Pacientes Con Cáncer

Pacientes con cncer
MARTHA ELENA LUNA HUERTA

R2 PSIQUIATRA
OMS:
El cncer es una de las

principales causas de muerte
en todo el mundo; en 2012
caus 8,2 millones de
defunciones.
Ms del 60% de los nuevos

casos anuales totales del
mundo se producen en frica,
Asia, Amrica Central y
Sudamrica. Estas regiones
representan el 70% de las
muertes por cncer en el
mundo
Se prev que los casos

anuales de cncer
aumentarn en las prximas
dos dcadas a 22 millones.
Los principales tipos de cncer son los siguientes:
pulmonar (1,59 millones de defunciones);
heptico (745 000 defunciones);
gstrico (723 000 defunciones);
colorrectal (694 000) defunciones;
mamario (521 000 defunciones);
cncer de esfago (400 000 defunciones).
Lo pacientes con cncer tienen un alto grado de comorbilidad

psiquitrica
50% trastornos afectivos
Trastornos de adaptacin, depresin, ansiedad, perdida de

autoestima, disminucin de la calidad de vida
Mayor riesgo de depresin y trastornos psiquitricos:

Enfermedad avanzada, Historial psiquitrico previo, dolor crnico,
perdida reciente, estresores.
Derogatis LR, Morrow GR, Fetting

J, et al. The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. JAMA 1983; 249:751
.
Principal causa de morbilidad a la salud:
Discapacidad
Deterioro
fsico
Amputaciones
Depression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman Sartorius
Distrs
Frecuente en pacientes con cncer

Incidencia 15-42%
Pico: 1-2 das hasta 3 meses despus del diagnostico
Interfiere con la capacidad de lidiar con la enfermedad, sntomas
y apego al tratamiento
El centro internacional de investigaciones sobre el
cancerrecomienda un screening de todos los pacientes con
cancer
Factores de riesgo
Pobre
sopor
te
financ
iero
Massachusetts General Hospital handbook of general

hospital psychiatry / Theodore A. Stern [et al.]. 6th ed.
Confli
ctos
en
relaci
ones
interp
erson
ales
Antec
edent
e de
trasto
rno
ansio
sos o
depre
sivo
Antec
edent
e de
abuso
de
alcoh
ol
Weisman y cols:
Reduccin del estrs mediante tcnicas cognitivo-conductuales para mejorar el

afrontamiento y adaptacin a la enfermedad
Screening:
Inventario Breve de 18 sntomas
Test autoaplicado de 18 tems diseado para realizar un cribado del distrs psicolgico y
sntomas psiquitricos en poblacin general y mdica
Alta sensibilidad
Escala Likert 0-4 pts (somatizacin, depresin, ansiedad)

Massachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry / Theodore A. Stern [et al.]. 6th
Intervenciones psicosociales
Fawzy y cols:
Grupo de pacientes con melanoma
6 semanas
Educacin de salud, manejo de estrs, habilidades para afrontamiento

de la enfermedad, psicoterapia de apoyo, ejercicios de relajacin.
Mejor la supervivencia 5-6 aos
Mejora del afrontamiento y disminucin del distrs en adultos y nios
DEPRESION
Factor de riesgo que disminuye la supervivencia del paciente oncologico
Pobre calidad de vida
Mala adherencia al tratamiento
Estancias intrahospitalarias prolongadas
Mayor deseo de morir, incremento de la tasa de suicidios
Aumento de la mortalidad.
Prevalencia
Para la depresin mayor de 3 a 38%
Para sndromes del espectro de la depresin, 1,5 a 52%.
Tipos de
cncer
asociados a
depresin
cerebrales
(41-93%)
pancreticos
(hasta el 50%)
cabeza y
cuello (hasta
el 42%)
mama (4,537%)
ginecolgicos
(23%)
pulmonares
(11%)
Factores de riesgo
Etapa avanzado
de ca
Antecedente de TDM
Efectos del tto

(quimio-radio
Ca avanzado
Disfuncin
cerebral
Dolor
Discapacidad
Pobre red de apoyo

familiar
DESMORALIZACION
Incapacidad para hacer frente al factor estresante junto con

sentimientos de impotencia, desesperanza, incompetencia subjetiva y
disminucin del autoestima
DEPRESION
Perdida de la capacidad
para experimentar el
placer
Ha perdido la
motivacin y voluntad,
es incapaz de actuar
DESMORALIZACION
Puede disfrutar el
momento presente si se
distrae de pensamientos
desmoralizantes
Inhibicin de las
acciones por
sentimiento de
incompetencia e
impotencia
BIOLOGIA DE LA DEPRESION Y
CITOQUINAS EN EL CANCER
Sntomas
neurovegetativos
sickness
behaviour
sndrome
TNF alfa
IL-1
IL-6
Infeccin
Aumento de
clulas
tumorales
Inmunoterapia
Depression and Cancer David W. Kissane, Mario

Maj, Norman Sartorius
Las citoquinas pro-inflamatorias se encuentran elevadas en los pacientes

con cncer y depresin y sus niveles se correlacionan con los sntomas del
sndrome de conducta del enfermo
Anhedonia
Alteraciones cognitivas
Ansiedad
Fatiga
Anorexia
Insomnio
Disminucin del umbral del dolor

EFECTOS DE IL-1, IL6, TNF
Reducen las concentraciones de L-triptfano
Disminuye la actividad de la via dopaminergica mesolimbica y

mesocortical disminucin de ac. Homovanilico
Estimula el eje HHA CRH
Reducen la resistencia de tejido nervioso, endocrino, e inmune a los

glucocorticoides circulantes
Inhibe enzimas que convierte T4-T3 en la glndula tiroidea
Pacientes con inmunoterapias (IL2, IFN- alpha) IL6, TNF
INF alpha melanoma metastasico (n=40)

20= paroxetina, 20= placebo
20 con placebo 9= sintomas de depresivos mayores (RR 0.24; 95% CI 0.08

0.93)
7= depresin severa y neurotoxicidad a 12 semanas (descontinuar tto)
Depression and Cancer David W.

Kissane, Mario Maj, Norman
Sartorius
Barreras para el reconocimiento de

depresin en pacientes con cncer
Se tiende a enfocarse primariamente en el tratamiento fsico y el

manejo de sus efectos adversos y secundariamente en el dolor y el
manejo de los sntomas.
Sntomas emocionales pueden ser pasados por alto o incluso no

ser tomados en cuenta por ser considerados consecuencias
esperadas del cncer.
DIAGNOSTICO
Complicado los sntomas se pueden confundir con los propios de la

enfermedad o relacionados al tratamiento de la misma.
Endicott
Sugiere que de los sntomas somticos deben ser reemplazados por sntomas
cognitivos y afectivos.
Escalas para screening:

HADS
Escala de depresin de Edimbugo
Cuestionario breve de depresin de Edimburgo
La depresin es subdiagnosticada en pacientes

terminales:
Ideas
errneas
Es
normal
la
tristeza
en
pacient
es con
cncer
Nihilism
o
terapu
tico:
nada
funcion
a en
esta
etapa
El
tratami
ento
psicol
gico es
mejor
Inicio tardo del

tratamiento
pobres
resultados
Diagnostico Diferencial
Dolor no tratado
Hipotiroidismo
Frmacos (corticoesteroides, inmunoterapia)
Delirium hipoactivo
Fatiga
Apata resultado de lesiones en el lbulo frontal
La presencia de depresin afecta la

supervivencia en pacientes con cncer
Watson et al., 1999:
Estudio de pacientes con cncer de mama seguimiento de 5 aos
Las mujeres con niveles ms altos de depresin tenan una probabilidad de supervivencia
significativamente reducida.
Onitilo et al., 2006:
10.000 participantes
Pacientes con cncer y depresin riesgo significativamente mayor de muerte a los 8

aos de seguimiento que aquellos pacientes que no se encontraban deprimidos
Falta de adherencia al tratamiento mayor en deprimidos

Mecanismos a travs de los cuales la

depresin afecta la adherencia al
tratamiento contra el cncer
Incapacidad para integrar el diagnstico de cncer y la informacin sobre el

tratamiento
Motivacin reducida hacia el autocuidado; dificultad para la planificacin
Creencias negativas con respecto a la salud y pesimismo sobre el

tratamiento
Evitacin de conductas que favorecen a la salud
Aislamiento social y retraimiento
Mayor dificultad para tolerar los efectos adversos del tratamiento
Riesgo de Suicidio
Riesgo aproximadamente dos veces mayor de cometer suicidio que la poblacin

general (Rockett et al., 2007).
Factores adicionales para el suicidio:
sentimientos de sentirse una carga para otros
la prdida de autonoma
deseo de controlar la propia muerte
sntomas fsicos
desesperanza, preocupaciones existenciales
la ausencia de un soporte social
el miedo al futuro
TRATAMIENTO
Antidepresivos
Psicoterapia
TEC casos
severos de
depresin,
anorexia
Tratamientos
complementarios
(preparaciones
herbales,
acupuntura,,
masajes) poca
evidencia

Efectos
adversos:
Constipacin
Nausea
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Bupropin
Interfieren con el uso de

agentes qt, TAMOXIFENO
(efectos en citocromo
P450 2D6)
Metilfenidato
Poca evidencia
Intervenciones
psicosociales
Venlafaxina
Escitalopram
Citalopram

Clase
Antidepresivos tricclicos
(ej., amitriptilina,
imipramina, desipramina,
clomipramina)
Accin
Efectos adversos
Posibles desventajas
Inhibicin de la recaptacin
de 5-HT y NA
Antimuscarnico
Efectos adversos
Posibles ventajas
Accin sobre el dolor
Constipacin, boca seca,

retencin urinaria,
alteraciones de la memoria
Somnolencia
Antihistamnico
Antagonista alpha 1
Inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina
(fluoxetina, fluvoxamina,
paroxetina, sertralina,
citalopram, escitalopram)
de 5-HT
Hipotensin postural,
mareos, taquicardia refleja
Uso en pacientes
con cncer
Generalmente no
usados por los
riesgosos efectos
antimuscarnicos. En
caso de necesidad
utilizarlos con
precaucin
Accin sobre el sueo
Hipotensin
Disfuncin sexual
HT2A)
(5- Algunos ms sedativos (ej.

citalopram) que otros
Efectos gastrointestinales
(nusea, vmitos, diarrea)
(5HT3)
Usados regularmente,
con la excepcin de
fluvoxamina (alta
interaccin con CYP).
Hay reportes de
interferencia de la
Paroxetina con el
tamoxifeno
Clase
Accin
Efectos adversos
Efectos adversos
Posibles ventajas
Uso en pacientes
con cncer
recaptacin de noradrenalina de NA
(ej., reboxetina)
Ligeramente antimuscarnico
Disminucin de la presin
Mejora en las funciones
sangunea, mareo
cognitivas y drive
Posible boca seca, retencin

urinaria
No usados
rutinariamente
recaptacin de serotonina y
noradrenalina (ej.,
venlafaxina, desvenlafaxina,
duloxetina, milnacipram)
de 5-HT y NA
Posible riesgo de
hipertensin
Usados ms
frecuentemente
recaptacin de dopamina y
noradrenalina (ej.,
bupropin)
de dopamina y NA
Ansiedad
Aumento de la atencin y
concentracin
Algunos datos sobre

pacientes con fatiga o
en fases avanzadas.
Controlar riesgo de
convulsiones
Activacin psicomotriz
Posible disminucin de la
fatiga
Clase
Antidepresivos
noradrenrgico y
serotonrgico especficos
(e.g., mirtazapina)
Accin
Efectos adversos
Actividad aumentada de la 5-
HT y la NA
Antihistamnico
Somnolencia
Antagonistas e inhibidores
de la recaptacin de
serotonina (trazodona,
nefazodona)
Aumentada actividad de la 5HT
Psicoestimulantes (dextroanfetamina, metilfenidato,

dexmetilfenidato,
modafinilo)
Aumentada actividad de la
dopamina
Efectos adversos
Posibles ventajas
Aumento del apetito y de la
ganancia de peso
Somnolencia (til en casos de

insomnio)
Usados ms
frecuentemente.
Controlar posible
(rara) neutropenia
Acciones sobre el sueo
Usada en el pasado.
Nefazodona puede
causar problemas del
hgado
Efectos sobre el dolor

reportados
Inquietud, agitacin,
insomnio, pesadillas,
psicosis, anorexia
Uso en pacientes
con cncer
Efecto rpido
Usada especialmente
en pacientes con
enfermedad terminal
Arritmia, taquicardia,
hipertensin
Tolerancia, dependencia
Convulsiones
Gua para el uso de antidepresivos

en pacientes con cncer
Empiece el tratamiento con dosis bajas seguido de un perodo de titulacin de

dosis para alcanzar una ptima respuesta individual (dosis bajas pueden ayudar
a evitar efectos adversos iniciales indeseados, particularmente en pacientes con
pobres condiciones fsicas).
Informe y tranquilice al paciente en lo que respecta al perodo de latencia y los

posibles efectos adversos, a fin de evitar abandonos prematuros, especialmente
si los pacientes estn recibiendo otras medicaciones.
Trate al paciente por 4-6 meses a fin de evitar recadas o nuevos episodios de
depresin luego de la remisin.
Monitoree regularmente las variables fsicas del paciente y el uso concomitante

de medicaciones para el cncer (ej., esteroides, antimeticos, antibiticos,
antiestrgenos y agentes quimioteraputicos).
Suspenda las medicaciones disminuyendo las dosis en 50% cada dos semanas
para reducir el riesgo de sntomas de discontinuacin que pueden ser
angustiosos y pueden ser confundidos con sntomas propios del cncer o con
una recada en la depresin.
El reconfortar y educar a los pacientes es extremadamente importante en

contextos oncolgicos.
ANSIEDAD
Claustrofobia (MRI)
Fobia a las agujas
Espera de los resultados de los escaneos para recurrencia de la

enfermedad
Anticipacin de los resultados de marcadores tumorales
Miedo a los sntomas fsicos que causa el tratamiento
Visitas al medico
Antidepresivos
Benzodiacepina
s
TCC

Trastorno por estrs postraumtico:
3-10% pacientes tratados
Nausea, mareo, neuropata perifrica solo con recordar el tratamiento
Trastornos de pnico:
Misma frecuencia que en la poblacin general
Discapacidad y pobre calidad de vida aumenta comorbilidad con

trastornos de ansiedad
Ataques de pnico dx difencial

Epilepsia del
lbulo
temporal

Hipoxia aguda
tromboembolia
pulmonar
Falla cardiaca
congestiva
NAUSEA Y VOMITO
QT:
Nausea 60% pacientes
Vomito 36% pacientes
Asociada con olor o instrumentos relacionados con el tratamiento

Ansiedad anticipatoria
Insomnio
Aversin al tratamiento
Mayor en pacientes jvenes
Hipnosis
Terapia cognitivo conductual
Ansioliticos (benzodiacepinas)
Las nauseas pueden ser un
sntoma de ansiedad que
coexiste con un Trastorno
Depresivo Mayor

FATIGA
Sntoma mas comn reportado en pacientes con cncer ocasiona

mayor disfuncin
Confunde con TDM
Prevalencia: 60-90%
Diagnostico:
Antes del diagnostico de cncer, durante la enfermedad o dentro de la remisin

Instrumentos de medida:
Functional Assesment of Chronic Illness Therapy-Fatigue scale
Escala de un tem 0-10: 0 no fatiga, 10 la fatiga mas severa
4 o mayor
Exploracin de las causas modificables de fatiga:
Anemia, dolor, alteraciones del sueo, distres emocional, malnutricin,

inactividad
Frmacos que causan fatiga: gemcitabina, corticoesteroides, narcticos,

antiemticos, betabloqueadores.
RT
Modificacin de
los posibles
factores
contribuyentes
Estimulantes
Ejercicio
Terapia Cognitivo
Conductual
Metilfenidato
Modafinilo
Aumento de presin
sangunea, FC,
incrementa riesgo de
muerte sbita
Precaucin en
pacientes caridacos
Comorbilidades fsicas
como metstasis
Manejo de la fatiga
seas
Preservacin de la
Programa fsico por un
energa
terapeuta fisico
Priorizar actividades
Resolver problemas
Tcnicas de
organizacin

ALTERACIONES COGNITIVAS
30% de los pacientes con cncer lo presentan
75% durante el tratamiento
35% aos despus del termino del tratamiento
USA 13 millones de supervivientes
4.5 millones presentaran disfuncin cognitiva
Prevalence, mechanisms, and management of cancer-related cognitive impairment Michelle C.

Janelsins, Shelli R. Kesler , Tim A. Ahles & Gary R. Morrow
International Review of Psychiatry, February 2014; 26(1): 102113
Estudios longitudinales en pacientes con cncer de mama, han

comparado cambios en la funcin cognitiva, pre y posquimioterapia
12-80% demostraron cambios en :
Funcin ejecutiva
Memoria
Enlentecimiento psicomotor
Atencin

FACTORES QUE CONTRIBUYEN
Perdida de volumen
de sustancia blanca y
gris (lbulo
prefrontal, parietal)
IMPACTO EN LA CALIDAD DE VIDA

Disminuye la
capacidad para
reintegrarse a la
vida laboral
Menor
productividad
Alteracin en el
desempeo
social
Dificultad para
manejar o leer
MANEJO DE DISFUNCION COGNITIVA

Terapia cognitivo
conductual,
Entrenamiento
cognitivo
Memoria de Trabajo
Velocidad de
procesamiento
Ejercicio
Intervencin
farmacolgica:
Modafinilo
Mejoria en la
atencin y
velocidad
psicomotora
Prevalence, mechanisms, and management of cancer-related cognitive

impairment Michelle C. Janelsins, Shelli R. Kesler , Tim A. Ahles & Gary R.
Morrow
GRACIAS POR SU ATENCION.

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MARTHA ELENA LUNA HUERTA

El cncer es una de las

Ms del 60% de los nuevos

Se prev que los casos

Los principales tipos de cncer son los siguientes:

pulmonar (1,59 millones de defunciones);

heptico (745 000 defunciones);

gstrico (723 000 defunciones);

colorrectal (694 000) defunciones;

mamario (521 000 defunciones);

cncer de esfago (400 000 defunciones).

Lo pacientes con cncer tienen un alto grado de comorbilidad

Trastornos de adaptacin, depresin, ansiedad, perdida de

Mayor riesgo de depresin y trastornos psiquitricos:

Derogatis LR, Morrow GR, Fetting

Principal causa de morbilidad a la salud:

Depression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman Sartorius

Frecuente en pacientes con cncer

Depression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman Sartorius

Massachusetts General Hospital handbook of general

Reduccin del estrs mediante tcnicas cognitivo-conductuales para mejorar el

Inventario Breve de 18 sntomas

Escala Likert 0-4 pts (somatizacin, depresin, ansiedad)

Grupo de pacientes con melanoma

Educacin de salud, manejo de estrs, habilidades para afrontamiento

Mejor la supervivencia 5-6 aos

Mejora del afrontamiento y disminucin del distrs en adultos y nios

Depression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman Sartorius

Factor de riesgo que disminuye la supervivencia del paciente oncologico

Pobre calidad de vida

Mala adherencia al tratamiento

Estancias intrahospitalarias prolongadas

Mayor deseo de morir, incremento de la tasa de suicidios

Depression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman Sartorius

Para la depresin mayor de 3 a 38%

Para sndromes del espectro de la depresin, 1,5 a 52%.

Depression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman Sartorius

Efectos del tto

Pobre red de apoyo

Incapacidad para hacer frente al factor estresante junto con

Depression and Cancer David W. Kissane, Mario

Las citoquinas pro-inflamatorias se encuentran elevadas en los pacientes

Disminucin del umbral del dolor

EFECTOS DE IL-1, IL6, TNF

Reducen las concentraciones de L-triptfano

Disminuye la actividad de la via dopaminergica mesolimbica y

Estimula el eje HHA CRH

Reducen la resistencia de tejido nervioso, endocrino, e inmune a los

Inhibe enzimas que convierte T4-T3 en la glndula tiroidea

Pacientes con inmunoterapias (IL2, IFN- alpha) IL6, TNF

INF alpha melanoma metastasico (n=40)

20 con placebo 9= sintomas de depresivos mayores (RR 0.24; 95% CI 0.08

7= depresin severa y neurotoxicidad a 12 semanas (descontinuar tto)

Depression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman Sartorius

Depression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman Sartorius

Depression and Cancer David W.

Barreras para el reconocimiento de

Se tiende a enfocarse primariamente en el tratamiento fsico y el

Sntomas emocionales pueden ser pasados por alto o incluso no

Depression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman Sartorius

Complicado los sntomas se pueden confundir con los propios de la

Escalas para screening:

La depresin es subdiagnosticada en pacientes