la siguiente manera (ABCDE):

A: Control de la va area e inmovilizacin cervical

B: Respiracin y ventilacin

C: Circulacin y control de la hemorragia

D: Definicin de alteracin neurolgica

E: Exposicin y prevencin de hipotermia

Examen neurolgico
Debe hacerse despus de las maniobras de reanimacin y no bajo los efectos de
la hipoxia e hipovolemia iniciales. Se recalca la importancia de una rpida pero
completa evaluacin neurolgica, que debe servir como punto de partida para
establecer la mejora o deterioro del SNC.
Se usa la escala de Glasgow (GCS) normal o modificada para lactantes. En un
nio cuya escala de Glasgow disminuya dos puntos hay deterioro significativo y
requiere reevaluacin urgente. Una puntuacin 8 es indicativa de hipertensin
endocraneana y es un signo grave de alteracin del estado de conciencia,
requirindose asegurar la va area mediante intubacin. Deben buscarse otros
indicadores de dficit neurolgico: respuesta pupilar, reflejo corneano, reflejos
oculocefalgiros, patrn ventilatorio (integridad del tallo), reflejos superficiales
y profundos y signos de lateralizacin.

Reevaluacin y diagnstico definitivo

Una vez que se ha estabilizado al paciente desde el punto de vista respiratorio y
cardiovascular se practica una nueva evaluacin neurolgica lo ms completa
posible, pues el tratamiento en adelante depender de este examen neurolgico.
Estudios paraclnicos
Una vez completada la etapa inicial de evaluacin e intervencin se pueden
utilizar mtodos diagnsticos para precisar las lesiones del SNC. Las indicaciones
para practicar estudios con neuroimgenes despus de TEC son:
1)

Diagnosticar la naturaleza, localizacin y extensin de la lesin primaria;

2)

Identificar las lesiones que pueden generar lesin secundaria y

3)

Hacer pronstico neurolgico.

La seleccin de la tcnica debe considerar:

4)

Las caractersticas ptimas de la imagen,

5)

Los riesgos de transportar al paciente y

6)

La necesidad de sedacin en un paciente que en ocasiones puede estar

inestable.

La tomografa computarizada (TC) es la piedra angular para la evaluacin del SNC en las fases
tempranas de atencin del paciente con TCE. Permite la deteccin rpida y segura de lesiones
quirrgicas y no quirrgicas. Los pacientes con TC cerebral normal posterior al TCE tienen poca
probabilidad de deterioro neurolgico. Nunca se debe enviar a un nio a una TC sin que est
estable desde el punto de vista respiratorio y hemodinmico. Las indicaciones para la prctica
de la TC incluyen:

Alteracin del estado de conciencia

Signos de focalizacin

Cefalea persistente

Vmito incoercible

Convulsin postraumtica

Sospecha de fractura de base de crneo

Fractura deprimida o compuesta

Lesin penetrante del SNC

Fontanela abombada

GCS 8

Asimetra pupilar mayor de 1 mm

Disminucin en tres puntos en la escala GCS

Nios con ditesis hemorrgica

Tratamiento
El tratamiento de estos pacientes ha de ser integral, por un equipo
multidisciplinario. Se debe proveer el tratamiento que lleve a un mximo de
recuperacin neurolgica, que consiste en prevenir y aprender a reconocer las
complicaciones intra y extracraneales que demandan una intervencin
teraputica urgente, mediante el establecimiento de un sistema de prioridades
para el diagnstico y tratamiento segn los recursos disponibles.
Los principios generales del tratamiento de nios con TCE incluyen:

Prevencin de las demandas anormales de oxgeno:

Evitar la fiebre
Evitar las convulsiones
Evitar ansiedad, agitacin y dolor

Mejorar el transporte de oxgeno:

Asegurar un buen transporte de oxgeno
Asegurar una buena presin arterial media
Asegurar una buena volemia

Tratamiento de paciente politraumatizado con trauma

craneoenceflico

Tratamiento de pacientes con trauma

craneoenceflico grave (I)

Tratamiento de
pacientes con trauma
craneoenceflico
grave (II)

Anexos
Rango de Signos vitales
Edad

Peso (Kg)

Respiraciones

Pulso

Presin Arterial
sistlica (mmHg)

Recin nacido

34

30 50

120 160

+ 60

6 meses 1 ao

8 10

30 40

120 140

70 80

2 4 aos

12 16

20 30

100 110

80 95

5 8 aos

18 26

14 20

90 100

90 100

8 12 aos

26 50

12 20

80 100

100 110

+ 50

12 16

80 100

100 120

+ 12 aos

Escala Coma de Glasgow (Peditrica)

1 ao
Apertura Ocular

4
3
2
1

+1 ao

Espontnea
A ordenes verbales
Al dolor
Sin respuesta

Espontnea
A un grito
Al dolor
Sin respuesta
1 ao

Mejor
Respuesta
Motora

+1 ao

6
5
4
3

Obedece
Localiza el dolor
Flexinretiro
Flexinanormal (rigidez de descorticacion)
Extensin (rigidez por descerebracin)
2 Sin respuesta

Localiza el dolor
Flexinretiro
Flexinanormal (rigidez de
descorticacion)
Extensin (rigidez por descerebracin)
Sin respuesta

1
5 aos
5
Mejor
Respuesta
Verbal

4
3
2
1

Orientado y conversa

2 5 aos

0 23 meses

Palabras y frases apropiadas Sonrisas, sonidos de arrullo o

llanto apropiado
Desorientado y conversa Palabras inapropiadas
Llanto
Palabras inapropiadas
Llanto y/o gritos
Llanto y/o gritos
Sonidos incompresibles Gruidos
Gruidos
Sin respuesta
Sin respuesta
Sin respuesta

Lic. en Atencin Prehospitalaria y Desastres

Sheerani Citlalli Lpez Sarao
Santiago Valenzuela Alcocer