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Smiologie mdicale, PCEM3.

EXAMEN CLINIQUE
DES ORGANES GENITAUX
EXTERNES DE LHOMME
Pr. THAY KEA
PHARMACOLOGIE
DERMATO-VENEROLOGIE
1

1 Titre de la leon :
EXAMEN CLINIQUE
DES ORGANES GENITAUX
EXTERNES DE LHOMME

2 Objectifs de la leon : pour comprendre


les signes cliniques et signes paracliniques des organes gnitaux externes
de lhomme:
Le pnis: le prpuce, le mat, la verge.
Les enveloppes du testicule: scrotum.
Les testicules, pididymes.
Les voies spermatiques, ex. dune hernie.
La prostate et les glandes de Cowper.
La strilit masculine.
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3 Contenu de la leon :
4 Mthode denseignement : Lecture et
explique.
5 Rsum de la leon :
6 Mthode dvaluation : Questionnaires
la fin du cours.
7 Matriel denseignement : Power point,
figures, LCD projecteur.

PENIS

INSPECTION LE PREPUCE
Si le malade na pas t circoncis, le
prpuce doit tre rtract. Cela peut faire
dcouvrir une tumeur ou une balanite
responsable (phimosis), il faut faire une
circoncision.

LE PREPUCE
La constatation dun jet mictionnel faible
est importante. Chez le nouveau-n, on
doit envisager lexistence dune vessie
neurologique (neuropathie) ou de valves
de lurtre postrieur. Chez lhomme, une
telle dcouverte suggre une stnose de
lurtre ou une obstruction prostatique.

LE PREPUCE
Des cicatrices syphilitiques sont
vocatrices. Une ulcration active
ncessite un examen bactriologique ou
anatomo-pathologique (par. Ex. un
chancre syphilitique, un pithlioma).

LE PREPUCE
Des ulcrations superficielles ou des
vsicules sont capables avec un herps.
On peut observer des vgtations
vnriennes.
Une stnose du mat chez le nourrisson,
est facilement corrige par matotomie.

LA POSITION DU MEAT
La position du mat
- la face dorsale du gland: pispadias,
- la face ventrale: hypospadias.
Un micro ou un macropnis peut tre
observs.

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ECOULEMENT URTRAL
Est le motif de consultation. Le pus dune
gonococcie est gnralement abondant,
pais, jauntre ou gris brun.
Les coulements non gonococciques
peuvent avoir un aspect identique, mais
souvent sont peu pais, mucodes et peu
abondants.
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ECOULEMENT URTRAL
Un coulement hmatique doit faire
voquer la possibilit dun corps tranger
intra-urtral, dun rtrcissement de
lurtre, ou dune tumeur.

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PALPATION
La palpation de la face dorsale de la verge
peut rvler lexistence dune plaque
fibreuse (maladie de La Peyronie).
Des zones douloureuses et indures le
long de lurtre peuvent indiquer
lexistence dune pri-urtrite secondaire
un rtrcissement de lurtre.
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SCROTUM
Les infections et inflammatoires de la
peau du scrotum ne sont pas courantes.
De petits kystes sbacs se voient parfois.
Les tumeurs malignes sont rares.
Llphantiasis du scrotum est d la
filariose.
De petits hmangiomes cutans sont
courants.
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TESTICULES
Une zone indure dans le testicule: une
tumeur maligne.
La transillumination de toutes les masses
scrotales, une couleur rouge correspond
une hydrocle.
Les tumeurs lisses mais peuvent tre
nodulaires.

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TESTICULES
Un testicule dtruit par une tumeur ou une
gomme syphilitique est invisible la
pression.
Le testicule peut manquer dans le
scrotum : une cryptorchidie transitoire
(testicule rtractile physiologique) ou
vraie. La palpation de laine peut y rvler
la prsence de cet organe.
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TESTICULES
Le testicule atrophique (secondaire une
orchidopexie, une orchite ourlienne, ou
une torsion du cordon spermatique) est
gnralement flasque et parfois
hyperesthsique.

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EPIDIDYME
Palp pour sa taille et pour rechercher
une induration (infection).
Les tumeurs primitives sont extrmement
rares.
Au stade aigu on ne peut pas faire la
diffrence entre testicule et lpididyme.
Le testicule et lpididyme peuvent
adhrer au scrotum qui est gnralement
trs rouge.
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EPIDIDYME
Le germe infectant est Neisseria
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis ou
Escherichia coli.
Une induration chronique non douloureuse
voque une tuberculose ou une
bilharziose.

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EPIDIDYME
Une pididymite chronique non spcifique
possible.
Les autres signes de tuberculose des
voies urinaires: une pyurie strile, une
vsicule sminale paissie, une prostate
nodulaire et un canal dfrent en grains
de chapelet.

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CORDON SPERMATIQUE
ET CANAL DEFERENT
Une tumfaction du cordon spermatique:
kystique (hydrocle ou hernie) ou solide
(tumeur du tissue conjonctif).
Un lipome intrafascial du cordon peut
simuler une hernie.
Une tumfaction diffuse et une induration
du cordon se voient dans la funiculite
filarienne.
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CORDON SPERMATIQUE
ET CANAL DEFERENT
Une palpation soigneuse canal dfrent
peut mettre en vidence un
paississement (infection chronique), des
zones largies fusiformes (grains de
chapelet dus la tuberculose), ou mme
son absence (elle est rare).

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CORDON SPERMATIQUE
ET CANAL DEFERENT
Sur un homme debout, un paquet de
veines dilates (varicocle) peut se
remarquer derrire et au-dessus du
testicule. Leur degr de dilatation diminue
avec le dcubitus et peut tre augment
par la manuvre de Valsalva.
La squelle majeure dune varicocle est
infertilit.
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TOUCHER RECTAL CHEZ LHOMME


SPHINCTER ANAL ET BAS-RECTUM
Tonus sphinctrien. Un relchement de ce
muscle voque fortement des
modifications semblables pour les
sphincters urinaires et le dtrusor et
peuvent orienter le diagnostic vers une
vessie neurologique.

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TOUCHER RECTAL CHEZ LHOMME


SPINCTER ANAL ET BAS-RECTUM
Palp tout le bas-rectum et liminer
stnose, hmorrodes internes,
inflammation des cryptes anales, fistules
rectales, polypes muqueux et tumeurs
malignes du rectum.
Il est impratif de tester la sensibilit du
prine.
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PROSTATE
Il faut recueillir lchantillon durine avant
de faire le toucher rectal.
Un massage de la prostate (ou mme
parfois sa palpation) fait pntrer les
scrtions prostatiques dans lurtre
postrieur. Si ces scrtions renferment
du pus, lchantillon durine recueilli aprs
le toucher rectal en sera contamin.
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TAILLE
En moyenne a environ 4cm de long et de
large.
Sa plus grande largeur se situe au-dessus
du col vsical.
La prostate slargit, les lobes latraux
deviennent relativement plus profonds et le
sillon mdian disparat.
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TAILLE
Limportance clinique dune hyperplasie
prostatique se mesure la svrit des
symptmes prsents et labondance du
rsidu post-mictionnel, et non pas la
taille de la glande.
Au TR, la prostate peut avoir une taille et
une consistance normales chez un
malade en rtention aigu durine.
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CONSISTANCE
Normalement, la consistance de la glande
est semblable celle de lminence
thnar contracte (le pouce tant en
opposition complte avec le petit doigt).

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CONSISTANCE
Elle peut tre ramollie en cas de
congestion (due un manque de relations
sexuelles ou une infection chronique
avec drainage dfectueux), indure (par
infection chronique avec ou sans calculs),
ou pierreuse (due un adnocarcinome
volu).

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CONSISTANCE
La difficult consiste diffrencier la
nature des zones fermes de la prostate:
fibrose par infection non spcifique,
prostatite granulomateuse, nodules
tuberculeux ou zones indure dues un
calcul prostatique ou un cancer au dbut.
Les nodules dus une infection sont
soulevs au-dessus de la surface de la
glande.
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CONSISTANCE
Sur leur bordure, la zone indure rejoint
progressivement la souplesse normale du
tissu environnant. Dans un cancer,
linverse, la lsion suspecte nest
gnralement pas surleve ; elle est
dure, bords nets, cest--dire quil y a
une modification abrupte de la
consistance sur le mme plan. Elle a
tendance envahir le lobe latral.
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CONSISTANCE
Mme les cliniciens les plus expriments
ont parfois du mal faire cette diffrence.
En labsence dautres signes de
tuberculose et en labsence de pus dans
les scrtions prostatiques, un cancer est
probable, en particulier si lexamen
radiologique ne montre pas de calcules
prostatiques (qui se voient juste derrire
ou au-dessus de la symphyse pubienne).
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CONSISTANCE
Ni les dosages des phosphatases acides
sriques ni les radiographies osseuses
naident diagnostiquer un
adnocarcinome de la prostate de son
dbut.

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MOTILIT
La motilit de la prostate varie. Parfois elle
a une grande motilit; dautres fois, trs
peu. En cas dadnocarcinome volu elle
est fixe, en raison dune extension locale
au-del de la capsule. Un massage
prostatique doit tre fait en routine chez
ladule et ses scrtions examines au
microscope.
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MOTILIT
Elle ne doit pas tre mass, cependant,
sil existe un coulement urtral aigu, une
prostatite aigu, ou une prostato-cystite
aigu; chez les hommes qui sont proches
de la rtention durine complte; ou chez
les hommes qui ont un cancer vident de
la prostate.

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MOTILIT
Mme en labsence de symptmes il faut
faire un massage, car une prostatite est
frquemment asymptomatique. Le
diagnostic et le traitement de cette
maladie silencieuse sont importants pour
prvenir cystite et pididymite.

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VESICULES SEMINALES
Les vsicules sminales se situent sous la
base de la vessie et divergent de bas en
haut. Les vsicules sminales normales
ne sont dordinaire pas palpables, mais
quand elles sont distendues elles peuvent
paratre kystiques au toucher.

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VESICULES SEMINALES
Les tumeurs primitives des vsicules
sminales sont trs rares. Une masse
kystique peut rarement tre palpe sur la
prostate ou juste au-dessus delle, kyste
probable du canal de Mller ou de
lutricule. Ce dernier est parfois associ
un hypospadias svre.

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DES GANGLIONS LYMPHATIQUES


Ganglions inguinaux et rtro cruraux
peuvent tre atteints lorsque existent des
lsions inflammatoires de la peau du
pnis, ou du scrotum. Ces affections
comprennent le chancre mou, le chancre
syphilitique, la lymphogranulomatose
vnrienne et, occasionnellement, la
gonococcie.
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DES GANGLIONS LYMPHATIQUES


Les tumeurs malignes (carcinomes
pidermodes) du pnis, du gland, de la
peau du scrotum, mtastasent dans les
ganglions inguinaux et rtro cruraux. Les
tumeurs du testicule nont pas dextension
vers ces ganglions, sauf si elles ont
envahi la peau du scrotum ou si le malade
a antrieurement subi une orchidopexie.
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Autres ganglions lymphatiques


Les tumeurs du testicule et de la prostate
peuvent toucher les ganglions susclaviculaires gauches. Ces tumeurs
mtastasent typiquement vers les
ganglions hypogastriques et iliaques
externes, et vers les ganglions praortiques, bien quils ne soient que
rarement assez gros pour tre palpables.
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Autres ganglions lymphatiques


Des masses sus-ombilicales prs de la
ligne mdiane chez un homme jeune
doivent faire voquer des mtastases dun
cancer du testicule ; la tumeur primitive
peut tre minuscule et compltement
enfouie dans la masse de ce qui parat
tre un testicule normal.

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EXAMEN NEUROLOGIQUE
Un examen neurologique soigneux peut
dcouvrir une altration sensitive ou
motrice qui explique un rsidu post
mictionnel (vessie neurologique) ou une
incontinence.

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EXAMEN NEUROLOGIQUE
Etant donn que la vessie et son sphincter
sont innervs par les S2, S3 et S4, on
peut recueillir un grand nombre
dinformations en testant le tonus du
sphincter anal et la sensibilit de la peau
pri-anale, et en recherchant les rflexes
achilens et bulbo-caverneux.

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EXAMEN NEUROLOGIQUE
Le rflexe bulbo-caverneux se recherche en
plaant un doigt dans le rectum du malade
et en pinant le gland du pnis ou en
secouant une sonde de Foley demeure.
Le rflexe normal est la contraction du
sphincter anal et des muscles bulbocaverneux en rponse ces manuvres.
Blaivas, Zayed et Labib (1981) ont ralis
des cystomanomtries en plus de la
recherche du rflexe bulbo-caverneux.
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EXAMEN NEUROLOGIQUE
Il est sage, en particulier chez les enfants,
de rechercher une fosse dans la rgion
lombo-sacre. Palpez le sacrum pour tre
sr quil est prsent et normalement
form. Une agnsie du sacrum ou son
dveloppement incomplet peut
saccompagner dun dficit de S2-S4.
Si les rsultats trouvs semblent
anormaux, un examen Rx est indiqu.
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STERILITE MASCULINE
Environ 15% des couples maris
rencontrent des difficults pour avoir des
enfants.
Environ un tiers des cas de strilit
relvent de facteurs pathologiques dus
lhomme, un tiers de facteurs dus la
femme, et un tiers de facteurs dus aux
deux parties.
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STERILITE MASCULINE
Par suite, le facteur masculin est
responsable, au moins partiellement, de
50% environ des couples striles. Il est
extrmement important, dans lexploration
dune strilit, de considrer le couple
comme un tout pour lvaluation et le
traitement, et de procder paralllement
aux investigations jusqu la dcouverte
dun problme significatif.
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CLINIQUE: INTERROGATOIRE
Un interrogatoire et un examen clinique
soigneux sont les pierres angulaires de
lexploration de lhomme infertile.
Les maladies infantiles spcifiques
devront tre recherches: cryptorchidie
(absence), orchite ourlienne post
pubertaire, traumatisme ou douleur
testiculaire (torsion du testicule).
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CLINIQUE: INTERROGATOIRE
La datation de la pubert est importante:
une pubert prcoce peut dnoter
existence dun syndrome adrno-gnitale,
tandis quun retard pubertaire peut
tmoigner dun syndrome de Klinefelter ou
dun hypogonadisme idiopathique.

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CLINIQUE: INTERROGATOIRE
Lexposition des toxiques professionnels
ou denvironnement par exemple au
dibromochloropropane (DBCP), une
chaleur excessive ou des radiations.
La chimiothrapie anticancreuse a des
effets dose dpendants potentiellement
destructeurs sur lpithlium germinatif du
testicule.
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CLINIQUE: INTERROGATOIRE
La prise de mdicaments devra tre
pass en revue; les strodes
anabolisants, la cimtidine et la
spironolactone peuvent affecter le cycle
reproducteur. Des mdicaments tels que
la sulfasalazine et la nitrofurantone,
peuvent altrer la motilit des
spermatozodes.
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CLINIQUE: INTERROGATOIRE
La prise de drogues illicites et la
consommation excessive dalcool
saccompagnent dune diminution du
nombre des spermatozodes et
danomalies hormonales.

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CLINIQUE: INTERROGATOIRE
Les affections mdicales et chirurgicales
antrieures ainsi que leur traitement
peuvent parfois compromettre la fonction
de la reproduction. Les hommes ayant un
testicule ectopique unilatral auront dans
lensemble une quantit de sperme
infiniment infrieure la normale, mme
aprs traitement.
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CLINIQUE: INTERROGATOIRE
Les interventions chirurgicales telle quune
intervention sur le col vsical (plastie Y-V)
ou un curetage ganglionnaire
rtropritonal pour un cancer testiculaire
peuvent tre causes dune jaculation
rtrograde ou dune absence dmission.
Toute fivre et ou maladie gnrale peut
altrer la spermatogense.
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CLINIQUE: INTERROGATOIRE
Une neuropathie diabtique peut
dterminer soit une jaculation rtrograde
soit une impuissance.
La vascularisation du dfrent et du
testicule peut, lune comme lautre, tre
facilement lse au cours dune cure de
hernie. En cas de mucoviscidose, le canal
dfrent, lpididyme et les vsicules
sminales peuvent manquer.
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CLINIQUE: INTERROGATOIRE
Ljaculation peut ne pas tre modifi
encore 3 mois aprs lvnement, puisque
la spermatogense prend 74 jours environ
de son dbut lapparition des
spermatozodes matures, et que la dure
du transit dans les voies reproductrices
est variable. Les vnements qui se sont
produits dans les 3 6 mois prcdents
sont donc dune extrme importance.
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CLINIQUE: INTERROGATOIRE
Les habitudes sexuelles, dont la frquence
des rapports, le type djaculation,
lutilisation de lubrifiants cotaux
(spermatocides), et la connaissance par le
patient du cycle ovulatoire, devront tre
discutes. Il faudra aussi sinformer des
explorations et des traitements effectus
lors dune infertilit antrieure, et connatre
dans les mariages prcdents les
antcdents concernant la reproduction.
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CLINIQUE: INTERROGATOIRE
Lassociation dinfections respiratoire
rcidivantes et dune strilit pourra tre
mise en relation avec le syndrome des cils
immobiles, o le nombre des
spermatozodes est normal mais o ceuxci sont totalement immobiles en raison
danomalies ultrastructurales.

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CLINIQUE: INTERROGATOIRE
Le syndrome de Kartagener, variante du
syndrome des cils immobiles associe une
bronchectasie chronique, une sinusite, un
situs inversus et des spermatozodes
immobiles.

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CLINIQUE: INTERROGATOIRE
Dans le syndrome de Young, o existe
galement une maladie pulmonaire
associe, lultrastructure des cils est
normale, mais lpididyme est obstru par
un matriau trs pais; ces patients
viennent consulter pour azoospermie.

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CLINIQUE: INTERROGATOIRE
La perte de la libido associe des
cphales, des anomalies de la vision, et
une galactorrhe devra faire voquer une
tumeur de lhypophyse. Les autres
affection mdicales qui ont t trouves
associes une strilit sont les
affections thyrodiennes, les crises
comitiales (la phnantone abaisse la
FSH) et les atteintes hpatiques.
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CLINIQUE: INTERROGATOIRE
Dans les maladies systmiques
chroniques telles que les atteintes rnales
et la drpanocytose, les paramtres des
hormones de la reproduction sont
anormaux./.

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sUmGrKuN
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