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HIPOTIROIDISMO E

HIPERTIROIDISMO Y
EMBARAZO

KAREN VALETTA LUNA

GENERALIDADES
Las Enfermedades
de la glndula
tiroides se
encuentran con
frecuencia durante
el embarazo,
porque tanto el
Hipertiroidismo
como el
Hipotiroidismo son
5 10 veces ms
comunes en las
mujeres que en los
hombres.

En condiciones normales
el
embarazo
se
acompaa de una serie
de cambios en la funcin
tiroidea, tanto en las
concentraciones
hormonales como en los
requerimientos
metablicos, y alteracin
de
los
parmetros
tiroideos maternos.

GENERALIDADES

Las estimaciones de las


tasas de prevalencia
del Hipertiroidismo y
del Hipotiroidismo en
las mujeres son del 1
2%
El embarazo puede
alterar el curso de
estas enfermedades
tiroideas.

A la inversa, las
manifestaciones del
exceso de o la
deficiencia de
hormonas tiroideas
pueden afectar de
forma adversa el
embarazo si no se
tratan de la manera
apropiada

GENERALIDADES

Muchos rganos son blancos de las hormonas


tiroideas.
Casi cualquier parte del
cuerpo puede presentar las
manifestaciones del exceso
de hormonas tiroideas
HIPERTIROIDISMO

cuando la glndula
tiroides es el origen
del exceso recibe el
nombre de
TIROTOXICOSIS

la deficiencia de hormonas
tiroideas
HIPOTIROIDISMO
cuando el
hipotiroidismo es
severo se denomina
MIXEDEMA
algunos utilizan este
trmino para cambios
cutneos causados por
el hipotiroidismo

CAMBIOS DE LA FUNCIN TIROIDEA


MATERNA DURANTE EL EMBARAZO.

El embarazo afecta virtualmente todos los


aspectos de la economa tiroidea materna.

Cambios en tres grupos.

PRIMER CAMBIO
Eventos secundarios al aumento de estrgenos
(Aumento en la concentracin de TBG)
Estos cambios son ms marcados en
la primera mitad del embarazo
El aumento en la concentracin de
TBG comienza en las primeras
semanas de gestacin.
Duplica su valor, meseta a las 20
SDGA
Despus del parto la concentracin en sangre
materna disminuye y retorna al valor preembarazo aproximadamente a las 4-6 semanas
despus del nacimiento

SEGUNDO CAMBIO

Eventos secundarios al aumento de HGC.


(Efecto Tirotrfico)

*Primer trimestre.
*Accin agonista dbil de TSH
*Efecto tirotrfico/estimulacin de Rc.
Valor mximo al final del primer trimestre de gestacin.

Clnicamente no
evidente

T4L/tirotoxicosis
gestacional: niveles
elevados y sostenidos
hCG

20% de todos los


embarazos tienen TSH
<0.2 mI/l

TERCER CAMBIO
Cambios en el metabolismo perifrico de las
hormonas Tiroideas. (Aumentan los
requerimientos de hormona)

Condiciones normales:
-Ingesta diaria: 150 microgramos
-ndice de depuracin tiroidea: 10-25
ml/min
-Eliminacin renal: 30 ml/min

Embarazo
aumenta
demanda de yodo

Ingesta normal
Reserva sana
Ingesta escasa
Pobre reserva
Bocio

Requerimientos de yodo por parte de la


tiroides fetal: inician entre la 10 y 12
semanas de gestacin.
Reserva de yodo de la tiroides fetal al
final del segundo trimestre: 20
microgramos
Concentraciones sricas de T4 en el feto:
alcanzan su mximo entre la 34 y 36
semanas.

Lactancia: fuente importante de prdida


de yodo
Ingesta de yodo en mujeres embarazadas:
200-400 mg/ da

HIPERTIROIDISMO
TAMBIEN LLAMADA TIROTOXICOSIS
SINTOMATICA .
Sindrome clnico caracterizado por
hipermetabolismo e hiperactividad
que
resulta
cuando
las
concentraciones sericas de la T4 Libre
o T3 Libre son elevadas.

Tirotoxicosis
causada
por
una
hiperfuncin de la glndula, Son las
manifestaciones que hay cuando los
tejidos del organismo se exponen y
responden a un exceso de hormona
tiroidea; una elevacin de la T3 y T4;
independiente del nivel de TSH.

HIPERTIROIDISMO
ENFERMEDAD DE GRAVES (85-90%).
Es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la
presencia en el suero de anticuerpos contra el receptor de
TSH, que actan como estimulantes tiroideos.

Es la causa ms frecuente de hipertiroidismo Caracterizado por:


Bocio, Oftalmopatia, Dermatopatia.
Los sntomas se exacerban durante el primer trimestre y en el
periodo postparto y disminuyen en la mitad del embarazo

HIPERTIROIDISMO

HIPERTIROIDISMO
BOCIO MULTINODULAR TOXICO.
* se caracteriza por el desarrollo sobre un bocio

multinodular de larga evolucin de una o varias areas


con autonoma funcional, independientes de TSH
*Es la segunda causa ms frecuente de hipertiroidismo

OTRAS CAUSAS: tiroiditis subagudas, la mola hidatidiforme, el


coriocarcinoma y la hiperemesis gravidica.

Las mujeres con tirotoxicosis gestacional presentan hacia


mediados y final del 1 trimestre Hipermesis gravdica
(30 60% TSH baja y T4 libre alta

Presencia

Bocio
Exoftalmos
Debilidad muscular proximal
Taquicardia
Prdida de peso
Nerviosismo
Diaforesis
Cambios de personalidad
Insomnio
Ocasionalmente pac. Presenta :
toxemia o falla cardiaca congestiva

ORIENTAN EL DX DEL HIPERTIROIDISMO

HIPERTIROIDISMO

EXAMEN FSICO

Aumento de
tamao de la
glndula tiroides:
2-6 veces su
tamao normal

Taquicardia

Hiperemia
conjuntival

Palpacin:
consistencia
suave-firme

Exoftalmos:
leve-moderado

HIPERTIROIDISMO
Complicaciones Maternas
El Riesgo de complicaciones
para la madre Y el Feto esta
directamente relacionado la
duracin y adecuado control
del Hipertiroidismo materno

Hipertensin
Preeclampsia
Falla cardaca
congestiva
Tormenta tiroidea
Infeccin
Desprendimiento de
placenta

COMPLICACIONES FETALES
Disfuncin
tiroidea
fetal/neonatal.

Restriccin de
crecimiento
intrauterino.

Bajo peso.

Malformaciones

Muerte fetal

Parto
prematuro

Aborto (26%).

DIAGNSTICO
Manifestaciones
Clnicas

Determinar
T4 libre y TSH.
T4 libre: elevada
TSH: suprimida

Medicin de
niveles de TSH y
T4 libre

Presencia de
anticuerpos
contra el
receptor TSH

TRATAMIENTO
MANEJO DEL HIPERTIROIDISMO MATERNO

Si se evidencia niveles bajos de TSH, debe


descartarse:
Cambios fisiolgicos durante el embarazo
Hiperemesis gravidica
Enfermedad de Graves
Tirotoxicosis gestacional
Presencia de ndulos tiroideos

Ocurre en 0,5-10 casos/1.000


prolongadas nuseas y severos embarazos, est asociada a altos
vmitos en el embarazo temprano niveles de Hcg (>100.000 UI/L)
que causan una prdida de peso 23-26. Una pequea proporcin de
pacientes
tienen
mayor del 5%, deshidratacin y estas
hipertiroidismo clnico denominado
cetonuria.
tirotoxicosis
HIPEREMESIS
GRAVIDICA
la prevalencia del sndrome es del
2-3% de todos los embarazos (10 Estos casos por lo general no
veces ms prevalente que la requieren
de
un
tratamiento
enfermedad de Graves), pero especfico. Los tests de funcin
usualmente hay mnimo bocio
tiroidea deben ser medidos en todas
las pacientes con
hipermesis gravdica

TRATAMIENTO
1. Bloquear la sntesis y/o liberacin con
frmacos anti tiroideos

Propiltiouracilo: 150-450 mg/da dividido en 3 tomas


Metimazol: 20-40 mg/da dividida en 2 tomas
Propanolol: 20-40 mg/6 horas
Atenolol: 25-50 mg/ da.). DE ELECCIN

2. Eliminar el tejido hiperfuncionante con iodo


radiactivo. CONTRAINDICADO
3. Eliminar el tejido hiperfuncionante con la
ciruga. EXCEPCIONAL

HIPOTIROIDISMO
Concentracin baja de tiroxina (T4) libre y un
aumento en la concentracin de la hormona
estimulante de tiroides (TSH) en plasma.
Niveles de TSH por encima de (2.5 -3.0 mIU/L) en conjunto a
concentraciones bajas de T4 Libre

HIPOTIROIDISMO

2 -3 % de mujeres no embarazadas en edad


reproductiva tienen niveles elevados de TSH
0.3 -0.5 % seran clasificadas
como Hipotiroideas
Causa ms
frecuente de
hipotiroidismo

2 -2.5% como
HSC
Autoinmune
(Tiroiditis de
Hashimoto)

26

CLASIFICACIN
Hipotiroidismo
subclnico:
(2.5%)
T4libre: normales
TSH: elevado
En ocasiones por arriba de 20 Ul/mL

Hipotiroidismo
clnico: (0.3-0.7%)
T4/T3 libres: bajas
TSH: elevada

prevalencia
del 2-5% en las mujeres
embarazadas.
Hipotiroidismo
Subclnico

Valores de TSH entre


2.5 -10.0 mIU/L con
niveles normales de T4
libre.
Entre el 5-9% lo desarrollan en el
postparto

HIPOTIROIDISMO
partos pretrmino

El Hipotiroidismo
clnico

ha sido asociado
con complicaciones
gestacionales
como:

bajo peso al nacer

hipertensin

muerte fetal

HIPOTIROIDISMO FRANCO

CONSECUENCIAS EN EL EMBARAZO
Efectos

deletereos sobre el desarrollo neurocognitivo


del producto

Menor indice de coeficiente intelectual


Menor desarrollo motor y del habla
Deficit de atencin

Parto

pretermino
Bajo peso al nacer
Aborto

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MANIFESTACIONES CLINICAS
Enfermedad Leve.

Enf. de Moderada a
Severa.

Enf. Ms Severa.

FATIGA

Piel seca y engrosada

Hipotermia

CONSTIPACIN

Pelo grueso y quebradizo Hipoventilacin

CALAMBRES
MUSCULARES

Voz Grave y lengua


engrosada

RETENCIN DE LIQUIDO

Hipertensin

Menometrorragia

Derrame serosos

Piel seca

Pensamiento y habla
lentos

Intolerancia al fro

Apetito disminuido
Reflejos retardados
SNDROME DEL TNEL
CARPIANO.

Bradicardia

DIAGNSTICO

Historia
clnica

TSH

+
T4
libre

- Clinico
subclinico

COMPLICACIONES
Maternas

Fetales

RCIU

Aborto

Bajo peso
al nacer

Preeclampsia

Muerte
fetal

Hemorragia postparto
Desprendimiento
prematuro de placenta

Anemia

Retraso
mental
Sufrimiento
fetal

TRATAMIENTO
LEVOTIROXINA

SDICA:
- Dosis inicial: 0.1 mg/kg/dia
- Dosis de mantenimiento: 0.125 y 0.2
mg/kg/ dia
Niveles de T4L se normalizan a los pocos
das de iniciado el tratamiento
Niveles de TSH tardan alrededor de 6 semanas
en normalizarse.

BIBLIOGRAFIA

Obstetricia de William edicin n 23


Tovar. Trastornos tiroideos en la
gestacin.
Asociacin Colombiana de
Endocrinologa.
Fascculos de endocrinologa. Bogot
2009Tiroides, Cap. 4, pgs 28-35.