ASMA

JULIO CSAR CALDERN LPEZ

DEFINICIN
Sndrome clnico crnico de etiologa
desconocida
Episodios recurrentes de obstruccin
de vas respiratorias que se resuelve
espontneamente o por el tratamiento
Respuesta exagerada de bronco
constriccin a estmulos
Inflamacin de las vas respiratorias

Epidemiologa

Cerca de 5% de la poblacin afectada

Nios <14 y mujeres adultas
Prevalencia en aumento

Factores de
riesgo

Predisposicin
Predisposicin gentica
gentica
Atopia
Atopia
Hipersensibilidad
Hipersensibilidad de
de vas
vas
respiratorias
respiratorias
Gnero
Gnero
Obesidad
Obesidad
Medio
Medio
ambiente
ambiente

Alrgenos
comunes
Dermatophagoides
pteronyssinus
Cucarachas
Gatos y plenes
estacionales

Precipitantes inespecficos
Ejercicio

IVRS

Rinitis

Sinusitis

Reflujo
gastroesofgico

Cambios de
clima

Estrs

Humo de
tabaco

Frmacos

Medio ambiente

Patogenia

Anatoma
patolgica
Edema e
hiperemia de la
mucosa

Infiltracin por
mastocitos,
eosinfilos,
linfocitos T

Pared de la va
respiratoria
engrosada por
depsito de
colgeno de tipo
III y V bajo la
membrana basal
verdadera

Hiperplasia e
hipertrofia de
glndulas y
clulas
secretoras

Hiperplasia de
msculo liso

Cambios Fisiolgicos
en el asma
Inicio de crisis asmtica

Aumento de
resistencia
al flujo
areo

Obstruccin en todos los niveles de las vas respiratorias

Resolucin de la crisis

Obstruccin revierte en vas respiratorias de mayor calibre

Inspiracin
presin pleural se hace ms negativa que
la atmosfrica (4-6 cmH2O)
estrechamiento de las
vas respiratorias
Espiracin
paciente intenta forzar salida de aire y
aumenta presin pleural negativa (>20-30 cm H2O)

Aumento de carga mecnica en la bomba de

ventilacin
aumento del trabajo respiratorio
hasta 10 veces

Mala distribucin de ventilacin en relacin a la

perfusin

Manifestaciones clnicas

Crisis
asmtica
aguda

Dificultad respiratoria
Tos
Sibilancias
Sobreproduccin de moco
Prurito debajo de la quijada
Molestia interescapular
Miedo inexplicable
Hiperventilacin
Uso de msculos accesorios
Ansiedad

Tos

Disfona

Dificultad
para
dormir por
la noche

Variantes de
asma

FR 25-40

Exploracin
fsica

Taquicardia
SaO2 alrededor de
90%
Uso de msculos
accesorios de
ventilacin

Tiraje intercostal

Trax
hiperresonante a la
percusin

Hiperinsuflasin

Polifnicas
Sibilancias
Mayor intensidad
en espiracin
Roncus

Clasificacin

DIAGNSTICO
Diagnostico clnico:

Disnea
Sibilancia
s
Dolor
torcico
opresivo

Tos

1,2

Aparicin de los sntomas despus

de la exposicin a un alrgeno,
ausencia de infeccin viral,
empeoramiento
al
cambio
estacional de los sntomas y una
antecedente familiar de atopia son
de ayuda en el diagnostico.
*Asma con predominio de tos1

1.-Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. E.D. Bateman et al. Eur
Respir J 2008; 31: 143178
2.-Diagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primer y segundo niveles de atencin. SS009-08 GPC

ES ASMA?
Considerar Asma si alguno de los siguientes signos o sntomas esta
presente.

Episodios frecuentes de sibilancias (ms de uno al mes).

Tos o sibilancias inducidas por la actividad fsica.

Tos durante las noches, en particular en ausencia de infeccin viral .

Empeoramiento al cambio estacional de las sibilancias.

Sntomas que persisten despus de los 3 aos

Los sntomas ocurren o empeoran en presencia de:

Aeroalergenos (polvo,
zoonosis, fauna nociva como
cucarachas, hongos)
Ejercicio y polen .

Infecciones virales de vas

respiratorias
Gran estrs emocional
Exposicin al humo del tabaco

Los refriados del paciente van repetidamente al pecho o no se resuelven

en menos de 10 das.

Los sntomas desaparecen cuando se administra tratamiento para asma.

Pocket guide for asthma managment and prevention in Children 5 years and younger. A pocket guide for
physicians and nurses 2009.

Exploracin fsica
Sibilancias:
En pacientes puede no estar presente aun en
limitaciones graves del flujo areo. En las
exacerbaciones graves del asma pueden
estar ausentes las sibilancias2

Detonantes de la crisis
asmtica
Cigarro

Humo

Ejercicio

Olores
intensos

Sntomas asociados:
Sntomas de rinitis alrgica, eccema o de
cualquier enfermedad alrgica aumenta la
probabilidad de diagnostico de asma1,2
Sntomas de gravedad:
Cianosis, somnolencia, dificultad para hablar,
taquicardia, hiperexpansin torcica y signos
de dificultad respiratoria (tiraje intercostal,
disociacin abdominal, aleteo nasal). 2
1.-Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. E.D. Bateman et al. Eur
Respir J 2008; 31: 143178
2.-Diagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primer y segundo niveles de atencin. SS009-08 GPC

PRUEBAS DE GABINETE

Espirometr
a

Patrn obstructivo: FVC normal o disminuido , FEV1

disminuido y FEV1/FVC disminuido.
La normalidad en de la espirometra en un paciente con
sospecha clnica no excluye el diagnstico y obliga a
proseguir con los estudios del paciente.2

FEV1

Reversibilidad de >12% o >200ml despus de la

admn. de broncodilatador.
Carece de utilidad en pacientes con asma
controlada con adecuado tratamiento.

Relacin
FEV1/FVC

Valores menores a >0.90nios y >0.75-0.80 en

mayores, sugieren limitacin en la ventilacin
pulmonar.

1.-Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. E.D. Bateman et al. Eur
Respir J 2008; 31: 143178

PRUEBAS DE LABORATORIO

BHC: eosinofilia, policitemia.

Gasometra arterial:

PaCO2, bicarbonato, pH: alteradas por la

insuficiencia respiratoria.

Medicin del estado alrgico:

IgE en suero elevada. 4,2-595 U/mL

o 0,05% de las Ig totales.
Pruebas
cutneas
intradermorreaccion.

Misma sensibilidad y especificidad, IgE

srica mucho ms $$$

Tratado de pediatra Cruz (Tomo 2 pag 1311-1320) nueva ed. Asma bronquial
infantil.

PEM:
Flujo
espiratorio
mximo, es el siguiente
estudio
para
pacientes
sintomticos
con
espirometra normal1

Sugieren diagnstico de asma:

Una mejora de 60L/min o

20% posterior a la
administracin de un
broncodilatador.

Variacin diurna mayor 20%

con dos lecturas diarias de
ms del 10%

1.-Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. E.D. Bateman et al. Eur
Respir J 2008; 31: 143178

Medicin de la sensibilidad de la
va area (manitol inhalado,
metacolina, histamina) Alta S, Baja
E
Decada del 20% en el FEV1

Rinitis alrgica, Fibrosis qustica,

Bronquiectasias.

Marcadores de inflamacin de
la va area no invasivos (an
en estudio):

Niveles exhalados de ON y CO
elevados.
Concentraciones de neutrfilos y
eosinfilo en muestra de esputo
elevadas.

Pulsioximetra2:
Valores menores a 95% de
satO2 indican la necesidad
de O2 suplementario a
4L/min a 40%.

1.-Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. E.D. Bateman et al. Eur
Respir J 2008; 31: 143178

2.-Tratado de pediatra Cruz (Tomo 2 pag 1311-1320) nueva ed. Asma bronquial infantil.

VALORACIN DE LA GRAVEDAD DE LA
CRISIS
INDICE PULMONAR PARA LA VALORACIN CLNICA DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMA
Puntuacin

Frecuencia respiratoria

Sibilancias

Uso de msculos
accesorios.
Esternocleidomastoideo

< 6 aos

>6 aos

<30

<20

No

No

31-45

21-35

Final espiracin

Incremento leve

49-60

36-50

Espiracin completa

Aumentado

>60

>50

Inspiracin y espiracin

Actividad mxima

*Si hay discordancia entre la PS

y la SpO2 se tomara la de
mayor gravedad

2.-Diagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primer y segundo niveles de atencin. SS009-08 GPC

2.-Diagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primer y segundo niveles de atencin. SS009-08 GPC

2.-Diagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primer y segundo niveles de atencin. SS009-08 GPC

Dudas en el dx

Dificultad en el dx en <5 aos:

Radica en la imposibilidad de realizar pruebas

de funcin pulmonar en este grupo de edad.
No todas las sibilancias son asma, entre menor
edad del paciente, menor la relacin de
sibilancias con el diagnstico de asma.
Respuesta al tratamiento con mejora clnica y
empeoramiento cuando se suspende el
tratamiento con broncodilatadores de corta
accin o glucocorticoides inhalados. 1, 2

1.-Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. E.D. Bateman et al. Eur
Respir J 2008; 31: 143178
2.-Diagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primer y segundo niveles de atencin. SS009-08 GPC

Diferenciales
Caractersticas/Enf.

Asma

Bronquitis dineizante

Bronquiolitis

Edad

Todas

Lactante, preescolar

6 meses

Alergias

+++

+/-

+/-

Alergenos

Virus

VSR (80%)

Escasas

Abundantes

Nulas

Espiratorias

Todo el ciclo

Todo el ciclo

Estertores hmedos

Subcrepitantes

Crepitantes

Polipnea

++

+++

++

+++

Inicial

Final

Escasa

Cianosis

+++

Estado general afectado

+/-

+++

Fiebre

++

++

+/-

+++

Status

+++

Eosinofilia

Leucocitosis

Inespecfico

Etiologas
Secreciones
Sibilancias

Tiraje
Tos (predominio)

Insuflacin torcica
paO2, pH, paCO2 bajos
Hemograma

Tratado de pediatra Cruz (Tomo 2 pag 1311-1320) nueva ed. Asma bronquial

Padecimientos obstructivos
de vas areas grandes:
Cuerpos extraos
Disfuncin de las cuerdas
vocales
Anillos vasculares
Laringotraqueomalacia
Estenosis traqueal o bronquial
Laringotraqueitis (crup)

Enfermedades de vas areas

superiores:

Padecimientos obstructivos
de vas areas pequeas:
Bronquiolitis viral
Bronquiolitis obliterante
Fibrosis qustica
Displasia broncopulmonar
Cardiopatas congnitas

Otras causas:
Tuberculosis pulmonar
Tabaquismo pasivo
Rinosinusitis
Aspiraciones por disfuncin de
Adenoiditis
los mecanismo de la deglucin
o ERGE
Inmunodeficiencias primarias
Sndrome
de Loeffler
2.-Diagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aos
en el primer y segundo
niveles de atencin. SS009-08 GPC

TRATAMIENTO

META
Mantener una
funcin
pulmonar
normal o casi
normal

Lograr y mantener un
adecuado control clnico,
prevenir las
exacerbaciones y la
obstruccin crnica al
flujo areo
ABORDAJE

Prevenir sntomas
diurnos, nocturnos y
tras el ejercicio
MONITOREO

TRATAMIENTO

ABORDAJE
Establecer
tratamiento,
adherencia al
tratamiento y nivel
de control

Tratamiento de rescate: Alivio de

sntomas segn sea necesario

Salbutamol Terbutalina
A demanda,
sntomas diurnos
ocasionales
SIN sntomas nocturnos,
pacientes controlados,
asintomticos entre
episodios con funcin
pulmonar normal
+ de 2 das a la semana
= control inadecuado

10-15 minutos antes

de ejercicio
Intolerancia =
Anticolinrgico (Bromuro
de Ipratropio)

Beclometasona,
Budesonida, Fluticasona
o Mometasona

Disminuir el riesgo
de las
exacerbaciones
Montelukast y
Zafirlukast

Salmeterol,
Formoterol
Fluticasona + Salmeterol
(Seretide)
Budesonida + Formoterol
Beclometasona +
Formoterol

Asma alrgica mal

controlada (mejoran los
sntomas diarios y
disminuye
exacerbaciones)

PUNTOS IMPORTANTES!...

Control ambiental

Educacin sobre
la enfermedad

Estudiar las
posibles
sensibilizaciones
del paciente a
distintos
alrgenos

EXACERBACIN
ASMATICA

Episodios agudos o
subagudos
caracterizados por
aumento progresivo
de uno o ms de los
sntomas tpicos:
disnea, tos,
sibilancias, opresin
torcica +
disminucin VEF1

Segn la instauracin:

Lenta (das o
semanas)
Rpida (menos de
3 horas

LENTA

>80% Urgencias

Infecciones respiratorias altas

Mal control de la enfermedad

INFLAMACIN, respuesta al
tratamiento es lenta

RPIDA

Alrgenos inhalados, ingestin

de frmacos (AINES, bloqueantes), alimentos o estrs
emocional
BRONCOESPASMO, mejor
respuesta al tratamiento y ms
rpida

Tratamiento: Exacerbacin
Leve

2 de accin
rpida (Salbutamol
y Terbutalina),
Glucocorticoides
orales y O2
Ventolin respirador
0.5mg/kg diluido
en 4ml de sol.
Fisiologica + flujo
de O2 de 6-8 l/min

Ventolin en inhalador 200-400 ug con

cmara de inhalacin (2-4
inhalaciones) c/20 min durante 1hr,
seguidos de 2-4 inhalaciones c/3-4hrs
hasta la remisin

Prednisona 0.5-1mg/kg/da por 5-10

das.

Tratamiento: Exacerbacin
Moderada-Grave

O2 (Mantener
SatO2>90%)
2 agonistas de
accin corta en
inhalador 6-10
pulsaciones cada
10-15 min

Anticolinrgico, Bromuro de
Ipratropio

Glucocorticoides sistmicos:
Hidrocortisona 100-200mg c/6hrs IV
o Prednisona 20-40mg/12hrs VO

Uso de Inhaladores

Dispositivo de
gotas lquidas o
partculas slidas
en un medio
gaseoso

Oral

Inhaladas

Dosis

Altas

Bajas

Inicio de
accin

Lento

Rpido

Distribucin

Sistmica

Local

Tcnica de
administrac
in

Fcil

Adiestramie
nto

Efectos
adversos

Frecuentes

Escasos

Los ICP se componen

de un cartucho que
contiene el
medicamento
disuelto en un gas
que al ser activado
produce una nube
de aerosol
Sistemas Autohaler
se activan con la
propia inspiracin

Cmaras de inhalacin actan como

reservorio del medicamento

Polvo seco, el aerosol se produce al

inspirar a travs del dispositivo

Inhaladores en Cartucho
Presurizado
VENTAJAS

Pequeo tamao

Dosis exacta >70%

Se pueden acoplar cmaras

Sistema hermtico aseguro que sea

estril

Baratos

Manejables

DESVENTAJAS

Mala utilizacin

Efecto irritante local

Cmaras de Inhalacin

Mejor rendimiento
de los ICP
Aerosol pasa al
interior de la
cmara. Las
prticulas grandes
quedan impactadas
en la pared. Solo las
<3 micras quedan
en suspensin, listas
para ser inhaladas

Ideal para nios y lactantes

VENTAJAS

DESVENTAJAS

No requiere coordinacin entre la

pulsacin-inspiracin
Reducen el impacto en la faringe y
de efectos adversos
Facilitan la distribucin pulmonar del
medicamento

Poco manejables, debido a su

tamao
Se necesita entrenamiento para
su uso

Inhaladores de Polvo seco

Ventajas

Empleo fcil

Control de dosis disponible

Portables

Adecuado aporte pulmonar

Desventajas

NO en nios menores de 5 aos