Vous êtes sur la page 1sur 120

SANATORIO MAYO

FACTURACIN Y AUDITORIA
DE CUENTAS MDICAS

A. GARCIA U.

FACTURACIN

CONJUNTO DE PROCEDIMIENTOS CONTABLES


Y OPERATIVOS QUE REALIZA EL VENDEDOR
PARA EXTENDER UNA FACTURA
A. GARCIA U.

FACTURA

RELACION DETALLADA Y VALORIZADA DE


BIENES O SERVICIOS OBJETO DE UNA
OPERACIN DE COMPRA VENTA
A. GARCIA U.

FACTURACIN
QUE
HACE
FACTURACIN?

UN

REA

DE

RECOPILAR Y ORGANIZAR LA INFORMACIN


QUE GENERAN LOS DIFERENTES SERVICIOS
SOBRE LA ATENCIN PRESTADA A UN
PACIENTE.
PRODUCIR UNA FACTURA PARA REALIZAR EL
COBRO.
A. GARCIA U.

FACTURACIN
DESCENTRALIZAD
A
RADIOLOGA

FARMACIA

LABORATORIO

APOY. TERAPEU.

FACTURACIN

CIRUGA

URGENCIAS
HOSPITALIZACIN

A. GARCIA U.

C. EXTERNA

FACTURACIN
CENTRALIZADA
RADIOLOGA

FARMACIA

LABORATORIO

APOY. TERAPEU.

FACTURACIN

CIRUGA

URGENCIAS
HOSPITALIZACIN

A. GARCIA U.

C. EXTERNA

FACTURACIN
SOBREFACTURACIN:
SE PRODUCE CUANDO SE FACTURAN SERVICIOS
NO REALIZADOS, O CUANDO LOS QUE SE
PRESTAN SE COBRAN A TARIFAS MAYORES A LAS
PACTADAS CONTRACTUALMENTE.

SUBFACTURACIN:
SE PRESENTA CUANDO NO SE COBRAN SERVICIOS
REALIZADOS, O CUANDO ESTOS SE FACTURAN
POR DEBAJO DE
LAS TARIFAS PREVIAMENTE
ACORDADAS.

A. GARCIA U.

REQUERIMIENTOS DE
LA FACTURA
Informacin de la entidad
o institucin que expide
la factura
Informacin del paciente
REQUERIMIENTOS

Descripcin detallada de
servicios prestados
Firmas

A. GARCIA U.

REQUERIMIENTOS DE
LA FACTURA
INFORMACIN DE LA ENTIDAD O INSTITUCIN
QUE EXPIDE LA FACTURA
RAZN SOCIAL
CUIT
CONDICION IVA
DIRECCIN Y TELFONO
FECHA DE LA FACTURA
CONCEPTOS FACTURABLES
A. GARCIA U.

REQUERIMIENTOS DE
LA FACTURA
INFORMACIN DEL PACIENTE

A. GARCIA U.

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE


IDENTIFICACIN
NMERO DE HISTORIA CLNICA
DIRECCIN Y TELFONO
FECHA INGRESO - EGRESO (HOSPITALIZADOS)
NMERO DE LA REFERENCIA (PACIENTES
REMITIDOS)

REQUERIMIENTOS DE
LA FACTURA
DESCRIPCIN DETALLADA DE SERVICIOS PRESTADOS
CDIGO
CONCEPTO
CANTIDAD
VALOR UNITARIO
VALOR TOTAL (ACCIN)
VALOR TOTAL FACTURA
VALOR A CARGO DEL PACIENTE
VALOR A CARGO DE LA ENTIDAD CONTRATANTE

FIRMAS
FIRMA Y SELLO LIQUIDADOR O CAJERO
FIRMA / HUELLA DEL PACIENTE O RESPONSABLE
A. GARCIA U.

MODELO GENERAL
ENTRADAS
CONVENIO
CONDICIONE
S DEL
CONVENIO

DATOS DEL
PACIENTE

RECOLECCIN
DE LA
INFORMACIN

PROCESO DE FACTURACIN

FACTURAS

A. GARCIA U.

GERENCIA
REPORTES ADMINISTRACION
REA MDICA
SALIDAS

FACTURACIN
CONTRATACIN
ADMISIONES
CENTROS DE COSTO O PRODUCCIN
PROCESO

CARGOS
LIQUIDACIN
REVISIN
INFORMES

A. GARCIA U.

PROCESO DE FACTURACIN

A. GARCIA U.

CONTRATACIN
Minuta de CONVENIO
Tipo de CONVENIO
Oferta de servicios
Lapso del Contrato
Valor del contrato
Anexos ( Periodos de facturacin, Presentacin de
la facturacin)

PROCESO DE FACTURACIN
ADMISIONES
IDENTIFICA AL USUARIO.
VERIFICA LA EXISTENCIA O NO DE CONVENIO.
SOLICITA AUTORIZACIONES.
CARGA EN SISTEMA LA INFORMACION
AUTORIZA ACTIVIDADES O PROCEDIMIENTOS.

A. GARCIA U.

PROCESO DE FACTURACIN

CENTROS DE COSTO

Urgencias
INTERNACION
Ambulatorios

A. GARCIA U.

PROCESO DE FACTURACIN
LIQUIDACIN
REVISIN
PRODUCCIN DE LA FACTURA
ARMADO DE CUENTA MDICA
PRODUCCIN DE LA CUENTA DE
COBRO
A. GARCIA U.

FACTURACIN
CUENTAS MDICAS

CONJUNTO DE ACTIVIDADES QUE PERMITEN


LIQUIDAR Y CUANTIFICAR LA PRESTACIN DE
SERVICIOS DE SALUD QUE CONLLEVA LA ATENCIN
DEL USUARIO.

A. GARCIA U.

FACTURACIN
CUENTA DE COBRO
NOMBRE DE LA INSTITUCIN
CUIT.
NMERO DE FACTURA
PERIODO FACTURADO
REQUERIMIENTOS

VALOR TOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS A


CARGO DEL FINANCIADOR
VALOR AMORTIZACIN ANTICIPO (SI LO
HUBIERE)
VALOR OTRAS DEDUCCIONES
VALOR SALDO A FAVOR DE LA
INSTITUCIN.

A. GARCIA U.

PRESENTACION DE LA CUENTA

A. GARCIA U.

CUENTA DE COBRO

FACTURAS ORDENADAS
POR GRUPOS

CONSOLIDADO GENERAL
(Relacin de facturas)
ESTADISTICA

Hospitalizaciones no quirrgicas

Hospitalizaciones quirrgicas

Partos y cesreas

Cirugas ambulatorias

Consulta externa

Apoyo diagnstico

Urgencias

Nmero de folio

Nmero de factura

Nombre del paciente

Valor de la factura

Cuota de recuperacin

Valor a cargo entidad contratante

FACTURACIN
SOPORTES DE LA FACTURA:

SOLICITUD DE INTERNACION,AUTORIZACIN DE SERVICIOS, O


AUTORIZACIN ONLINE

FOTOCOPIA DE CREDENCIAL DE OBRA SOCIAL Y DOCUMENTO


DE IDENTIDAD,

HISTORIA CLINICA COMPLETA CON EPICRISIS

HOJA DE INDICACIONES DE ENFERMERIA.

FOJA QUIRURGICA

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS INFORMES

PLACAS RADIOGRAFICAS

A. GARCIA U.

FACTURACIN
SOPORTES EN LA HISTORA CLNICA

EPICRSIS O RESUMEN DE HISTORIA CLINICA.

FOJA QURRGICA.

HOJAS DE EVOLUCIN.

HOJAS DE ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS.

HOJA DE ENFERMERA.

INFORMES DE PROCEDIMIENTOS DE APOYO DIAGNOSTICO


(T.A.C., ENDOSCOPIAS, LABORATORIOS, RADIOLOGA, ETC).

A. GARCIA U.

A. GARCIA U.

AUDITORA DE
CUENTAS
MDICAS

A. GARCIA U.

AUDITORA DE CUENTAS
MDICAS
PROCESO TCNICO MEDIANTE EL CUAL SE
EJERCE CONTROL SOBRE LOS RECURSOS
ASIGNADOS A LA PRESTACIN DE SERVICIOS
DE SALUD.

A. GARCIA U.

PROCESO DE REVISIN DE
CUENTAS

EXHIBICIN O PRESENTACIN DE DOCUMENTOS

CUENTA DE COBRO
DOCUMENTOS

LISTADO CONSOLIDADO
FACTURAS INDIVIDUALES
SOPORTES RESPECTIVOS

A. GARCIA U.

PROCESO DE REVISIN DE
CUENTAS
REVISION DOCUMENTAL Y
MATEMATICA
Derecho del paciente para recibir atencin
REVISOR DE CUENTAS
VERIFICA

Requisitos de las facturas


Acciones facturadas contra soportes
Correspondencia de valores facturados con
tarifas pactadas
Cdigos
Revisin sumatoria de items de la factura
Concordancia de la factura individual con
consolidado general
Causas para revisin auditora mdica

A. GARCIA U.

PROCESO DE REVISIN DE
CUENTAS

DEBITO: OBJECIN O REPARO QUE SE INDICA AL


ENCONTRAR INCONSISTENCIAS EN LA REVISIN DE
LA CUENTA

MDICA
INDOLE

TCNICA
ADMINISTRATIVA

CARACTER

TRANSITORIO
DEFINITIVO

A. GARCIA U.

PROCESO DE REVISIN DE
CUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIN
ASPECTOS TECNICO-CIENTIFICOS
SEGN CRITERIOS DE AUDITORIA
MDICA
CON RESPECTO A LA HISTORIA CLINICA:
Completa
Refleja claramente el proceso de
atencin
Incompleta
No refleja todo el proceso de
atencin

A. GARCIA U.

Inadecuada
Presenta inconsistencias
No relaciona lo actuado

PROCESO DE REVISIN DE
CUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIN
ASPECTOS TCNICO-CIENTIFICOS
SEGN CRITERIOS DE AUDITORIA
MDICA
CON RESPECTO A LOS PROCEDIMIENTOS:

Admisin
Necesaria
Innecesaria
De urgencia
Programada
Por derivacin de otra institucin

A. GARCIA U.

Estada
Adecuada
Insuficiente
Excesiva

PROCESO DE REVISIN DE
CUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIN
ASPECTOS TCNICO-CIENTIFICOS
SEGN CRITERIOS DE AUDITORIA
MDICA
CON RESPECTO A LOS PROCEDIMIENTOS:
Procedimientos de apoyo diagnostico
Tratamiento
Adecuados
Inadecuados:
Insuficientes
Excesivos
Inapropiados

A. GARCIA U.

Adecuado
Inadecuado:
Insuficiente
Excesivo
Inapropiado

PROCESO DE REVISIN DE
CUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIN
ASPECTOS TECNICO-CIENTIFICOS
SEGN CRITERIOS DE AUDITORIA
MDICA
CON RESPECTO A LOS PROCEDIMIENTOS:
Complicaciones
Ninguna
Previsible
Imprevisible

A. GARCIA U.

Infecciones
Recurrentes
No Recurrentes

PROCESO DE REVISIN DE
CUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIN
ASPECTOS TECNICO-CIENTIFICOS
SEGN CRITERIOS DE AUDITORIA
MDICA
CON RESPECTO A LOS PROCEDIMIENTOS:
Fallecido
Previsible
No previsible
Dx Final
Concordancia con Dx presuntivo

A. GARCIA U.

Epicrisis
Completa
Incompleta

PROCESO DE REVISIN DE
CUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIN
OBSERVACIONES TECNICAS
INCOMPATIBILIDADES CON LOS MANUALES AUTORIZADOS
(NOMENCLADORES PMO Y PMOE)

MALA CODIFICACION DE PRESTACIONES

% EN INTERVENCIONES MULTIPLES MAL APLICADOS

FACTURACION DE INSUMOS O PRESTACIONES INCLUIDOS EN LOS


DERECHOS DE SALA O DE QUIROFANO
A. GARCIA U.

PROCESO DE REVISIN DE
CUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIN
OBSERVACIONES ADMINISTRATIVAS

10
+
10
30

FALTA DE DOCUMENTACIN DE APOYO

A. GARCIA U.

ERRORES DE SUMA O CALCULO

PRESTACION FUERA DE CONVENIO

PROCESO DE REVISIN DE
CUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIN
Nmero de folio
Nmero de la factura
Nombres y apellidos del paciente
INFORME DEBITOS

Nmero de historia clnica


Cdigo del procedimiento
Valor de la factura
Valor DEBITO
Observaciones y/o inconsistencias

A. GARCIA U.

A. GARCIA U.

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

CAMPOS DE DESEMPEO:

OBRAS SOCIALES

MEDICINAS PREPAGAS
GERENCIADDORES DE
CONVENIOS
CONVENIOS CAPITADOS
PARTICULARES
ART
SEGUROS
ATENCION DESCENTRALIZADA
DE SALUD PUBLICA
A. GARCIA U.

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

MOMENTOS DE LA AUDITORIA
DE CUENTAS MDICAS
CONCURRENTE:
Se realiza durante el proceso
de atencin al paciente.

A. GARCIA U.

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

MOMENTOS DE LA AUDITORIA
DE CUENTAS MDICAS
RETROSPECTIVA o
POSTERIOR:
Es
la
realizada
con
posterioridad a la atencin del
usuario y sobre documentos
(facturas y soportes).
A. GARCIA U.

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

AUDITORA DE CUENTAS
MDICAS
EQUIPO BSICO:
Mdicos.
Otros Profesionales del rea de la
salud.
Auxiliares y Tcnicos de la Salud.
Auditores Administrativos..

A. GARCIA U.

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

FUNCIONES DEL AUDITOR DE


CUENTAS MDICAS
Mdicos:
Pertinencia.

Racionalidad
Cientfica.
Oportunidad.
Cantidad.
Calidad.
A. GARCIA U.

Tcnico-

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

FUNCIONES DEL AUDITOR DE


CUENTAS MDICAS
Auditores Administrativos:
Realizan
actividades
operativas y contables en los
procesos de produccin y
revisin de facturacin de
cuentas mdicas.
A. GARCIA U.

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

ATRIBUCIONES DEL AUDITOR DE


CUENTAS MDICAS
TENER LIBRE ACCESO A LAS REAS
OBJETO DE AUDITORA.
REALIZAR EXAMEN AL CONTENIDO
DE LAS HISTORIAS.
VERIFICAR
LOS
PROCESOS
INTERNOS DE LA INSTITUCIN PARA
LA PRODUCCIN DE LAS CUENTAS.

A. GARCIA U.

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

HERRAMIENTAS:
Contratos.
Acuerdos.
Resoluciones.
Decretos.
Manuales Tarifarios.

A. GARCIA U.

AUDITORA DE CUENTAS
MDICAS
CONTRATACIN Y VENTA DE
SERVICIOS:
Contratante.
Vigencia.
Servicios contratados.
Tipo de contrato.
Beneficiarios.

A. GARCIA U.

CONTRATACIN
EVENTO
ATENCIN PARTO VAGINAL (NORMAL O
INTERVENIDO
CON
FRCEPS
O
ESPATULAS); INCLUYE: EPISIORRAFIA
Y/O PERINEORRAFIA.
CODIGO: 12101

A. GARCIA U.

GRUPO 7

CONTRATACIN
EVENTO
PARTO NORMAL:

VALORACIN INICIAL PREPARTO CODIGO 39138 $


HONORARIOS GINECOOBSTETRA CODIGO 39005 $
HONORARIOS ANESTESIOLOGO
CODIGO 39105 $
DERECHOS DE SALA
CODIGO 39220 $
VALORACIN DEL R. NACIDO
CODIGO 39134 $
EXAMENES DE APOYO DIAG.
CODIGO XXX $
SUMINISTROS
CODIGO XXX $
ESTANCIA (HABIT. BIPERSONAL) CODIGO 38122 $

*LOS MATERIALES Y SUTURAS UTILIZADOS EN LA


SALA DE PARTOS QUEDAN INCLUIDOS DENTRO DE
LOS DERECHOS DE SALA,
A. GARCIA U.

CAPITACIN
UPC AO 2008

Segn Acuerdo 379 de 2008 CNSSS.


UPC-C PROMEDIO VIGENTE $430.488.oo
Las zonas especiales
tendrn un incremento
POS-C
del 19%
UPC-S REGIMEN SUBSIDIADO $242. 370.oo
POS-S
Las zonas especiales tendrn un incremento del
15%
A. GARCIA U.

VALOR DE LA UPC DIARIA


CONTRIBUTIVO

$1.195.80

SUBSIDIADO

$673.25

A. GARCIA U.

CONTRATACIN
P.F.G.P.A.
PAGO FIJO GLOBAL PROSPECTIVO POR
PACIENTE ATENDIDO EN
ACTIVIDADES FINALES
DEFINICIN DE PRODUCTOS FINALES:
Conjunto de actividades intermedias e insumos

A. GARCIA U.

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

HERRAMIENTAS PARA EL
PROCESO DE AUDITORA

Decretos:
2423 de

A. GARCIA U.

723
de
046
de
806
de
1281 de
050 de

1996.
1997.
2000.
1998.
2001.
2002.

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

HERRAMIENTAS
Resolucione
s:
1995 de
1999.
3374 de
MAPIPOS:
MANUAL
DE
ACCTIVIDADES,
2000.
PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES DEL
5261
de POS.
PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD
1994.
A. GARCIA U.

AUDITORA DE CUENTAS MDICAS

HERRAMIENTAS
Acuerdos:

A. GARCIA U.

260/04
228/02
282 /04
256/03
312/04
306/05

CNSSS.
CNSSS.
CNSSS.
ISS.
ISS.
CNSSS

Ministerio de Salud
RESOLUCIN 5261
DE AGOSTO 5 DE 1994

MAPIPOS
MANUAL DE ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y
PROCEDIMIENTOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE
SALUD.
A. GARCIA U.

Resolucin 5261 de 19

ACCESO AL SERVICIO
Primer Nivel.

Urgencias.
Para los siguientes niveles el paciente
deber ser remitido por un profesional en
medicina general.

A. GARCIA U.

Resolucin 5261 de 19

URGENCIA
Alteracin de la integridad fsica, funcional
y/o psquica por cualquier causa, que
compromete la vida o funcionalidad de la
persona y que requiere proteccin
inmediata.

ATENCIN DE URGENCIAS
Organizacin de recursos humanos,
materiales, tecnolgicos y financieros de
un proceso de cuidados de salud
indispensables e inmediatos a personas
que presentan una urgencia.
A. GARCIA U.

Resolucin 5261 de 19

ATENCIN DE URGENCIAS
Toda IPS deber informar obligatoriamente
a la E.P.S., el ingreso de sus afiliados al
servicio de urgencias en las doce (12)
horas siguientes a la solicitud del servicio,
so pena del no pago de los servicios
prestados. Se exceptan los casos en que
por fuerza mayor no se pueda dar el aviso
respectivo.
A. GARCIA U.

Resolucin 5261 de 19

INTERNACIN
Es le ingreso a una institucin
para recibir tratamiento mdico
o quirrgico por un periodo
superior a 24 horas.
Cuando la duracin sea inferior
a 24 horas se considerar como
atencin ambulatoria.
A. GARCIA U.

Resolucin 5261 de 19

PRTESIS Y ORTESIS
Marcapasos.
Prtesis valvulares.
INCLUYE

Prtesis
articulares.
Material
osteosntesis.
A. GARCIA U.

de

Resolucin 5261 de 19

PRTESIS Y ORTESIS
Muletas.
INCLUYE

EXCLUYE

A. GARCIA U.

Estructuras de soporte
para caminar.
Zapatos
ortopdicos,
plantillas, sillas de rueda,
medias de presin o de
descanso, corss, fajas y
los
que
no
estn
expresamente
autorizados.

Resolucin 5261 de 19

FORMULACIN DE
MEDICAMENTOS
La orden debe incluir:
Nombre
genrico.
Presentacin.
Concentracin.
Va de administracin.
Dosificacin.
A. GARCIA U.

Resolucin 5261 de 19

FORMULACIN DE
MEDICAMENTOS

EXCLUYE

A. GARCIA U.

Artculos suntuarios, cosmticos,


complementos
vitamnicos,
lquidos para lentes de contacto,
tratamientos capilares, champs
de ningn tipo, jabones, leches,
cremas hidratantes, antisolares o
para las manchas en la piel,
drogas para la memoria o la
impotencia sexual, educolorantes
o sustitutos de la sal, enjuages
bucales, cremas dentales, cepillo

Resolucin 5261 de 19

ENFERMEDADES
RUINOSAS O
CATASTROFICAS
SON AQUELLAS QUE REPRESENTAN
UNA ALTA COMPLEJIDAD TCNICA EN
SU MANEJO, ALTO COSTO, BAJA
OCURRENCIA Y BAJA EFECTIVIDAD EN
SU TRATAMIENTO.

A. GARCIA U.

Resolucin 5261 de 19

ENFERMEDADES
RUINOSAS O
CATASTROFICAS

Tratamiento con radioterapia


quimioterapia para el cncer.

Dilisis para insuficiencia renal


crnica, transplante de corazn, de
mdula sea y de crnea.
Tratamiento para el
complicaciones.

A. GARCIA U.

SIDA y

Tratamiento
quirrgico
enfermedades del corazn
sistema nervioso central.

sus

para
y del

Resolucin 5261 de 19

ENFERMEDADES
RUINOSAS O
CATASTROFICAS

Tratamiento
quirrgico
para
enfermedades de origen gentico o
congnitas.
Tratamiento mdico quirrgico para
el trauma mayor.
Terapia en
intensivos.

unidad

Reemplazos articulares.
A. GARCIA U.

de

cuidados

Resolucin 5261 de 19

EXCLUSIONES DEL P.O.S.


Ciruga
esttica
embellecimiento.

con

fines

de

Tratamientos nutricionales con fines


estticos.
Tratamientos para la infertilidad.
Tratamientos no reconocidos por las
asociaciones
mdico-cientficas
a
nivel mundial o aquellos de carcter
experimental.
A. GARCIA U.

Resolucin 5261 de 19

EXCLUSIONES DEL P.O.S.


Tratamientos o curas de reposo o
sueo.
Medicamentos que no se encuentren
expresamente autorizados en el
Manual
de
Medicamentos
y
Teraputica.
Tratamientos con drogas o sustancias
experimentales para cualquier tipo de
enfermedad.
A. GARCIA U.

Resolucin 5261 de 19

EXCLUSIONES DEL P.O.S.


Trasplante de rganos. No se excluyen
el renal, de mdula sea, de crnea y el
de corazn.
Tratamiento con psicoterapia individual,
psicoanlisis,
o
psicoterapia
prolongada.
No
se
excluye
la
psicoterapia individual de apoyo en la
fase crtica de la enfermedad, y solo
durante la fase inicial; tampoco se
excluyen las terapias grupales. Se
entiende por fase crtica o inicial
A. GARCIA U.

Resolucin 5261 de 19

EXCLUSIONES DEL P.O.S.


Tratamiento
estticos.

para

varices

con

fines

Tratamiento para las enfermedades


crnicas,
degenerativas,
carcinomatosis,
traumticos
o
de
cualquier ndole en su fase terminal, o
cuando
para
ellas
no
existan
posibilidades de recuperacin. Podr
brindarse soporte psicolgico, terapia
paliativa para el dolor, la incomodidad y
la disfuncionalidad o terapia de
A. GARCIA U.

Resolucin 5261 de 19

EXCLUSIONES DEL P.O.S.


Actividades,
procedimientos
e
intervenciones de carcter educativo,
instruccional o de capacitacin que
se lleven a cabo durante el proceso
de rehabilitacin, distintos a aquellos
necesarios estrictamente para el
manejo mdico de la enfermedad y
sus secuelas.
Prtesis, ortodoncia y tratamiento
periodontal
en
la
atencin
odontolgica.
Tratamientos no contemplados.
A. GARCIA U.

Resolucin 5261 de 19

RESPONSABILIDADES POR
NIVELES DE COMPLEJIDAD
NIVEL I: Mdico general y/o profesional
paramdico y/o de otros profesionales de la
salud no especializados.
NIVEL II: Mdico general y/o profesional
paramdico con interconsulta, remisin y/o
asesora
de
personal
o
recursos
especializados.
NIVEL III y IV: Mdico especialista con la
participacin
del
mdico
general
y/o
profesional paramdico.
A. GARCIA U.

Resolucin 5261 de 19

CLASIFICACIN POR NIVELES DE


COMPLEJIDAD PARA LA ATENCIN
MDICO QUIRRGICA
NIVEL I:

Grupos 01, 02, 03.

NIVEL II:

Grupos 04, 05, 06, 07, 08.

NIVEL III: Grupos 09 y siguientes.


NIVEL IV: Se establece de acuerdo al
procedimiento practicado en las patologas
CATASTRFICAS.
A. GARCIA U.

Consejo Nacional de
Seguridad Social en
Salud
ACUERDOS 72 Y
74
A. GARCIA U.

ACUERDO 72
C.N.S.S.S.
Por medio del cual se define el Plan de

beneficios del Rgimen Subsidiado.


BENEFICIOS DEL POS-S

A. GARCIA U.

ACUERDO 72 CNSSS.

ACCIONES DE PROMOCIN
Y EDUCACIN
Promover la salud integral en los
nios, nias y adolescentes.
Promover
la
reproductiva.

salud

sexual

Promover la salud en la tercera edad.


Promover la convivencia pacfica, con
nfasis en el mbito intrafamiliar.
A. GARCIA U.

ACUERDO 72 CNSSS.

ACCIONES DE PROMOCIN
Y EDUCACIN
Desestimular
la
exposicin
al
tabaco, el alcohol y a las sustancia
psicoactivas.
Promover las condiciones sanitarias
en el ambienta intradomiciliario.
Incrementar el conocimiento de los
afiliados en los derechos y deberes,
en el uso adecuado de los servicios
de salud, y en la conformacin de
organizaciones de usuarios.
A. GARCIA U.

ACUERDO 72 CNSSS.

ACCIONES DE PREVENCIN DE
LA ENFERMEDAD Y
PROTECCIN SPECIFICA
Son de carcter obligatorio.
Incluyen los insumos necesarios para
su prestacin.
Definidas en la Resolucin 0412 de
2000.
A. GARCIA U.

ACUERDO 72 CNSSS.

ATENCIN AMBULATORIA DE
PRIMER NIVEL
Atencin
integral
mdica,
odontolgica y de enfermera en
todos los eventos, en forma intra o
extramural, con tecnologa de baja
complejidad.

A. GARCIA U.

RESOLUCIN 5261 DE 1994, artculos 91 al 103

ACUERDO 72 CNSSS.

ATENCIN HOSPITALARIA DE
MENOR COMPLEJIDAD
HOSPITAL
LOS DOLORES

IPS

Internacin.
Atencin
profesionales,
auxiliares.

por
tcnicos y

Suministro
de
medicamentos y material
mdico - quirrgico.
A. GARCIA U.

ACUERDO 72 CNSSS.

ATENCIN HOSPITALARIA DE
MENOR COMPLEJIDAD
Imgenes diagnsticas.
Derechos de hospitalizacin, ciruga y sala
de partos..
Atencin del parto de bajo riesgo, vaginal
o por cesrea.
Ligadura de trompas de falopio.
Resolucin 5261 de 1994, artculos 103 y104.
A. GARCIA U.

ACUERDO 72 CNSSS.

ATENCIN AMBULATORIA EN
LOS NIVELES II Y III
Atencin
pediatria.

integral

en

ginecoobstetricia

Consulta de oftalmologa y optometra para


menores de 20 aos y mayores de 60,
incluyendo el suministro de monturas.
Estrabismo para menores de 5 aos.
Cataratas en cualquier grupo de edad.
A. GARCIA U.

ACUERDO 72 CNSSS.

ATENCIN AMBULATORIA EN
LOS NIVELES II Y III
Atencin integral en traumatologa y
ortopedia, en cualquier grupo de edad,
incluyendo:
Medicamentos y material mdicoquirrgico y de osteosntesis.
Vendas de yeso.
Realizacin
de
procedimientos
diagnsticos y teraputicos de cualquier
complejidad.
Resolucin 5261 de 1994, artculo 68.
A. GARCIA U.

ACUERDO 72 CNSSS.

ATENCIN AMBULATORIA EN
LOS NIVELES II Y III
Atencin en Fisitra y terapia fsica para los
casos traumatologa y ortopedia.
Prtesis.
Ortsis.

Resolucin 5261 de 1994, artculo 12.


A. GARCIA U.

ACUERDO 72 CNSSS.

ATENCIN HOSPITALARIA DE
MAYOR COMPLEJIDAD
Patologas relacionadas con el embarazo,
parto y puerperio.
Menor de un ao en cualquier patologa.

A. GARCIA U.

ACUERDO 72 CNSSS.

ATENCIN HOSPITALARIA DE
MAYOR COMPLEJIDAD
Apendicectoma,
colecistectoma
o
histerectoma por causa diferente al cncer.
Traumatologa y Ortopedia.
Estrabismo en menores de 5 aos.
Cataratas en cualquier grupo de edad.

A. GARCIA U.

ACUERDO 72 CNSSS.

ATENCIN A
ENFERMEDADES DE
ALTO
COSTO

A. GARCIA U.

ACUERDO 72 CNSSS.

ALTO COSTO
Patologas cardiacas, de aorta
torxica y abdominal, vena cava,
vasos pulmonares y renales.
Patologas
Central.

del

Sistema

Insuficiencia Renal.
Gran Quemado.
A. GARCIA U.

Nervioso

ACUERDO 72 CNSSS.

ALTO COSTO
Infeccin por VIH.
Cncer.
Reemplazo Articular parcial o total
de cadera o rodilla.
Unidad de Cuidados
desde el primer da.

A. GARCIA U.

Intensivos

ACUERDO 72 CNSSS.

TRASLADO DE PACIENTES
Alto Costo: incluye el traslado de
pacientes a Niveles superiores de
atencin.

Urgencias:
Traslado
interinstitucional de pacientes a otros
niveles de atencin, cuando medie la
remisin de un profesional de la salud.

A. GARCIA U.

ACUERDO 72 CNSSS.

MEDICAMENTOS
Los definidos en el Acuerdo 228/02 del CNSSS.

AYUDAS DIAGNSTICAS
Los exmenes de laboratorio y las
actividades y procedimientos de radiologa y
ecografa definidos por nivel de complejidad
en el MAPIPOS.
A. GARCIA U.

ACUERDO 72 CNSSS.

EXCEDENTES EN ATENCIN DE
ACCIDENTES DE TRANSITO
Cuando el costo de la atencin supere 800
SMDLV, y los servicios requeridos por el
paciente estn contemplados en POS-S.

A. GARCIA U.

ACUERDO 72 CNSSS.

ATENCIN INICIAL DE
URGENCIAS
La ARS pagar la atencin inicial de
urgencias a la entidad pblica o
privada que preste los servicios, an
si esta no hace parte de su red, de
acuerdo a lo contemplado en el
Decreto 2423 de 1996.

A. GARCIA U.

ACUERDO 74
C.N.S.S.S.

Por medio del cual se adiciona el plan

de
beneficios
Subsidiado.

A. GARCIA U.

del

Rgimen

ACUERDO 74 CNSSS.

BENEFICIOS
Atencin
necesaria
para
la
REHABILITACIN
funcional de las
personas,
en
cualquier
edad,
con
deficiencia, incapacidad y/o minusvala,
cualquiera que haya sido la patologa
causante, de acuerdo a lo dispuesto en la
Resolucin 5261 de 1994, Articulo 84.
Suministro de Prtesis y Ortesis
sujecin al Articulo 12 del MAPIPOS,
A. GARCIA U.

en

ACUERDO 74 CNSSS.

Atencin ambulatoria y hospitalaria:

Inguinal.
HERNIORRAFIAS

A. GARCIA U.

Umbilical
.
Crural.

Consejo Nacional de
Seguridad Social en
Salud
ACUERDO 228

A. GARCIA U.

ACUERDO 228 DEL CNSSSS

POR EL CUAL SE ADOPTA EL MANUAL


DE MEDICAMENTOS DEL SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD.

A. GARCIA U.

Consejo Nacional de
Seguridad Social en
Salud
ACUERDO
260
A. GARCIA U.

ACUERDO 260 DE
C.N.S.S.S.

Por el cual se define el rgimen de pagos

compartidos y cuotas moderadoras


dentro del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.

A. GARCIA U.

ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.

CUOTAS MODERADORAS:
OBJETO:

Regular la utilizacin del


servicio.
Estimular el buen uso de
los servicios de salud.
Para afiliados cotizantes y sus
beneficiarios.
A. GARCIA U.

ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.

COPAGOS
Aportes
en
dinero
que
corresponden a una parte del
valor del servicio demandado,
que tiene
como finalidad
ayudar a financiar el sistema.
Unicamente para afiliados
beneficiarios.
A. GARCIA U.

ACUERDO260 DE C.N.S.S.S.

COPAGOS Y CUOTAS
MODERADORAS:
EQUIDAD.

PRINCIPIOS

INFORMACIN AL
USUARIO.
APLICACIN GENERAL.
NO SIMULTANIEDAD.

A. GARCIA U.

ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.

Servicios sujetos al
cobro de cuotas
moderadoras:

Consulta externa mdica, odontolgica,


paramdica y de medicina alternativa
aceptada.
Formula
de
medicamentos
tratamientos ambulatorios.

para

Laboratorios clnicos ordenados en forma


ambulatoria.
A. GARCIA U.

ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.

Servicios sujetos al
cobro de cuotas
moderadoras:

Exmenes por imagenologa, ordenados


en forma ambulatoria y que no requieran
autorizacin adicional a la del mdico
tratante.
Atencin en el servicio de urgencias
nica y exclusivamente cuando la
utilizacin no obedezca, a juicio de un
profesional de la salud, a problemas que
comprometan la vida o funcionalidad de la
persona o que requieran proteccin
A. GARCIA U.

ACUERDO260 DE C.N.S.S.S.

Cobro de cuotas
moderadoras:
No podr exigirse el pago anticipado
como condicin para la atencin en
urgencias.
No habr lugar al cobro en programas
especiales para patologas especificas,
cuando el usuario deba seguir un plan
rutinario de control.
Se pagarn al momento de utilizacin de
cada uno de los servicios en forma
A. GARCIA U.

ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.

COBRO DE COPAGOS:
Servicios de promocin
y prevencin.

Exentos

A. GARCIA U.

Programas de control en
atencin
materno
infantil
Programas en atencin
de
enfermedades
transmisibles.

ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.

COBRO DE COPAGOS:
Enfermedades
catastrficas o de alto
costo.

Exentos
Atencin
urgencias.

A. GARCIA U.

inicial

de

ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.

RGIMEN
SUBSIDIADO:

Indigentes e indgenas:
COPAGOS.

NO HAY

Nivel 1 SISBEN
5% del valor de
cuenta, mximo por evento 1/4
SMMLV.
Mximo por ao 1/2 SMMLV.
Nivel 2 SISBEN 10% del valor de la
cuenta, mximo por evento 1/2
SMMLV.
A. GARCIA U.

INSTRUMENTOS

A. GARCIA U.

INSTRUMENTOS

PROGRAMA DE AUDITORIA

Descripcin del proceso lgico y


secuencial de las actividades a
desarrollar en la auditora de
cuentas mdicas.

A. GARCIA U.

INSTRUMENTOS

PROGRAMA DE AUDITORIA

Contenido:
Justificacin.
Objetivos: general y especficos.
Secuencia,Actividad,
Descripcin.
Responsable.
Cronograma.
A. GARCIA U.

INSTRUMENTOS

PAPELES DE TRABAJO
Acta de iniciacin.
Relacin de facturas objetadas.
Formato para conciliacin de glosas.

A. GARCIA U.

Taller prctico para la elaboracin


de instrumentos.

INSTRUMENTOS

PAPELES DE TRABAJO
FECHA

ACTA DE
INICIACIN

MOTIVO
TRMINOS
OBSERVACIONES
FIRMAS

SE DEBE ELABORAR AL INICIAR UNA VISITA


DE AUDITORA
A. GARCIA U.

PAPELES DE TRABAJO

INSTRUMENTOS

GLOSA POR PERTINENCIA MDICA


FECHA DE NOTIFICACIN DE LA GLOSA________________
ENTIDAD _____________ FACTURA No _________________
Vr FACTURA __________ Vr GLOSA_____________________
No H.C.________________ NOMBRE USUARIO____________
MOTIVO DE LA GLOSA
_______________________________________
______________________________________________________________
_
______________________________________________________________
_
______________________________________________________________
FIRMA
_NOMBRE DEL AUDITOR MDICO
A. GARCIA U.

INSTRUMENTOS

CONTROL DE EJECUCIN
Auditores s.a.
ENTIDAD:
ANTICIPO: $

CUADRO No DOS
CONTROL DE EJECUCIN DEL CONTRATO
VALOR: $
No CONTRATO.:
VIGENCIA:
AMORTIZACIN: $

Periodo Vr FacturadoGlosa DefinitivaAmortizacinOtros descuentosValor AvalDftivo

Se puede incluir otro tipo de informacin como porcentaje


de glosas, fecha de radicacin de la facturacin,
porcentajede ejecucin, etc.
A. GARCIA U.

INDICADORES

A. GARCIA U.

RECOMENDACIONES PARA DISEO


Y EJECUCIN DE UN PROGRAMA
DE AUDITORIA
ESTUDIO DE NORMATIVIDAD VIGENTE.
CAPACITACIN DE AUDITORES.
PLAN Y PROGRAMA DE AUDITORA.
CONSTRUCCIN DE PAPELES DE TRABAJO.
RECONOCIMIENTO DE LA INSTITUCIN OBJETO
DE AUDITORA.
A. GARCIA U.

A. GARCIA U.

TALLER

DISEAR UN PROGRAMA DE
AUDITORA DE CUENTAS
MDICAS
A. GARCIA U.